患者病情評估制度

患者病情評估制度LC—012：患者病情評估制度生效日期：2023年8月1日修訂日期：一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重限度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，特別是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完畢對患者的評估。五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)（一）在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進(jìn)行病情評估。（三）在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采用有效措施，保護(hù)患者隱私。（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。（五）積極參與患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，連續(xù)改善評估質(zhì)量。六、醫(yī)師對患者病情評估（一）醫(yī)師對患者的病情評估重要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定期限內(nèi)完畢初次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進(jìn)行術(shù)前評估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估。（五）住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估規(guī)定進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的因素、再次手術(shù)因素進(jìn)行評估。（六）患者入院經(jīng)對的評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。（七）對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完畢出院記錄，評估內(nèi)容涉及：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。七、護(hù)理對患者的病情評估（一）初次評估：1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時內(nèi)完畢初次評估并記錄，重要內(nèi)容涉及：①生理狀態(tài)；②心理

LC—012：患者病情評估制度生效日期：2023年8月1日修訂日期：狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵患者/家屬參與治療護(hù)理計劃的制定和實行，并提供必要的教育及幫助、（二）再次評估1．護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，重要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。2．在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反映；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。八、教育監(jiān)督考核機(jī)制（一）對于具有患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。（三）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。（四）對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，導(dǎo)致惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)厲解決。

LC—013：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月8日一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書寫病歷。二、首診醫(yī)師必須具體詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和解決，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出解決意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采用積極措施負(fù)責(zé)實行搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。五、被邀會診的科室醫(yī)師須準(zhǔn)時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。六、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)解決并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自拜別。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的解決并及時做病歷記錄。收入院執(zhí)行我院《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》。八、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接受醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情限度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協(xié)助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會診。十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

LC—014：三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月8日一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負(fù)責(zé)制，逐級請示。三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、解決疑難、醫(yī)療文獻(xiàn)書寫、質(zhì)量管理等方面。即主治醫(yī)師應(yīng)對住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。二、副主任和主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重患者的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，聽取診療護(hù)理意見，改善和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完畢醫(yī)院交給的相關(guān)工作。三、主治醫(yī)師受副主任和主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本科患者的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，具體對本科患者定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，聽取醫(yī)護(hù)報告，傾聽患者意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參與會診，決定出院計劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制訂連續(xù)改善措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完畢各級交給的相關(guān)工作。四、住院醫(yī)師受主任、副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管患者的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時接管新進(jìn)患者，準(zhǔn)時完畢住院病歷，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實行各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀測解決病情變化，據(jù)實做好病程記錄，積極征求患者意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負(fù)有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師工作的職責(zé)，完畢科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。五、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師報告，并聽取上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級醫(yī)師有責(zé)任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個完整的診療體系。六、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師未請示上級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者作出不對的的診斷和解決，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師報告，上級醫(yī)師推諉、拒絕或未親自查看患者即作出不切實際的解決意見，所導(dǎo)致的不良后果，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或遲延而延誤診治，甚至導(dǎo)致不良后果，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。七、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的解決意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進(jìn)行診療意見探討。

LC—015：查房制度生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月8日一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參與，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文獻(xiàn)書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理的意見。二、主治醫(yī)師每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參與。對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容涉及：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會診；有計劃的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準(zhǔn)確記錄；聽取患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀測病情變化并及時解決，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查患者；積極向上級醫(yī)師報告經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護(hù)理、生活等方面的意見。四、

對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查患者。五、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時具體將查房情況、患者的生命體征和重要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步解決意見，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請上級醫(yī)師署名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組天天至少保證一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師天天要進(jìn)行病房巡視，注意觀測危重患者的病情變化，及時與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實習(xí)生）站在查房醫(yī)師對面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其別人員圍床而立。各

LC—015：查房制度生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月8日級醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查房時應(yīng)嚴(yán)厲認(rèn)真，所有參與人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得互相私語或做小動作，保證查房的嚴(yán)厲性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參與各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改善反饋記錄。

