腰間盤突出癥的病因病理分析及治療方法綜述

2.解剖學(xué)基礎(chǔ)1.概念7.診斷8.治療方法3.腰椎生物力學(xué)9.預(yù)防10.功能鍛煉4.病因病理5.臨床表現(xiàn)6.好發(fā)人群腰椎間盤突出癥當(dāng)前1頁，總共27頁。概念：是由于腰椎間盤的退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的一種病癥。本病好發(fā)于20~50歲的體力勞動者，男性多于女性。臨床以腰4~5和腰5~骶1之間突出最多。當(dāng)前2頁，總共27頁。解剖學(xué)基礎(chǔ)-骨1.一個椎體、一個椎弓、十一個突起2.椎孔、椎管、椎間孔腰椎乳突與副突之間可形成淺溝、切跡、孔或管走行著脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。如有旋轉(zhuǎn)、后凸、骨質(zhì)增生等改變，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支易受壓而引起腰背部或腰臀部疼痛。當(dāng)前3頁，總共27頁。解剖學(xué)基礎(chǔ)-連結(jié)1.間盤連結(jié)2.韌帶連結(jié)（3長2短）3.關(guān)節(jié)連結(jié)當(dāng)前4頁，總共27頁。解剖學(xué)基礎(chǔ)-神經(jīng)根通道神經(jīng)根通道分為兩段：1.椎管內(nèi)部分—神經(jīng)根管2.椎間孔部分當(dāng)前5頁，總共27頁。解剖學(xué)基礎(chǔ)——神經(jīng)根管是神經(jīng)根從硬膜囊穿出開始到椎間孔內(nèi)口止。此處有4個狹窄：1.盤黃間隙2.側(cè)隱窩（3~5mm）3.上關(guān)節(jié)突旁溝4.椎弓根下溝當(dāng)前6頁，總共27頁。解剖學(xué)基礎(chǔ)——椎間孔分為三區(qū)——入口區(qū)、中區(qū)、出口區(qū)入口區(qū)：椎間孔的起始部位中區(qū)：在上、下椎弓根切跡之間，相對狹窄出口區(qū)：是椎間孔外口的周圍區(qū)當(dāng)前7頁，總共27頁。腰椎生物力學(xué)——椎間盤腰椎間盤主要由纖維環(huán)和髓核兩部分組成。纖維環(huán)呈同心圓環(huán)形結(jié)構(gòu)。腰椎同頸椎一樣，纖維環(huán)都是前部厚而后部薄。各層纖維走行方向不同，彼此成30~60度交角，含水量為78%。椎間盤由細(xì)胞及細(xì)胞外的基質(zhì)組成。細(xì)胞外的基質(zhì)為水、膠原和蛋白聚糖。髓核為膠凍樣物質(zhì)，含水量達(dá)85%隨年齡增長及間盤變性，其含水量逐漸降低至70%。髓核含水量可隨負(fù)荷大小而改變。在承受負(fù)荷時，水從間盤中排除；而負(fù)荷解除時，水又被重新吸收。膠原可抵抗張應(yīng)力，蛋白聚糖能抵抗壓應(yīng)力，兩種物質(zhì)相互配合，則可保證椎間盤良好的力學(xué)特性。當(dāng)前8頁，總共27頁。腰椎生物力學(xué)——椎間盤的功能1.保持脊柱的高度2.連結(jié)上、下兩椎體，使椎體表面承受相同的壓力，并使椎體有一定的活動度3.對縱向負(fù)荷起緩沖作用4.維持關(guān)節(jié)突間一定的距離和高度，保持椎間孔的正常大小5.維持脊柱的生理曲度人體在不同的姿態(tài)下，腰椎間盤的受力也不同（見圖表）當(dāng)前9頁，總共27頁。L3間盤動態(tài)負(fù)荷量表活動情況負(fù)荷（N）活動情況負(fù)荷（N）仰臥位下牽引10伸背120仰臥位30大笑120站立70向前彎腰20度120行走85仰臥雙腿直腿抬高120扭身90俯臥背部過伸活動150側(cè)彎95伸膝坐起鍛煉175端坐（無依托）100屈膝坐起鍛煉180咳嗽110前彎20度手各持10kg185靜止腹肌鍛煉110屈膝伸腰負(fù)重20kg210跳躍110伸膝彎腰負(fù)重20kg340在靜止和未承擔(dān)載荷的情況下，坐位時腰椎間盤上的載荷量約是軀干重量的3倍，此時椎間盤內(nèi)的壓力最高，以此為標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前10頁，總共27頁。腰椎生物力學(xué)——腰椎小關(guān)節(jié)按解剖結(jié)構(gòu)來說，椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶與小關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊的抗扭轉(zhuǎn)作用應(yīng)相等，各占45%，其余10%由棘間韌帶承擔(dān)。但在生活與工作中遠(yuǎn)非如此。當(dāng)腰椎處在最大前屈位時，小關(guān)節(jié)約承擔(dān)90%的張應(yīng)力（不承擔(dān)壓應(yīng)力）當(dāng)腰椎處于最大后伸位時，小關(guān)節(jié)承擔(dān)約33%的壓應(yīng)力。當(dāng)腰椎處于剪式狀態(tài)時，椎間盤和小關(guān)節(jié)一樣各承擔(dān)剪應(yīng)力的45%而當(dāng)椎間盤變性時，腰椎間盤則不能承擔(dān)如此重的壓應(yīng)力。在腰背部后伸時，一部分壓力便轉(zhuǎn)移到小關(guān)節(jié)上。因此，小關(guān)節(jié)對腰椎的穩(wěn)定性起著重要的作用。當(dāng)前11頁，總共27頁。病因內(nèi)因：退行性改變外因：

