中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

中心性漿液(jiāngyè)性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變黔東南州人民(rénmín)醫(yī)院第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。1、認(rèn)識(shí)(rènshi)過程。2、發(fā)病機(jī)理。3、病因。4、臨床表現(xiàn)。5、鑒別診斷。6、治療。第二頁(yè)，共五十六頁(yè)。一、中漿的認(rèn)知(rènzhī)史1866年vonGraefe首先報(bào)道，當(dāng)時(shí)稱為復(fù)發(fā)性中央性視網(wǎng)膜炎。1927年Horniker曾命名為中心性血管痙攣性視網(wǎng)膜炎，因?yàn)楫?dāng)時(shí)一直認(rèn)為“中漿”與視網(wǎng)膜血管痙攣有關(guān)。1965年，Maumenee通過FFA肯定了“中漿”是RPE失代償，屏障功能受損，漿液滲漏所致的漿液性RPE或神經(jīng)上皮脫離，故認(rèn)為其原發(fā)病灶位于RPE層。近年來，ICGA技術(shù)(jìshù)發(fā)現(xiàn)“中漿”有脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的異常灌注，故又考慮其原發(fā)部位在脈絡(luò)膜，RPE和視網(wǎng)膜病變?yōu)槔^發(fā)病變。第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。二、發(fā)病(fābìng)機(jī)理由于缺血、炎癥、外傷、變性、生物化學(xué)或免疫學(xué)改變均可使RPE和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管發(fā)生病變。FFA顯示(xiǎnshì)“中漿”主要是RPE細(xì)胞失代償，表現(xiàn)為RPE連續(xù)性的中斷，故出現(xiàn)RPE滲漏染料，這是RPE連接復(fù)合體即屏障功能破壞的結(jié)果，但不是RPE細(xì)胞壞死。第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。色素(sèsù)上皮連接復(fù)合體第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。由于RPE細(xì)胞屏障(píngzhàng)功能破壞和RPE細(xì)胞輸送離子泵功能的異常，造成視網(wǎng)膜下積液，形成黃斑區(qū)盤狀視網(wǎng)膜脫離。ICGA發(fā)現(xiàn)“中漿”病例不僅有RPE滲漏性改變，更主要的是相應(yīng)區(qū)域脈絡(luò)膜毛細(xì)血管充盈遲緩或高灌注，通透性增強(qiáng)現(xiàn)象。第六頁(yè)，共五十六頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)上皮脫離示意圖第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。三、病因(bìngyīn)本病的病因至今不明，可能是多因素作用的結(jié)果。其發(fā)病可能與以下情況有關(guān)：A.年齡：20～50歲的青壯年,其中80％在35～45歲。B.性別：男性較女性多7倍以上。C.精神緊張：A型性格者交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)緊張，易發(fā)生情緒波動(dòng)，血中兒茶酚胺高，易發(fā)生中漿。D.吸煙、飲酒，或長(zhǎng)期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。E.其他：疲勞、感冒、病毒感染、肝炎等。第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。1、癥狀(zhèngzhuàng)不同程度的視力下降或視物模糊，一般(yībān)為0.4～0.8，很少低于0.2。視物變形、變小：由于漿液性脫離引起視細(xì)胞排列不規(guī)則或間隔加寬所致。中心或旁中心相對(duì)或絕對(duì)暗點(diǎn)。對(duì)強(qiáng)光刺激常不耐受，并伴色覺改變。部分患者早期有遠(yuǎn)視性屈光改變。第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。2、眼底(yǎndǐǐ)所見視乳頭及視網(wǎng)網(wǎng)膜血管無異異常改變。早期可見(kějiààn)后極部視網(wǎng)膜膜呈閃爍不定定的反光，中中心凹光反射射消失。第十一頁(yè)，共共五十六頁(yè)。。