LC—016：醫(yī)囑制度生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月8日一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。二、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見患者就下醫(yī)囑。三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）對新入院患者查體完畢或天天上午查房時，應(yīng)對新入院患者或所分管患者開具或更改醫(yī)囑（涉及長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑）。四、長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫(yī)師署名。五、長期備用醫(yī)囑：常用于手術(shù)后患者或晚期癌癥有連續(xù)疼痛的患者，必要時用，有效時間在24小時以上，由醫(yī)師注明停止時間方為失效。六、開醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，筆跡要清楚、工整，寫明床號、患者姓名、醫(yī)囑和時間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，均須簽全名。七、醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后兩者僅限于國際通用的縮寫字母，如tid（每日三次）、q4h(每4小時一次)、im（肌肉注射）、iv(靜脈注射)等。八、藥物應(yīng)寫全名，不得簡寫，不得書寫化學(xué)分子式如AL(OH)3，F(xiàn)eSO4，要注明劑量、濃度、用法，對未標(biāo)明劑量的藥物應(yīng)寫明××片、××丸、××毫升。九、醫(yī)師開出醫(yī)囑后要仔細(xì)復(fù)查，無誤后交護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后再執(zhí)行；非搶救患者狀態(tài)下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士復(fù)誦一遍，醫(yī)師核算無誤方可執(zhí)行，事后經(jīng)治醫(yī)師須及時補(bǔ)記醫(yī)囑。十、醫(yī)囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應(yīng)將此項醫(yī)囑全停后重新下達(dá)，更改時應(yīng)先停止原醫(yī)囑再下達(dá)。十一、醫(yī)囑不能涂改,如須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并署名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要準(zhǔn)時執(zhí)行。十二、開具、執(zhí)行和停止醫(yī)囑必須署名并注明時間。十三、護(hù)士每班要核對醫(yī)囑，夜班核對當(dāng)天醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人核對，方可執(zhí)行。凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。十四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。十五、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥解決。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情臨時給予必要解決，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。十六、每周由病區(qū)護(hù)士長組織對醫(yī)囑總核對一次。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等相關(guān)職能部門對常規(guī)醫(yī)囑下達(dá)時間與執(zhí)行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等內(nèi)容不定期進(jìn)行督查，并提出改善意見，保證醫(yī)囑質(zhì)量連續(xù)改善。

LC—017：處方制度生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月8日一、醫(yī)院醫(yī)師、藥師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。二、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。三、處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。四、注冊地點(diǎn)為“山東大學(xué)第二醫(yī)院”的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以依法在我院取得相應(yīng)的處方權(quán)。在我院具有處方權(quán)的醫(yī)師須在醫(yī)務(wù)部、藥劑科、病案室及信息中心署名留樣備案后方可開具處方。在我院注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方須經(jīng)擁有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后有效。未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生開具的處方，須經(jīng)我院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并署名后有效。醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間或被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、防止、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反映和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

六、處方為開具當(dāng)天有效，特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。七、處方格式由三部分組成：（一）前記：涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方編號、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊規(guī)定的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)涉及患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（二）正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。（三）后記：醫(yī)師署名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員署名。（四）急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字圖印。八、處方由醫(yī)院按規(guī)定的格式統(tǒng)一印制。麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷用紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。九、處方書寫必須符合下列規(guī)則：（一）處方記載的患者一般項目應(yīng)清楚、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。（三）處方一般用鋼筆或藍(lán)色或藍(lán)黑炭素墨水筆書寫，筆跡要清楚，不得涂改。如有修改，必須

LC—017：處方制度生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月8日在修改處署名及注明修改日期。（四）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊不清字句。（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。（六）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。（七）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊規(guī)定注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊規(guī)定，應(yīng)在藥名之前寫出。（八）用量：一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明因素并再次署名。（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（十）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。（十一）處方醫(yī)師的署名式樣必須與在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)重新登記留樣備案。（十二）電子處方應(yīng)嚴(yán)格按照我院電子處方系統(tǒng)的規(guī)定填寫。十、藥品名稱以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如無收載，可采用通用名或商品名。藥名簡寫或縮寫必須為國內(nèi)通用寫法。中成藥和醫(yī)院制劑品名的書寫應(yīng)當(dāng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。十一、藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)計算。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；飲片以劑或付為單位。十二、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。十三、醫(yī)師運(yùn)用計算機(jī)開具處方后，藥劑人員需打印紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致，具有醫(yī)師署名者方有效。核發(fā)藥品時，必須核對打印處方無誤后發(fā)給藥品，并將打印處方收存?zhèn)洳椤Ｊ?、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，對的書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者交付處方藥品時，應(yīng)當(dāng)對患者進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員須憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。

LC—015：處方制度生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月8日十六、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格人員方可從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。藥士從事處方調(diào)配工作；確因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員署名式樣應(yīng)在醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部留樣備查。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)離我院后，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。

十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清楚、完整，并確認(rèn)處方的合法性。十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核。涉及下列內(nèi)容：（一）規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏實驗及結(jié)果的鑒定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法；（四）劑型與給藥途徑；（五）是否有反復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物互相作用和配伍禁忌。

