甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺疾病的外科治療一、解剖和生理第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二1、解剖

甲狀腺位于頸前部甲狀軟骨和氣管的兩側(cè)，重約30克，正常時即看不到也摸不到。但當(dāng)甲狀腺發(fā)生腫大或生長腫瘤時，我們就可看到或摸到甲狀腺。由于甲狀腺的外科被膜與喉和氣管相連，因此在吞咽時，甲狀腺隨喉和氣管上下移動。根據(jù)這一特性可將甲狀腺的腫物和頸部其它腫物相鑒別。第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二

甲狀腺的靜脈有甲狀腺上、中和甲狀腺下靜脈，上、中靜脈流入頸內(nèi)靜脈，下靜脈流入無名靜脈。甲狀腺的動脈有甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，前者來源于頸外動脈；后者來源于鎖骨下動脈。甲狀腺的淋巴流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)，第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺疾病的外科治療第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺疾病的外科治療第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2，生理功能

甲狀腺是人體的一個內(nèi)分泌腺，其功能是合成、貯存和分泌甲狀腺素包括T3和T4兩種（T3稱為三碘甲狀腺原氨酸；T4稱為四碘甲狀腺原氨酸）。

甲狀腺素的作用：

1、增加全身組織細(xì)胞的氧消耗及熱量產(chǎn)生。

2、促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。

3、促進(jìn)人體的生長發(fā)育和組織分化。（尤其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)；長骨和性腺的發(fā)育有重要的作用）。第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺疾病的分類1，單純性甲狀腺腫（分為彌漫性和結(jié)節(jié)性兩種）。2，甲狀腺功能亢進(jìn)（分為原發(fā)性、繼發(fā)性和高功腺瘤三種）。3，甲狀腺炎（分為急性化膿性、亞急性和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）。4，甲狀腺腫瘤（分為良性和惡性）。第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二單純性甲狀腺腫病因1、甲狀腺素原料缺乏。2、甲狀腺素需要量增高。3、甲狀腺素合成和分泌的障礙。（下丘腦TRH——垂體前葉TSH——甲狀腺——T3,

T4）第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二手術(shù)指征1、因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者。2、胸骨后甲狀腺腫。3、巨大甲狀腺腫影響工作和生活者。4、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者。5、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

甲狀腺功能亢進(jìn)hyperthyroidism（甲亢）是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答仚C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療甲亢可分為三類：1、原發(fā)性甲亢：(Graves病)指甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。(該類甲亢常伴有眼球突出故又稱突眼性甲狀腺腫exophthalmicgoiter）。第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2、繼發(fā)甲亢：先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年，以后才出現(xiàn)功能亢進(jìn)的癥狀。3、高功能腺瘤：甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性分泌的高功能結(jié)節(jié)。

第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療三、診斷第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和特殊檢查。（一）臨床表現(xiàn)

1、甲狀腺方面：體積略腫大，雙側(cè)彌漫對稱，一般不引起壓迫癥狀。由于甲亢時血流可較正常增加20倍（正常時約50毫升/分；甲亢時可達(dá)1000毫升/分），故捫診時有震顫，聽診時有雜音。第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二2、神經(jīng)系統(tǒng)方面：表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能的過度興奮，患者多言、性情急躁、易第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

激動，且常失眠，兩手常有細(xì)而速的顫動，由于代謝亢進(jìn)，產(chǎn)熱增多，故患者喜冷怕熱，好出汗。

3、循環(huán)系統(tǒng)：由于代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，心收縮有力，心率加速>100次/分，在睡眠時亦然；心排出量增加使收縮壓升高。周圍血管舒張，使舒張壓下降，于是脈壓增加。（脈壓=收縮壓–舒張壓）。第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

4、消化系統(tǒng)：患者食欲亢進(jìn)，食量增加，但由于分解代謝增強(qiáng)故體重下降，身型消瘦。

5、眼癥：雙側(cè)眼球突出，眼裂增寬和瞳孔散大，目光炯炯有神，但實際上視力不佳。突眼嚴(yán)重者，上下眼瞼閉合困難，甚至不能蓋住角膜，眼向下看時，上瞼不隨眼球下閉，在角膜上方露出鞏膜一條（落日癥），凝視時極少瞬目，兩眼集合能力甚差。第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（二）特殊檢查

1、基礎(chǔ)代謝率的測定：基礎(chǔ)代謝率（%）=（脈率+脈壓）—111

（血壓單位用毫米汞柱），正常范圍±10%、輕度甲亢+20%—+30%、中度甲亢+30%—+60%、重度甲亢>+60%“基礎(chǔ)”條件：1）清醒；2）安靜；3）空腹；4）室溫；5）排除心臟疾病導(dǎo)致的心律失常。第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

2、放射性131I測定：正常24小時內(nèi)甲狀腺攝取入體131I總量的30%-40%。我們采用2小時和24小時測量。如果2小時攝取量超過入體量的25%或24小時超過50%，且吸收高峰提前出現(xiàn)都表示有甲亢。

3、T3、T4測定：是對診斷有肯定價值的。在甲亢早期T3上升高于正常的4.5倍，而T4上升2.5倍，故T3更敏感些。第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療四、治療第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

內(nèi)科治療不能根治甲亢，約有50%的患者不能恢復(fù)工作。而外科治療可使95%的患者恢復(fù)工作，且死亡率不足1%。故手術(shù)仍是目前治療甲亢的有效方法。第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二（一）手術(shù)指征

