肩痛診斷與治療演示

（優(yōu)選）肩痛診斷與治療課件當前1頁，總共48頁。

肩關節(jié)痛病因勞損、外傷、退行性改變肩內因素肩外因素肩關節(jié)痛神經(jīng)原性內臟相關性風濕病腫瘤感染性關節(jié)炎當前2頁，總共48頁。

肩關節(jié)（shoulderjoint）解剖盂肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)、肩胛胸壁關節(jié)和胸鎖關節(jié)當前3頁，總共48頁。肩袖又稱旋轉袖包繞在肱骨頭周圍的肌腱復合體前方：肩胛下肌腱上方：岡上肌腱后方：岡下肌腱、小圓肌腱當前4頁，總共48頁。肩袖功能岡上肌——肩外展上抬岡下肌、小圓肌——肩外旋肩胛下肌——肩內旋作用：肩關節(jié)旋內、旋外、上舉活動將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上當前5頁，總共48頁。

肩關節(jié)活動活動范圍為：上舉180°內收45°、外展90°、前屈90°、后伸45°、外旋60°、內旋90°肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié)當前6頁，總共48頁。

肩關節(jié)的結構特點關節(jié)盂淺關節(jié)囊薄而松弛當前7頁，總共48頁。

肩關節(jié)穩(wěn)定性的維持：

正常盂肱關節(jié)的穩(wěn)定性依靠肩關節(jié)周圍軟組織復雜而精細的協(xié)同作用來維持。

①小的應力：由肩關節(jié)表面的對合性、關節(jié)內固定容積、大氣壓以及關節(jié)液的粘附作用等相互抵消；

②中等應力：依靠三角肌和肩袖肌肉協(xié)同收縮作用進行對抗；

③較大應力：由關節(jié)囊、盂唇結構以及骨性結構的限制來抵消。

當前8頁，總共48頁。

一、肩內因素

特點：夜間疼痛明顯因活動而加重疾病年齡分布特點：1.20-30歲關節(jié)不穩(wěn)、SLAP損傷（肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫）2.40-50歲撞擊綜合征、鈣化性肌腱炎和關節(jié)囊粘連癥3.50-70歲撞擊綜合征肩袖全層撕裂

當前9頁，總共48頁。1.撞擊綜合征

撞擊綜合征：肩峰下間隙內結構異?；蛴垭抨P節(jié)不穩(wěn)導致在肩上舉過程中，肩袖或/和二頭肌腱受到喙肩弓的反復撞擊而引起病變，稱為撞擊綜合征。Neer指出撞擊不僅僅發(fā)生在肩峰外側，也發(fā)生在肩峰前1/3，喙肩韌帶和肩鎖關節(jié)。“撞擊區(qū)”位于岡上肌在肱骨大結節(jié)止點處的中心當前10頁，總共48頁。撞擊綜合征發(fā)病年齡年青運動員或中年人占肩痛首位發(fā)病機制肩部前屈、外展肱骨大結節(jié)與喙肩弓反復撞擊肩峰下滑囊炎癥肩袖組織退變，甚至撕裂當前11頁，總共48頁。肩峰下撞擊綜合征癥狀：肩部疼痛和活動受限，肩關節(jié)外展到60～120°時，疼痛最明顯，疼痛通常以肩峰周圍為主，多見于優(yōu)勢肩體征主要為肩關節(jié)外展受限肩關節(jié)外旋活動度多正常（與凍結肩鑒別的重要依據(jù)）肩外展表現(xiàn)為“疼痛弧”

被動運動疼痛減輕或消失

當前12頁，總共48頁。撞擊綜合癥特殊的X線表現(xiàn)⑴肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨頭升高而產生的壓力所引起的一個征象；⑵肩峰前唇和肱骨大結節(jié)處的骨贅：是由于喙肩韌帶或肩袖的機械性或張力性應力增加所致；⑶大結節(jié)部囊性萎縮：是由于陳舊性肩袖斷裂長期缺乏負重所致；⑷肩峰下新關節(jié)形成：肱骨頭升高伴隨關節(jié)的不完整性以及肩峰下新關節(jié)形成是陳舊性肩袖斷裂的表現(xiàn)。當前13頁，總共48頁。肩峰下撞擊綜合征放射學檢查：X線肱骨大結節(jié)或肩峰局部硬化MRI部分或全部肩袖撕裂治療：休息、理療、非甾體抗炎藥、封閉治療關節(jié)鏡肩峰下減壓術當前14頁，總共48頁。肩關節(jié)撞擊綜合癥的MRI正常矢狀位上鎖骨和岡上肌上緣呈凸面，之間有脂肪層。在撞擊綜合癥病人，岡上肌上緣呈凹面，之間脂肪層變薄。當前15頁，總共48頁。肩關節(jié)撞擊綜合癥的MRI肩鎖關節(jié)退變，副肩峰，肩鎖關節(jié)骨質增生以及繼發(fā)肩鎖關節(jié)前下方的腱鞘囊腫。1肩鎖關節(jié)退變，副肩峰2骨質增生3腱鞘囊腫當前16頁，總共48頁。肩關節(jié)撞擊綜合癥的MRI.

