三大穿刺術(shù)胸穿腹穿腰穿

三大(sāndà)穿刺術(shù)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬(fùshǔ)醫(yī)院—丁建輝教授胸穿、腹穿及腰穿術(shù)第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。胸腔(xiōngqiāng)穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)(xìngzhì)不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者促進(jìn)液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血?dú)庑鼗颊叩龋淮┐探o藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。

胸膜(xiōngmó)腔穿刺術(shù)第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。胸腔(xiōngqiāng)積液圖示第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。胸腔(xiōngqiāng)積液X圖示右側(cè)(yòucè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。氣胸(qìxiōnɡ)圖示第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。氣胸(qìxiōnɡ)X圖示第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。禁忌癥：（1）不合作的病人

（2）未糾正的凝血疾病(jíbìng)

（3）對(duì)麻醉藥過(guò)敏

（4）病情危重（心肺功能不全等）

（5）穿刺部位皮膚感染相對(duì)禁忌證：機(jī)械通氣和肺大皰患者.第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。準(zhǔn)備（共用(ɡònɡyònɡ)）向病人及家屬說(shuō)明穿刺的目的，簽字同意后實(shí)施問(wèn)藥物過(guò)敏史。（普魯卡因需做皮試，利多卡因不用）測(cè)量血壓、脈搏等生命(shēngmìng)體征，并重復(fù)體檢必要時(shí)查出凝血時(shí)間，血常規(guī)，心電圖等。第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。準(zhǔn)備（共用(ɡònɡyònɡ)）準(zhǔn)備穿刺用品，穿刺包（胸穿包、腹穿包及腰穿包）

消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）標(biāo)本送檢用試管(shìguǎn)、藥品：2%利多卡因5mlX2、安定10mgX1、0.1%腎上腺素1mgX1如需注藥，準(zhǔn)備好所需藥品

術(shù)者準(zhǔn)備無(wú)菌手套、戴無(wú)菌帽、口罩。第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。注意事項(xiàng)（共用(ɡònɡyònɡ)）消毒范圍應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm區(qū)域。消毒順序由內(nèi)至外。接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處。絡(luò)合碘消毒兩遍，（碘酊消毒時(shí)，待干后，用70%的酒精涂擦兩遍。問(wèn)碘過(guò)敏史），第二遍范圍減小。