1.不良習(xí)慣和強(qiáng)迫體位的慢性勞損2.脊柱畸形3.過度負(fù)荷4.長期顛簸和震蕩5.急性損傷6.年齡因素7.遺傳因素當(dāng)前12頁，總共27頁。病理1.腰椎間盤的病理改變一般認(rèn)為，腰椎間盤突出癥的病理變化先由間盤的變性開始的。在外力的作用下，纖維環(huán)先產(chǎn)生環(huán)形破裂，然后產(chǎn)生放射狀裂隙，進(jìn)而纖維環(huán)的內(nèi)層破裂（多在間盤后方和側(cè)后方）。此時，再有小的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力就可產(chǎn)生椎間盤突出。2.關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病理改變在椎間盤變性的同時，小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊也在發(fā)生病理改變。它在壓應(yīng)力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力等異常力的作用下，先出現(xiàn)滑膜炎癥；而后，關(guān)節(jié)囊的小撕裂傷和他的愈合在不斷的重復(fù)，以致形成瘢痕。結(jié)果，關(guān)節(jié)囊失去彈性，可導(dǎo)致小關(guān)節(jié)半脫位，關(guān)節(jié)面粗糙不平，關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)纖維化等改變。3.黃韌帶的病理改變連續(xù)的外傷是引起黃韌帶肥厚的主要原因。黃韌帶變性后，纖維排列不規(guī)則，彈性纖維明顯減少。變性嚴(yán)重時黃韌帶可出現(xiàn)骨化，當(dāng)脊柱后伸時，黃韌帶可出現(xiàn)皺褶凸入椎管，是椎管的有效容積減少，容易壓迫神經(jīng)根或脊髓而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。當(dāng)前13頁，總共27頁。臨床表現(xiàn)1、腰背部疼痛2、下肢放射性疼痛：由于腰間盤突出多發(fā)生在腰部4-5或5骶1椎間隙，正是坐骨神經(jīng)根處。所以，腰間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先由臀部開始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾。中央型突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當(dāng)咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓力增高時有傳電般的下肢放射性疼痛加重。3、腰部活動受限4、跛行5、肌無力和肌萎縮6、患肢感覺改變7、大小便改變當(dāng)前14頁，總共27頁。好發(fā)人群1、從年齡上，本病一般發(fā)生在20--50歲之間，發(fā)病的比例約占整個發(fā)病率的80%。2、從性別上，多見于男性，因為男性體力活動較多。3、從體型上，一般過于肥胖或過于瘦弱的人易發(fā)。4、從職業(yè)上，勞動強(qiáng)度較大的工人多見。5、從姿勢上，每天常常伏案工作的辦公室工作人員及經(jīng)常站立售貨員等。6、從生活和工作環(huán)境，若環(huán)境經(jīng)常潮濕或寒冷，易發(fā)。7、從女性的不同時期，產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期。當(dāng)前15頁，總共27頁。診斷1.癥狀體征2.特殊檢查3.影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前16頁，總共27頁。影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前17頁，總共27頁。影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前18頁，總共27頁。影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前19頁，總共27頁。影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前20頁，總共27頁。影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前21頁，總共27頁。影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前22頁，總共27頁。影像學(xué)表現(xiàn)當(dāng)前23頁，總共27頁。治療方法非手術(shù)治療：