1、繼發(fā)甲亢或高功能腺瘤。

2、中度以上的原發(fā)甲亢。

3、腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫。

4、抗甲狀腺藥或131I治療后復(fù)發(fā)者。第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（二）手術(shù)禁忌癥

1、青少年患者。

2、癥狀較輕者。

3、老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療五、術(shù)前準(zhǔn)備第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（一）術(shù)前檢查

1、頸部透視或攝片，了解有無氣管受壓或移位。

2、做心電圖了解心臟情況。

3、喉鏡檢查，了解聲帶功能。

4、測基礎(chǔ)代謝率，了解甲亢程度，選擇手術(shù)時機(jī)。

5、測Ca2+、P3+了解甲狀旁腺功能。第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療（二）藥物準(zhǔn)備通過藥物將基礎(chǔ)代謝率降到正常是甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵要點和必須要求。否則術(shù)后會出現(xiàn)至命的并發(fā)癥--甲狀腺危象。

過氧化酶+酪氨酸蛋白水解酶食物I-I2T3T4+甲狀腺球蛋白T3、T4

1、硫脲類藥物：抑制甲狀腺素合成。但缺點是用藥時間長；造成甲狀腺動脈充第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

血腫大，增加了手術(shù)的困難和危險，故甲亢癥狀控制后應(yīng)停服硫脲類藥物，改服碘劑1—2周。

2、碘劑：(臨床上常用的是Lugol氏液：碘酊5克，碘化鉀10克，加蒸餾水100毫升）。

1)大劑量的碘劑抑制甲狀腺素的釋放，但不抑制合成，故不手術(shù)者不能服碘劑。

2）穩(wěn)定功能亢進(jìn)的濾胞壁細(xì)胞。

3)碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，方便手術(shù)操作。

第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療3、心得安：阻斷各種靶器官的?受體，抑制腎上腺素效應(yīng)。且不引起腺體充血，可每6小時給藥一次，每次20—60mg,4—7日后即可手術(shù)。由于其半衰期小于8小時，末一次服藥應(yīng)在術(shù)前2小時，術(shù)前不用阿托品。

手術(shù)時機(jī)：當(dāng)病人1）情緒穩(wěn)定；2）睡眠良好；3）體重增加；4）脈率穩(wěn)定在90次/分以下；基礎(chǔ)代謝率<+20%時即可手術(shù)。第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二麻醉麻醉一般采用頸叢神經(jīng)阻滯效果良好，但巨大胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管或精神異常緊張者可選擇器官內(nèi)麻醉。第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二手術(shù)原則1、手術(shù)應(yīng)輕柔、細(xì)致。2、認(rèn)真止血。3、注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二六、手術(shù)要點

結(jié)扎甲狀腺上動靜脈應(yīng)靠近甲狀腺上極，以避免損傷喉上神經(jīng)。結(jié)扎甲狀腺下動脈應(yīng)盡量離開腺體背面靠近頸總動脈結(jié)扎其主干以免損傷喉返神經(jīng)。保護(hù)腺體背面部分以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。嚴(yán)格止血。術(shù)后給予半臥位。嚴(yán)密觀查呼吸和切口引流。第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

甲亢手術(shù)除了一般甲狀腺手術(shù)的要點之外，特別強(qiáng)調(diào)的是腺體的切除量，通常要求切除腺體的80%—90%，并同時切除峽部，使每側(cè)殘留的腺體相當(dāng)于患者末節(jié)拇指大小，約3—4克。術(shù)后逐漸減量服碘一周。第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療七、術(shù)后并發(fā)癥及處理第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二1、術(shù)后呼吸困難和窒息（切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管塌陷）。2、喉返神經(jīng)損傷，臨床上常表現(xiàn)為聲音嘶啞，失聲或窒息。3、喉上神經(jīng)損傷。內(nèi)側(cè)枝損傷出現(xiàn)吞咽嗆咳，外側(cè)枝損傷出現(xiàn)聲調(diào)變低。4、手足抽搐。為甲狀旁腺受損、導(dǎo)致血鈣濃度降低所至。（正常血鈣濃度為2、25~2、75mmol/L)第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

甲亢術(shù)后除一般甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥外，特有的并發(fā)癥是甲狀腺危象。主要是由于術(shù)前藥物準(zhǔn)備不充分，甲亢沒有得到充分的控制而產(chǎn)生。表現(xiàn)為術(shù)后12—36小時患者出現(xiàn)高熱>39℃，脈快>120次/分，煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。如不及時處理可迅速發(fā)展成為昏迷、休克甚至死亡，死亡率約20%—30%。第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療

治療：一旦出現(xiàn)甲狀腺危象應(yīng)立即給予如下處置：

1、腎上腺素能阻滯劑：利血平1—2mg肌肉注射或胍乙啶10—20mg口服。

2、碘劑：盧格氏液首次3—5ml口服或10%NaI5—10ml加入10%葡萄糖液500ml靜點。

3、氫化可的松：每日200—400mg分次靜點。第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期二甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療4、鎮(zhèn)靜劑：苯巴比妥鈉100mg或冬眠合劑半量，肌注6---8小時一次。

5、降溫：退熱藥加物理降溫，使體溫達(dá)37℃左右。

6、靜脈輸入大量葡萄糖，吸氧。以保證機(jī)體在高代謝狀態(tài)下的能量供應(yīng)。

7、有心力衰竭者，加用洋地黃制劑。第