注意(zhùyì)消毒鋪巾過(guò)程中的無(wú)菌觀念。第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。標(biāo)本(biāoběn)的留取第一管－常規(guī)檢查第二管－生化(shēnɡhuà)、其他檢查查第三管－細(xì)胞學(xué)（病病理學(xué)）第四管－不加抗凝凝劑，觀察察是否凝集集立即送檢第十一頁(yè)，，共四十四四頁(yè)。胸穿方法(fāngfǎ)1.囑患者者取坐位面面向椅背(yǐbèi)，兩前臂置置于椅背(yǐbèi)上，前額伏伏于前臂上上。第十二頁(yè)，，共四十四四頁(yè)。不能起床者者可取半臥臥位，患側(cè)側(cè)前臂(qiánbì)上舉抱于枕枕部。第十三頁(yè)，，共四十四四頁(yè)。2.穿刺點(diǎn)點(diǎn)選在胸部部叩診實(shí)音音最明顯部部位(bùwèèi)進(jìn)行，胸液液較多時(shí)一一般常取肩肩胛線或腋腋后線第7～9肋間間；有時(shí)也也選腋中線線第6～7肋間或腋腋前線第5肋間為穿穿刺點(diǎn)。氣氣胸穿刺點(diǎn)點(diǎn)多在鎖骨骨中線外側(cè)側(cè)第2肋間間或腋前線線4～5肋間。進(jìn)進(jìn)針部位(bùwèèi)為下一肋間間的上緣。。包裹性積積液可結(jié)合合X線或超超聲檢查確確定。3、常規(guī)消消毒皮膚，，戴無(wú)菌手手套，覆蓋蓋消毒洞巾巾。第十四頁(yè)，，共四十四四頁(yè)。4.用2％％利多卡因因在下一肋肋骨上緣的的穿刺點(diǎn)自自皮至胸膜膜壁層進(jìn)行行局部浸潤(rùn)潤(rùn)麻醉。5.術(shù)者以以左手(zuǒshǒu)示指與中指指固定穿刺刺部位的皮皮膚，先將將針座后連連接的膠皮皮管用血管管鉗夾住，，然后垂直直胸壁進(jìn)行行穿刺，進(jìn)進(jìn)入胸腔后后再接上注注射器，松松開(kāi)止血鉗鉗（這時(shí)用用止血鉗固固定穿刺針針），抽吸吸胸腔內(nèi)積積液，抽滿滿后再次用用血管鉗夾夾閉膠管，，而后取下下注射器，，將液體注注入彎盤，，記量或送送檢。第十五頁(yè)，，共四十四四頁(yè)。6.抽液結(jié)結(jié)束拔出穿穿刺針，覆覆蓋無(wú)菌紗紗布，稍用用力壓迫片刻，，用膠布固固定后囑患患者靜臥。。7.術(shù)后2小時(shí)時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)由操作者者或助手完完成操作記記錄。第十六頁(yè)，，共四十四四頁(yè)。胸腔(xiōngqiāāng)穿刺注意事事項(xiàng)：1.術(shù)前囑囑咐患者在在穿刺過(guò)程程中切勿咳咳嗽、深呼呼吸，不要要說(shuō)話。2.穿刺點(diǎn)點(diǎn)常用B超超定位，但但進(jìn)行操作作前一定要要常規(guī)(chángguīī)進(jìn)行聽(tīng)診和和叩診進(jìn)一一步證實(shí)穿穿刺部位。。3.進(jìn)針深深度要做到到心中有數(shù)數(shù)，不要太太深。如果果麻醉針抽抽不出液體體，最好重重新定位，，不要盲目目進(jìn)穿刺針針。第十七頁(yè)，，共四十四四頁(yè)。4.操作中中應(yīng)密切觀觀察患者的的反應(yīng)，如如有頭暈、、面色蒼白白、出汗、、心悸、胸胸部壓迫感感或劇痛、、昏厥等胸胸膜過(guò)敏反反應(yīng)；或出出現(xiàn)連續(xù)性性咳嗽、氣氣短、咳泡泡沫痰等現(xiàn)現(xiàn)象時(shí)，立立即停止抽抽液，并皮皮下注射0.1％％腎上腺素素0.3-0.5ml，或或進(jìn)行其他他對(duì)癥處理理。5.一次抽抽液不應(yīng)過(guò)過(guò)多、過(guò)快快，診斷(zhěnduàn)性抽液，50-100ml即即可；減壓壓抽液，首首次不超過(guò)過(guò)600ml，以后后每次不超超過(guò)1000ml。。