弧形弧形：向前成角壓迫岡上肌鉤形：撞擊肩袖當前17頁，總共48頁。2.肩袖損傷或撕裂病因：撞擊征有關，其他如創(chuàng)傷、過度使用、不穩(wěn)70歲以上1/3患者有肩袖損傷，也可見于年輕運動員臨床表現(xiàn)：與撞擊征類似體格檢查：肩及上臂外側疼痛，肩峰下、大結節(jié)處壓痛、可有疼痛弧表現(xiàn)，撞擊征陽性當前18頁，總共48頁。肩袖損傷或撕裂MRI檢查分級：1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分級：Ⅰ度撕裂深度小于3mm；Ⅱ度3-6mm;Ⅲ度大于6mm.2.完全肩袖撕裂根據(jù)裂口大小分類：

⑴輕度撕裂：小于2cm；⑵中度撕裂：2-4cm；⑶重度撕裂：4-5cm；⑷巨型撕裂：大于5cm。當前19頁，總共48頁。

Neer將肩袖撕裂分為三期：I期：肩袖水腫、出血，好發(fā)于25歲以下年輕人II期：肩袖纖維化和肌腱炎，好發(fā)于25-45歲III期：肩袖部分或完全斷裂，好發(fā)于45歲以上當前20頁，總共48頁。Neer肩袖撕裂分期示意圖正常一級二級三級當前21頁，總共48頁。肩袖部分撕裂的MRI部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊側）、下表面（關節(jié)側）和肌腱間的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱間很少見，它們不累及全層。MRI特征是T2WI上高信號，可為球狀、局灶狀或線狀，常伴有肌腱變細和磨損。T1WI和PDWI顯示岡上肌腱內線狀高信號延伸至附著處，關節(jié)鏡證實為部分撕裂T2WI顯示肌腱內局限性高信號，未累及肌腱全層，脂肪帶模糊，無滑囊積液當前22頁，總共48頁。肩袖完全撕裂的MRIMRI對肩袖完全撕裂診斷準確，T1WI上可見肌腱中斷和信號增強。T2WI顯示高信號（水當量）累及全層。第二個特征是行MRI關節(jié)造影時肩峰下滑囊和關節(jié)相通。MRI上可測量裂口大小，肌腱攣縮情況，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎縮情況。嚴重的脂肪變性和肌肉萎縮是陳舊性斷裂的征象。當前23頁，總共48頁。

肩袖損傷的體格檢查當前24頁，總共48頁。岡上肌檢查肩前屈90度，外展30度，極度內旋抗阻上抬肩關節(jié)Jobe’s

test（倒罐頭試驗）當前25頁，總共48頁。

岡下肌、小圓肌檢查0度外展位外旋抗阻，外旋抗阻痛及力弱當前26頁，總共48頁。0度外展位內旋抗阻肩胛下肌檢查當前27頁，總共48頁。

肩胛下肌檢查Lift-offtest（推背試驗）

當前28頁，總共48頁。3.關節(jié)囊粘連癥（凍結肩）常見于50-60歲患者，也稱50肩、肩周炎女性多于男性，左肩多于右肩，多見于體力勞動者多為慢性發(fā)病老年性變性基礎關節(jié)囊粘連關節(jié)疼痛和功能障礙急性期凍結期恢復期當前29頁，總共48頁。關節(jié)囊粘連癥（凍結肩）癥狀：疼痛持續(xù)，夜間為甚常因天氣變化及勞累而誘發(fā)功能障礙：外展、外旋更為突出體征：肩部肌肉萎縮，三角肌為著