發(fā)作(fāzuòò)期可見黃斑部部有1～2個(gè)個(gè)大小不等的的圓形或橢圓圓形盤狀漿液液性視網(wǎng)膜脫脫離，輕度隆隆起，色稍暗暗，其邊緣有有環(huán)形反光暈暈輪。第十二頁(yè)，共共五十六頁(yè)。。第十三頁(yè)，共共五十六頁(yè)。。第十四頁(yè)，共共五十六頁(yè)。。發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)者者(zhǎngzhě)水腫區(qū)的色素素上皮表面或或脫離的視網(wǎng)網(wǎng)膜內(nèi)面有黃黃色或白色針針尖樣、顆粒粒樣滲出?？伎紤]是視網(wǎng)膜膜下血漿所含含的蛋白類物物質(zhì)或脂肪成成分凝集。第十五頁(yè)，共共五十六頁(yè)。。第十六頁(yè)，共共五十六頁(yè)。?；謴?fù)期，原水水腫區(qū)視網(wǎng)膜膜可見(kějiààn)粟粒狀黃白色色小點(diǎn)和色素素斑，成為先先前發(fā)病的殘殘余體征。第十七頁(yè)，共共五十六頁(yè)。。3、熒光(yíngguāng)造影所見FFA是“中中漿”診斷和和治療中不可可缺少的檢查查技術(shù)(jìshùù)，歸納起來至至少有以下幾幾種表現(xiàn)形式式：（1）滲漏點(diǎn)點(diǎn)型：a.噴噴出型b.圓點(diǎn)擴(kuò)大大型c.旁中心滲滲漏點(diǎn)d.不典型滲滲漏點(diǎn)第十八頁(yè)，共共五十六頁(yè)。。A.噴出型呈冒煙狀或蘑蘑菇云狀，占占中漿的10～20％，，熒光素通過過色素上皮缺缺損處，出現(xiàn)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)個(gè)針尖大的滲滲漏點(diǎn)，并迅迅速擴(kuò)展，向向上噴出，到到達(dá)視網(wǎng)膜脫脫離的最上緣緣時(shí)，頂端就就折向兩側(cè)或或一側(cè)。最后后熒光減弱(jiǎnruò)，勾畫出脫離離區(qū)的輪廓。。第十九頁(yè)，共共五十六頁(yè)。。第二十頁(yè)，共共五十六頁(yè)。。第二十一頁(yè)，，共五十六頁(yè)頁(yè)。B.圓點(diǎn)擴(kuò)大大(kuòdàà)型（墨漬彌散散型）以染料滲漏的的一點(diǎn)為中心心向四周擴(kuò)大大，占70～～80％，晚晚期造成熒光光素積存。有時(shí)滲漏性病病灶(bìngzào)不止一個(gè)，除除黃斑區(qū)主要要損害外，還還可見到周圍圍有類似的滲滲漏點(diǎn)，稱為為（衛(wèi)星灶））。第二十二頁(yè)，，共五十六頁(yè)頁(yè)。第二十三頁(yè)，，共五十六頁(yè)頁(yè)。多發(fā)性中漿第二十四頁(yè)，，共五十六頁(yè)頁(yè)。C.不典型(diǎnxíng)滲漏指FFA顯示示極緩慢的滲滲漏或極不明明顯的滲漏。。有的呈現(xiàn)很小小很淡的中央央(zhōngyāng)低熒光，外周周高熒光組成成的叢狀改變變，是中漿恢恢復(fù)期的表現(xiàn)現(xiàn)，或激光治治療后正在恢恢復(fù)的表現(xiàn)。。第二十五頁(yè)，，共五十六頁(yè)頁(yè)。第二十六頁(yè)，，共五十六頁(yè)頁(yè)。第二十七頁(yè)，，共五十六頁(yè)頁(yè)。D.旁中心(zhōngxīn)滲漏點(diǎn)其滲漏點(diǎn)不在在黃斑區(qū)范圍圍內(nèi)，甚至在在顳側(cè)上、下下血管弓以外外(yǐwài)，罕見在視盤盤鼻側(cè)。第二十八頁(yè)，，共五十六頁(yè)頁(yè)。第二十九頁(yè)，，共五十六頁(yè)頁(yè)。第三十頁(yè)，共共五十六頁(yè)。。（2）無滲漏漏點(diǎn)型有些晚期病人人造影時(shí)見不不到滲漏點(diǎn)，，證明(zhèèngmííng)病變變已已經(jīng)經(jīng)愈愈合合，，但但殘殘留留的的視視網(wǎng)網(wǎng)膜膜下下漿漿液液尚尚未未完完全全吸吸收收，，一一般般尚尚需需2～～4周周。。第三三十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。（3））色色素素(sèèsùù)上皮皮脫脫離離偶見見于于中中漿漿患患者者，，占占17％％。。眼底底鏡鏡下下為為圓圓形形或或橢橢圓圓形形隆隆起起，，顏顏色色均均勻勻(jūūnyúún)一致致，，比比其其他他部部位位稍稍暗暗。。往往往往圍圍繞繞一一灰灰紅紅色色的的暈暈，，呈呈囊囊樣樣外外觀觀。。因色色素素上上皮皮與與Bruch膜膜連連接接緊緊密密，，所所以以脫脫離離范范圍圍不不大大，，約約1/4~1/3盤盤徑徑。。且且脫脫離離邊邊緣緣幾幾乎乎成成直直角角。。FFA：：動(dòng)動(dòng)脈脈前前期期有有熒熒光光，，勾勾畫畫出出范范圍圍，，隨隨背背景景熒熒光光增增強(qiáng)強(qiáng)而而增增強(qiáng)強(qiáng)，，但但其其大大小小，，形形態(tài)態(tài)始始終終不不變變。。第三三十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。