如為氣胸肺肺被壓縮20%以上上的須抽氣氣者，第一一次抽氣量量不超過(guò)800-1000ml。如為膿胸，，每次盡量量抽凈。第十八頁(yè)，，共四十四四頁(yè)。6．嚴(yán)格無(wú)無(wú)菌操作，，操作中要要防止空氣氣進(jìn)入(jìnrù)胸腔，始終終保持胸腔腔負(fù)壓。7．應(yīng)避免免在第9肋肋間以下穿穿刺，以免免穿透隔肌肌損傷腹腔腔臟器。8.術(shù)后應(yīng)應(yīng)攝X線胸胸片。第十九頁(yè)，，共四十四四頁(yè)。胸腔(xiōngqiāāng)穿刺并發(fā)癥癥1.氣胸：：通過(guò)穿刺刺針氣體逸逸漏或穿刺刺針刺破肺肺產(chǎn)生；2.出血：：穿刺針損損傷肋下血血管；3.胸膜反反應(yīng)(fǎnyìng)：血管迷走走神經(jīng)性暈暈厥或單純純暈厥；4.快速排排液＞1L所致的復(fù)復(fù)張性肺水水腫；5.感染；；6.進(jìn)針過(guò)過(guò)低或過(guò)深深導(dǎo)致的脾脾或肝刺傷傷；7.空氣栓栓塞(罕見(jiàn)見(jiàn),但災(zāi)難難性).第二十頁(yè)，，共四十四四頁(yè)。適應(yīng)(shìyìng)證1）診斷性穿刺刺(chuāāncì)明確腹腔內(nèi)內(nèi)有無(wú)積膿膿、積血明確腹腔積積液的性質(zhì)質(zhì)，以協(xié)助助診斷2)大量(dàliàng)腹水引起嚴(yán)重胸胸悶、氣短短者放液治療以以緩解癥狀狀3）腹腔內(nèi)注射射藥4)人工氣腹腹腹腔穿刺刺術(shù)第二十一一頁(yè)，共共四十四四頁(yè)。禁忌證證出血體質(zhì)質(zhì)、應(yīng)用用抗凝劑劑、出血血時(shí)間延延長(zhǎng)或凝凝血機(jī)制制障礙者者血小板計(jì)計(jì)數(shù)<60×109/L者，，應(yīng)在操操作前先先輸血小小板體質(zhì)衰弱弱、病情情危重，，難以耐耐受大量量放腹水水者皮膚感染染嚴(yán)重腸脹脹氣妊娠因既往手手術(shù)或炎炎癥(yánzhèèng)腹腔內(nèi)廣廣泛粘連連者躁動(dòng)、不不能合作作或肝性性腦病先先兆者包蟲病巨大卵巢巢囊腫第二十二二頁(yè)，共共四十四四頁(yè)。操作穿刺前排排尿(páiniào)體位：坐坐在靠靠背椅上上半坐臥位位平臥位側(cè)臥位第二十三三頁(yè)，共共四十四四頁(yè)。左下腹臍臍與髂前前上棘連連線的中中-外1/3的的相交點(diǎn)點(diǎn)側(cè)臥位時(shí)時(shí)選臍的的水平線線與腋前前線或腋腋中線交交叉處臍與恥骨骨聯(lián)合連連線的中中點(diǎn)上方方1cm，偏左左或偏右右1.5cm處處少量積液液或有包包裹分隔隔時(shí)，須須B超引引導(dǎo)定位位下穿刺刺避開(kāi)瘢痕痕（粘連連；血管管豐富，，特別是是門脈高高壓性腹腹水(fùshuǐǐ)，可造成成大出血血）操作作－－穿刺(chuāncì)點(diǎn)的選擇擇第二十四四頁(yè)，共共四十四四頁(yè)。第二十五五頁(yè)，共共四十四四頁(yè)。操作(cāozuòò)－－穿刺刺穿刺：左左手固定定穿刺部部皮膚右手持針針經(jīng)麻醉醉處垂直(chuízhí)刺入腹壁壁張口深吸吸氣，針針?shù)h突破破感助手用消毒血血管鉗固固定針頭頭并夾持持膠管。。拔針覆蓋蓋消毒紗紗布，用手壓迫迫片刻，膠布固固定。大量放液液后，束束多頭腹腹帶，以以防止腹腹壓驟降降，內(nèi)臟臟血管擴(kuò)擴(kuò)張引起起休克操作(cāozuòò)－－消毒、麻麻醉第二十六六頁(yè)，共共四十四四頁(yè)。注意事項(xiàng)項(xiàng)術(shù)中應(yīng)詢?cè)儐?wèn)患者者有無(wú)頭暈暈、惡心心、心悸悸等癥狀狀，并密密切觀察察患者呼呼吸、脈脈搏及面面色。上上述癥癥狀明顯顯時(shí)，應(yīng)應(yīng)立即停停止操作作，并予予以相應(yīng)應(yīng)處理。。