1、臥床休息2、藥物治療

3、牽引療法

4、物理治療

5、推拿治療6、針灸治療7、封閉療法8、小針刀療法手術(shù)治療：

1、常規(guī)開放性手術(shù)2、微創(chuàng)手術(shù)3、人工間盤置換介入治療：

1、膠原酶化學(xué)溶解療法2、臭氧注射療法3、超低溫消融治療

當(dāng)前24頁，總共27頁。治療方法的選擇盡量選擇非損傷的保守療法，在保守療法無效的情況下可以考慮其他方法。單純的椎間盤膨出可以考慮介入治療，單純性突出可以考慮微創(chuàng)治療。復(fù)雜性突出（多地方突出）伴隨椎管狹窄、黃韌帶肥厚，椎間盤突出伴有鈣化者應(yīng)該選擇常規(guī)手術(shù)。年老體弱者盡量不要考慮有損傷的治療，應(yīng)進(jìn)行保守治療。在選擇治療方法之前，我們需要了解病情：從片子上看，了解突出物的大??？突出物的性質(zhì)？有無鈣化？突出的地方有幾個？哪個部位壓迫神經(jīng)？有無骨性椎管狹窄？從癥狀上看，了解肌肉萎縮的程度？有無間歇性跛行？有無大小便的異常？等等，這些才是準(zhǔn)確選擇治療方法的指標(biāo)。當(dāng)前25頁，總共27頁。

腰間盤突出癥的預(yù)防1.睡眠姿勢：人的一生中約1／3的時間是在睡眠中度過的，所以長期睡眠姿勢不良也可導(dǎo)致腰腿痛的發(fā)生。2.站立體位：長時間站立工作者，應(yīng)適當(dāng)使雙臂上伸和做蹲起動作，這樣可使腰部骨關(guān)節(jié)及肌肉得到調(diào)節(jié)，消除疲勞，延長腰肌耐力。應(yīng)盡量避免在一個固定的體位下持續(xù)工作。3.坐位：長時間坐位工作者除要注意坐姿和經(jīng)?；顒油韧?，自坐位起立時，應(yīng)先將上身前傾，兩足向后，使上身力量分布在兩足，然后起立。4.彎腰體位：對彎腰工作多、負(fù)重大的搬動工，應(yīng)盡量避免兩膝伸直彎腰位拾抬重物，并盡量采取屈膝、髖關(guān)節(jié)的方法達(dá)到上述目的。當(dāng)前26頁，總共27頁。腰椎間盤突出患者應(yīng)注意的問題1、睡硬板床。睡硬板床可以減少椎間盤承受的壓力。2、保持良好的生活習(xí)慣，注意腰間保暖，盡量不要受寒。避免著涼和貪食生冷之物，不要長時間在空調(diào)下,這樣對腰部不太好!加強(qiáng)腰背部的保護(hù)。3、不要做彎腰又用力的動作（如拖地板…）注意勞動姿勢，避免長久彎腰