色素素(sèèsùù)上皮皮脫脫離離示示意意圖圖第三三十十三三頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。15‘‘’’動(dòng)動(dòng)脈脈(dòòngmàài)期19’’’’動(dòng)動(dòng)靜靜脈脈期期第三三十十四四頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。動(dòng)靜靜脈脈期期靜脈脈(jììngmàài)期晚期期(wǎǎnqīī)第三三十十五五頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。（4））透透見見熒熒光光(yííngguāāng)在陳陳舊舊性性病病變變(bììngbiààn)中由由于于限限局局性性或或彌彌漫漫性性色色素素脫脫失失，，在在FFA中中，，色色素素脫脫失失的的斑斑點(diǎn)點(diǎn)有有如如小小窗窗，，透透見見脈脈絡(luò)絡(luò)膜膜的的熒熒光光，，又又叫叫““窗窗樣樣缺缺損損””，，其其邊邊緣緣清清晰晰，，大大小小范范圍圍始始終終不不變變，，隨隨著著脈脈絡(luò)絡(luò)膜膜熒熒光光增增強(qiáng)強(qiáng)而而增增強(qiáng)強(qiáng)，，也也隨隨著著脈脈絡(luò)絡(luò)膜膜熒熒光光的的消消退退而而消消退退。。它它是是靜靜態(tài)態(tài)而而不不是是動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)。。第三三十十六六頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。第三三十十七七頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。項(xiàng)目色素脫失色素上皮脫離中漿出現(xiàn)時(shí)間動(dòng)脈前期或動(dòng)脈早期動(dòng)脈前期或動(dòng)脈早期靜脈早期變化情況隨著背景熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，造影過程中，大小、形態(tài)不變。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，亮度增加，但大小形態(tài)始終不變。滲漏點(diǎn)大小范圍不斷擴(kuò)大，形態(tài)不斷改變，亮度越來越烈。持續(xù)時(shí)間隨著脈絡(luò)膜背景熒光消退而消失。背景熒光消退后仍然存在?？沙掷m(xù)數(shù)十分鐘甚至數(shù)小時(shí)。發(fā)病機(jī)理色素上皮限局性色素脫失，透見背景熒光。色素上皮脫離后，液體積存于上皮下。通過病變色素上皮，液體滲漏并積存于神經(jīng)上皮下。臨床意義陳舊性病變慢性活動(dòng)性病變活動(dòng)性病變?nèi)N種(sāānzhǒǒnɡɡ)病變變的的FFA表表現(xiàn)現(xiàn)的的對(duì)對(duì)比比第三三十十八八頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。中漿漿的的OCT表表現(xiàn)現(xiàn)(biǎǎoxiààn)第三三十十九九頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。五、、鑒鑒別別(jiàànbiéé)診斷斷第四四十十頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。1、、中中心心(zhōōngxīīn)性滲滲出出性性脈脈絡(luò)絡(luò)膜膜病病變變好發(fā)發(fā)于于青青壯壯年年，，女女性性多多于于男男性性。。眼底底鏡鏡下下：：黃黃斑斑(huáángbāān)區(qū)水水腫腫，，灰灰黃黃色色滲滲出出，，多多數(shù)數(shù)見見出出血血。。FFA：：中中滲滲的的CNV滲滲漏漏點(diǎn)點(diǎn)出出現(xiàn)現(xiàn)在在動(dòng)動(dòng)脈脈早早期期，，而而中中漿漿滲滲漏漏點(diǎn)點(diǎn)出出現(xiàn)現(xiàn)在在靜靜脈脈期期；；中中滲滲早早期期為為CNV的的形形態(tài)態(tài)，，中中漿漿為為一一針針尖尖樣樣滲滲漏漏點(diǎn)點(diǎn)。。第四四十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共五五十十六六頁(yè)頁(yè)。。第四十十二頁(yè)頁(yè)，共共五十十六頁(yè)頁(yè)。2、先先天性性視乳乳頭(rǔǔtóóu)小凹漿液性性視網(wǎng)網(wǎng)膜脫脫離的的邊界界(biānjiè)達(dá)視乳乳頭顳顳側(cè)邊邊緣。。FFA：視視乳頭頭上早早期有有一邊邊界清清楚的的局限限性弱弱熒光光區(qū)，，晚期期為高高熒光光，區(qū)區(qū)外無無熒光光素滲滲漏。。