放液不宜宜過(guò)快、、過(guò)多特別時(shí)肝肝硬化病病人(bìngréén)，一般每每次不超超過(guò)3000mL,一一次放液液量過(guò)多多，可導(dǎo)導(dǎo)致水鹽鹽代謝失失調(diào)、大大量蛋白白丟失并并誘發(fā)肝肝性腦病病。如為血性腹水水，僅留取取標(biāo)本送送檢，不不宜放液液第二十七七頁(yè)，共共四十四四頁(yè)。注意事項(xiàng)項(xiàng)腹水若流流出不暢暢，可將將穿刺針稍稍作移動(dòng)動(dòng)或稍變動(dòng)體位位術(shù)后患者者平臥，并使穿刺孔位位于上方方，以免腹腹水漏出出有腹水漏漏出時(shí)，，可局部部按摩1－2分分鐘，用用蝶形膠膠布或火火棉膠粘粘連腹水量多多穿刺軌道道應(yīng)為““Z形””（即針尖尖到皮下下后，固固定皮膚膚的左手手稍向下下(xiàànɡxiàà)移動(dòng)，針針頭再刺刺入腹腔腔）第二十八八頁(yè)，共共四十四四頁(yè)。注意事項(xiàng)項(xiàng)大量放液液前后應(yīng)應(yīng)測(cè)量(cèliáng)腹圍、脈脈搏、血血壓，并并檢查腹腹部體征征。用腹帶。標(biāo)本收集集后，應(yīng)應(yīng)立即送檢檢。第二十九九頁(yè)，共共四十四四頁(yè)。腰椎(yāozhuī)穿刺術(shù)第三十頁(yè)頁(yè)，共四四十四頁(yè)頁(yè)。適應(yīng)癥1)診斷性穿穿刺：CNS炎炎癥（感感染性、、非感染染性）；；血管病?。ㄒ蒘AH而而CT正正常者））；腫瘤瘤（腦膜膜癌變、、轉(zhuǎn)移瘤瘤）；脊脊髓病變變（常需需加做CSF動(dòng)動(dòng)力學(xué)））；顱壓壓異常（（高/低低顱壓））；空氣/椎椎管造影影(zàoyǐng)。2)治療性穿穿刺：SAH行行CSF置換；；腰麻；；鞘內(nèi)注注射藥物物第三十一一頁(yè)，共共四十四四頁(yè)。禁忌癥1.顱內(nèi)壓增高和和明顯(míngxiǎn)視乳頭水腫有有腦疝先兆者者2.顱后窩有占位位性病變（腫腫瘤、膿腫等等）；3.穿刺部位感染染；4.高位脊髓占位位或急性脊髓髓損傷者；5.明顯出血傾向向；6.病人處于休克克、衰竭或?yàn)l瀕危狀態(tài)。第三十二頁(yè)，，共四十四頁(yè)頁(yè)。操作方法（一）囑病人側(cè)臥于于硬板床上，，背部與床板板垂直，頭向向前胸屈曲，，兩手抱膝使使其緊貼腹部部，使軀干(qūgàn)程弓形；或由由助手在術(shù)者者對(duì)面用一手手挽住病人頭頭部，另一手手挽住兩下肢肢腘窩處并用用力抱緊，是是脊椎盡量后后突以增寬脊脊椎間隙，便便于進(jìn)針。穿刺點(diǎn)一般以以髂后上棘連連線與后正中中線的交會(huì)處處最適宜，有有時(shí)也可在上上一或下一腰腰椎間隙進(jìn)行行。第三十三頁(yè)，，共四十四頁(yè)頁(yè)。操作方法（二二）常規(guī)消毒皮膚膚，戴無(wú)菌手手套、鋪洞巾巾，用1﹪-2%普魯卡卡因（先作皮皮試）或2%的利多(lìduō)可因自皮膚至至椎間韌帶作作局部麻醉，，抽吸后注藥藥以防注入血血管內(nèi)。術(shù)者用左手固固定穿刺點(diǎn)皮皮膚，右手持持穿刺針以與與脊柱垂直的的方向緩慢刺刺入。成人進(jìn)針深度度約為4-6㎝，兒童則則為2-4㎝㎝。當(dāng)針頭穿過(guò)韌韌帶與硬腦膜膜時(shí)，可感到到阻力突然消消失。第三十四頁(yè)，，共四十四頁(yè)頁(yè)。操作方法（三三）此時(shí)可將針芯芯慢慢抽出（（以防腦脊液液迅速流出）），即可見(jiàn)(kějiààn)腦脊液流出。。若無(wú)腦脊液流流出，輕輕捻捻動(dòng)穿刺針柄柄或稍改變方方向及深度即即可。在放液前先接接上測(cè)壓器測(cè)測(cè)量壓力，正正常側(cè)臥位腦腦脊液的壓力力為0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O)。第三十五頁(yè)，，共四十四頁(yè)頁(yè)。