肩前、肩后、肩外側均有壓痛外展功能受限明顯當前30頁，總共48頁。影像學檢查X線：初期肩峰下脂肪線模糊或消失

后期肱骨大結節(jié)附近鈣化斑；肩峰和大結節(jié)骨質疏松、囊性變岡上肌腱鈣化肩峰部骨硬化，邊緣不規(guī)則當前31頁，總共48頁。治療早期：非甾體抗炎藥、肌松劑、中醫(yī)藥治療關節(jié)腔注射激素物理治療（如中藥熏蒸、熱敷治療）功能鍛煉晚期：手術行滑膜清除術當前32頁，總共48頁。4.鈣化性肌腱炎可為急性或慢性癥狀類似撞擊綜合征體征：肱骨頭覆蓋組織腫脹，明確壓痛點影像學檢查：肩袖肌腱中絨毛樣分布的鈣質沉著，大部分在岡上肌治療：局麻后，超聲或透視引導下，用針尖撥碎鈣化塊，使之進入肩峰下滑囊，自行吸收。必要時手術治療。當前33頁，總共48頁。5.肩鎖關節(jié)病變位于肩袖上方，任何病變均可引起岡上肌炎癥癥狀：舉臂過頭疼痛，內收上臂交胸，疼痛加劇、夜間痛體征：壓痛局限于肩鎖關節(jié)，交臂內收試驗陽性X線表現(xiàn)：關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)面硬化，邊緣出現(xiàn)骨贅治療：非甾體抗炎藥、關節(jié)腔內注射利多卡因、激素，必要時手術治療當前34頁，總共48頁。肩鎖關節(jié)病變當前35頁，總共48頁。6.肩關節(jié)不穩(wěn)年輕患者肩痛主要原因反復性、短暫性、雙側肩關節(jié)半脫位病史有撞擊綜合征相關表現(xiàn)X線檢查提示關節(jié)是否復位MRI：評價關節(jié)囊和盂唇手術治療當前36頁，總共48頁。7.SLAP損傷見于年輕人，尤其投擲運動員盂唇上部損傷，肱二頭肌長頭失去錨固癥狀：疼痛、關節(jié)不穩(wěn)、肩關節(jié)絞鎖及卡拉聲MRI確診手術治療當前37頁，總共48頁。8.肱二頭肌長頭肌腱炎創(chuàng)傷、反復摩擦、過度使用等原因引起腱及腱鞘的炎癥老年人和上肢應用較多的運動員痛點位于肩前肱骨結節(jié)間溝處抗阻屈肘和前臂旋后動作時，患肩痛加重肩關節(jié)MRI當前38頁，總共48頁。9.肩峰下滑囊炎因肩部的急慢性損傷，炎癥刺激肩峰下滑囊，從而引起肩部疼痛和活動受限為主癥的一種病癥。疼痛以在外展和外旋時(擠壓滑囊)明顯，且疼痛一般位于肩部深處。體檢時在肩關節(jié)、肩峰下、大結節(jié)等處有壓痛點，患者常使肩關節(jié)處于內收和內旋位。治療包括休息、給以消炎鎮(zhèn)痛藥、物理治療和將患肢置于外展外旋位，類固醇激素局部注射、小針刀治療有較好效果當前39頁，總共48頁。10.感染性關節(jié)炎分為化膿性、結核性發(fā)病急，關節(jié)部位腫脹，劇痛，高熱及全身性感染的中毒表現(xiàn)，血白細胞增高，中性粒細胞上升，血沉快，關節(jié)穿刺有膿性液體，可確診為化膿性關節(jié)炎肩部疼痛較輕，病史較長，X線檢查骨質破壞，注意關節(jié)結核當前40頁，總共48頁。11.風濕性疾病類風濕關節(jié)炎強直性脊柱炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨關節(jié)炎：多為肩部損傷和肩關節(jié)長期應力所致；疼痛常常在起床和睡前加重，活動后減輕；關節(jié)僵硬，腫脹，活動范圍受限。X線檢查，關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質硬化及骨質囊性變，骨贅形成其他：痛風、其他脊柱關節(jié)病等當前41頁，總共48頁。12.腫瘤肩關節(jié)腫瘤發(fā)病率，僅次于膝關節(jié)良性骨腫瘤除非壓迫皮膚或神經(jīng)或惡變，都無明顯疼痛惡性骨腫瘤原發(fā)、繼發(fā)原發(fā)性惡性骨腫瘤1.大多單發(fā)2.局部疼痛嚴重，初為間歇性，以后為持續(xù)性，非甾藥不能緩解3.局部表淺靜脈或毛細血管網(wǎng)可擴張，皮溫升高，壓痛明顯，甚至可摸到震顫或聽到雜音。4.多見于骨軟骨瘤、骨肉瘤、骨巨細胞瘤當前42頁，總共48頁。二、肩外因素特點：夜間痛疼無明顯加重痛疼與活動無明顯關系

當前43頁，總共48頁。1.神經(jīng)原性神經(jīng)根型頸椎病1.查體：Spurlingtest（椎間孔擠壓試驗）Tractionrelieftest牽引試驗(highspecificity,lowsensitivity)被動運動大致正常2.X線片相應椎間孔狹窄3.肌電圖示：神經(jīng)源性損傷當前44頁，總共48頁。2.肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征病變部位在肩胛切跡、骨-韌帶管內疼痛為間歇性，肩周區(qū)彌散的鈍痛及放射痛（以后外側明顯）肩部外展外旋力量減弱患側的岡上,下肌明顯萎縮,局部無壓痛肩胛骨切跡斜位片：跡變異和畸形肌電圖檢查：岡上肌神經(jīng)原性損害當前45頁，總共48頁。3.胸廓出口綜合證疼痛發(fā)生在頸肩部，也可累及前臂和手。絕大多數(shù)患者的主要癥狀是疼痛和麻木感。運動無力、小魚際肌及掌間肌萎縮約占10%，癥狀表現(xiàn)為尺側神經(jīng)支配的前臂和手的內側、第5手指和第4手指的側面。（神經(jīng)受壓）動脈受壓的癥狀包括：上肢和手部皮膚冷、疼痛、無力或易于疲勞，疼痛的性質呈彌漫性。當前46頁，總共48頁。4.內臟原性肝膽或胰腺疾病引起放