第四十十三頁(yè)頁(yè)，共共五十十六頁(yè)頁(yè)。第四十十四頁(yè)頁(yè)，共共五十十六頁(yè)頁(yè)。六、治治療(zhìliááo)第四十十五頁(yè)頁(yè)，共共五十十六頁(yè)頁(yè)。保守治治療：：（1））本病病有自自限性性，80～～90％的的患者者，一一般在在3～～6個(gè)個(gè)月內(nèi)內(nèi)可自自行愈愈合，，因此此，有有學(xué)者者認(rèn)為為可不不予以以任何何治療療。（2））可用用降低低毛細(xì)細(xì)血管管通透透性的的藥物物：vitC、、vitE、蘆蘆丁等等。一一般禁禁用強(qiáng)強(qiáng)烈(qiánɡliè)擴(kuò)血管管藥物物，以以免加加重病病變部部位的的滲出出。第四十十六頁(yè)頁(yè)，共共五十十六頁(yè)頁(yè)。對(duì)于精精神緊緊張或或休息息不好好者，，可適適量給給予鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜劑劑。避免過過度勞勞累，，注意意營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)(yííngyǎǎng)、休息息，減減少攝攝入刺刺激性性食物物，戒戒煙戒戒酒。。嚴(yán)禁使使用糖糖皮質(zhì)質(zhì)激素素。第四十十七頁(yè)頁(yè)，共共五十十六頁(yè)頁(yè)。激光光光凝治治療：：成功的的光凝凝治療療可以以縮短短病程程，減減少?gòu)?fù)復(fù)發(fā)(fùùfā)，目前前，光光凝療療法是是治療療中漿漿的一一種安安全有有效的的方法法。第四十十八頁(yè)頁(yè)，共共五十十六頁(yè)頁(yè)。1、激激光(jīīguāng)光凝的的目的的由于中中漿與與色素素上皮皮屏障障功能能(gōōngnééng)受損有有關(guān)，，故激激光目目的是是利用用激光光熱效效應(yīng)破破壞失失代償償?shù)腞PE細(xì)胞胞和刺刺激周周圍正正常RPE細(xì)胞胞增殖殖，形形成新新的RPE屏障障功能能(gōōngnééng)。隨著著光凝凝損傷傷的修修復(fù)，，滲漏漏點(diǎn)被被封閉閉。第四十十九頁(yè)頁(yè)，共共五十十六頁(yè)頁(yè)。2、光光凝治治療(zhìliááo)的適應(yīng)應(yīng)癥所有接接受光光凝治治療者者，滲滲漏點(diǎn)點(diǎn)必須須在黃黃斑無無血管管區(qū)以以外,即距距中心心凹200μm以外外。長(zhǎng)時(shí)間間藥物物保守守治療療，無無明顯顯改善善者。。一眼有有發(fā)作作史且且預(yù)后后視力力差，，再次次發(fā)作作；或或另一一眼發(fā)發(fā)作時(shí)時(shí)，應(yīng)應(yīng)考慮慮激光光。因工作作或生生活需需要(xūūyàào)，要求求盡早早恢復(fù)復(fù)視力力，減減少眼眼部癥癥狀者者。病情反反復(fù)發(fā)發(fā)作或或病情情遷延延不愈愈者，，盡早早激光光。第五十十頁(yè)，，共五五十六六頁(yè)。。3、激激光治治療的的參數(shù)數(shù)(cāānshùù)波長(zhǎng)：：以氪氪黃激激光最最理想想，也也可用用氪紅紅激光光或氬氬綠激激光，，嚴(yán)禁禁用藍(lán)藍(lán)光。。光斑直直徑：：50～200μm。功率：：開始始用75mw，，逐漸漸增加加至100～200mw。曝光時(shí)時(shí)間(shíjiāān)：0.1～～0.2s。點(diǎn)數(shù)：：1～～10點(diǎn)。。光斑反反應(yīng)：：I~II級(jí)。。第五十十一頁(yè)頁(yè)，共共五十十六頁(yè)頁(yè)。4、激激光(jīīguāng)預(yù)后如封閉閉成功功，滲滲漏點(diǎn)點(diǎn)多在在2周周內(nèi)消消失，，2～～3周周黃斑斑水腫腫消退退。大多數(shù)數(shù)患者者視力力會(huì)很很快提提高（（1周周后）），但但視物物變形形或視視物色色暗等等感覺覺(gǎǎnjuéé)會(huì)持續(xù)續(xù)很長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間間。第五十十二頁(yè)頁(yè)，共共五十十六頁(yè)頁(yè)。5、激激光(jīīguāng)的并發(fā)發(fā)癥（1））誤傷傷黃斑斑：光光凝治治療時(shí)時(shí)，患患者突突然轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)動(dòng)眼眼球、、光凝凝斑離離中心心凹過過近、、使用用的激激光(jīīguāng)功率偏偏大，，都可可造成成中心心凹的的損傷傷，造造成中中心視視力下下降或或形成成中心心暗點(diǎn)點(diǎn)。（2））脈絡(luò)絡(luò)膜出出血：：如果果使用用的激激光功功率高高，可可傷及及脈絡(luò)絡(luò)膜血血管引引起視視網(wǎng)膜膜下出出血。。第五十三三頁(yè)，共共五十