操作方法（四四）若欲了解蛛網(wǎng)網(wǎng)膜下腔有無(wú)無(wú)阻塞，可作作動(dòng)力試驗(yàn)，，即在測(cè)初壓壓力(yālì)后，由助手壓壓迫一側(cè)頸靜靜脈約10s,正常時(shí)腦腦脊液壓力(yālì)立即上升1倍倍左右，解除除壓力(yālì)后10-20s又迅速將將至原來(lái)水平平，稱為該側(cè)側(cè)動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)陽(yáng)性，表示蛛蛛網(wǎng)膜下腔通通暢。若壓迫頸靜脈脈后，不能使使腦脊液壓力力上升，則為為動(dòng)力試驗(yàn)陰陰性，表示蛛蛛網(wǎng)膜下腔完完全阻塞。第三十六頁(yè)，，共四十四頁(yè)頁(yè)。操作方法（五五）若壓迫后壓力力緩慢上升，，放松后又緩緩慢下降，則則該動(dòng)力試驗(yàn)驗(yàn)(shìyààn)也為陰性，表表示該側(cè)有不不完全阻塞。。當(dāng)腦出血或或顱內(nèi)壓明顯顯升高時(shí)，禁禁止做此試驗(yàn)驗(yàn)(shìyààn)，并不宜放液液，僅將測(cè)壓壓管中的腦脊脊液送檢。第三十七頁(yè)，，共四十四頁(yè)頁(yè)。操作方法（六六）移去測(cè)壓器，，收集腦脊液液2-5ml送檢，如需需作培養(yǎng)時(shí)，，應(yīng)采用無(wú)菌菌操作留取標(biāo)標(biāo)本。檢查完畢，將將針芯插入，，并一起拔出出穿刺針，局局部按壓(ànyā)1-2min,覆蓋消毒毒紗布，用膠膠布固定。術(shù)后病人去枕枕平臥4-6h，以免引引起術(shù)后頭痛痛。第三十八頁(yè)，，共四十四頁(yè)頁(yè)。注意事項(xiàng)（1）嚴(yán)格掌握禁忌忌癥，下列情情況禁忌穿刺刺：顱內(nèi)明顯高壓壓；病人處于休克克、衰竭或?yàn)l瀕危(bīnwēēi)狀態(tài)；穿刺局部皮膚膚有炎癥、顱顱后窩有占位位性病變或伴伴有腦干癥狀狀者。第三十九頁(yè)，，共四十四頁(yè)頁(yè)。注意事項(xiàng)（2）凡疑有顱內(nèi)壓壓升高者必須須做眼底檢查查，如有明顯顯視乳頭水腫腫或有腦疝先先兆者，禁忌忌穿刺。必要要時(shí)先行脫水水療法，降低低(jiàngdī)顱內(nèi)壓后再做做腰椎穿刺術(shù)術(shù)，以免發(fā)生生腦疝。第四十頁(yè)，共共四十四頁(yè)。。注意事項(xiàng)（3）針頭刺入皮下下組織后進(jìn)針針要緩慢，以以免(yǐmiǎǎn)用力力過(guò)過(guò)猛猛時(shí)時(shí)刺刺傷傷馬馬尾尾神神經(jīng)經(jīng)或或血血管管，，以以致致產(chǎn)產(chǎn)生生下下肢肢疼疼痛痛或或使使腦腦脊脊液液混混入入血血液液影影響響結(jié)結(jié)果果的的判判斷斷。。如系系外外傷傷出出血血，，須須待待5-7天天后后重重新新檢檢查查。。鞘內(nèi)內(nèi)給給藥藥時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)先先放放出出等等量量腦腦脊脊液液，，然然后后再再注注入入藥藥物物。。第四四十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共四四十十四四頁(yè)頁(yè)。。并發(fā)發(fā)癥癥低顱顱壓壓頭頭痛痛(tóóutòòng)虛性性腦腦膜膜炎炎腦疝疝蛛網(wǎng)網(wǎng)膜膜下下腔腔出出血血硬膜膜下下血血腫腫腰背背痛痛及及根根痛痛感染染第四四十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共四四十十四四頁(yè)頁(yè)。。謝謝謝(xièèxie)大家家第四四十十三三頁(yè)頁(yè)，，共共四四十十四四頁(yè)頁(yè)。。內(nèi)容容(nèèiróóng)總