十九、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥安全問題時，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方，并記錄在處方調(diào)劑問題專用登記表上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)署名，同時注明時間。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)藥品濫用和用藥失誤，應(yīng)拒絕調(diào)劑，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或者配發(fā)代用藥品。對于發(fā)生嚴(yán)重藥品濫用和用藥失誤的處方，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定報告。二十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。發(fā)出藥品時應(yīng)按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，涉及每種藥品的用法、用量、注意事項等。二十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在完畢處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上署名。二十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于不規(guī)范處方或不能鑒定其合法性的處方，不得調(diào)劑。二十三、處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)、登記備案后，方可銷毀。

二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫(yī)院不得限制就診人員持處方到其他醫(yī)療、防止、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售公司購藥。二十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具有相應(yīng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員。

LC—018：會診制度生效日期：2023年12月9日修訂日期：2023年5月11日一、會診涉及院內(nèi)會診、院際會診。二、院內(nèi)會診（一）院內(nèi)會診涉及院內(nèi)常規(guī)會診、院內(nèi)大會診及院內(nèi)急會診。（二）凡遇下列情況，應(yīng)及時申請會診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科知識，需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會診規(guī)定，需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時，必須申請醫(yī)務(wù)部組織院內(nèi)大會診：1．臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2．?dāng)M邀請院外專家會診或院內(nèi)多科室會診（超過3個專業(yè)）的病例；3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或也許出現(xiàn)糾紛的病例。（三）院內(nèi)會診管理實行科主任或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，必須保證隨時能找到會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、3年以上主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會診，會診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會診被點(diǎn)名會診醫(yī)師應(yīng)及時參與會診，不能安排其別人員頂替；被邀請參與第二次會診專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行解決，根據(jù)實際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場解決。（四）常規(guī)會診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長批準(zhǔn)后方可實行。（五）組織院內(nèi)大會診時，申請會診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)部遞交《院內(nèi)大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請擬定會診專家后，將會診專家名單反饋給申請科室，申請科室須提前將《院內(nèi)大會診申請表》送達(dá)各受邀請專家，以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提前做好會診準(zhǔn)備；受邀會診專家須準(zhǔn)時到達(dá)會診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完畢會診工作。（六）邀請會診前應(yīng)將患者各項資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診告知單”送達(dá)被邀請科室，被邀請科室應(yīng)安排專人接受，并及時告知會診醫(yī)師。（七）常規(guī)會診應(yīng)在48小時內(nèi)完畢；緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)大會診應(yīng)在指定期間內(nèi)到達(dá)。點(diǎn)名會診按照邀請科室時間盡早到達(dá)。（八）應(yīng)邀參與會診的醫(yī)師應(yīng)本著對患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)厲態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做具體記錄。（九）會診時，申請科室要積極介紹病情，必須有同級醫(yī)師陪同會診。會診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會診意見，并標(biāo)明完畢會診的具體時間。會診后，應(yīng)將會診意見以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中具體記錄。LC—018：會診制度生效日期：2023年12月9日修訂日期：2023年5月11日（十）會診科室可根據(jù)病情，直接申請高級醫(yī)師會診或點(diǎn)名申請某醫(yī)師會診。邀請科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請，被邀請會診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請會診科室的規(guī)定派相應(yīng)醫(yī)師前往會診。（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定期間內(nèi)參與會診，醫(yī)院將院內(nèi)會診制度貫徹情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會診貫徹情況的義務(wù)，對違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時報醫(yī)務(wù)部備案。2．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每月月底檢查匯總?cè)簳\貫徹情況，對科室安排不具有會診資質(zhì)、不在規(guī)定期間內(nèi)完畢會診、未安排相同資質(zhì)人員進(jìn)行陪同會診以及參與院內(nèi)大會診遲到者，每次扣罰負(fù)責(zé)人50元、扣罰科主任當(dāng)月津貼的25%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)3分，院內(nèi)通報批評；對無端不參與院內(nèi)大會診者，每次扣罰負(fù)責(zé)人100元，扣罰科主任當(dāng)月津貼50%，扣科室醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)6分，院內(nèi)通報批評。3．對于因會診不及時觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與解決規(guī)定》解決。二、院際會診（一）邀請院外專家會診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬規(guī)定院外會診的，可邀請院外專家會診。由經(jīng)治科室向患者說明會診費(fèi)用等情況，征得患者（或其家屬）批準(zhǔn)并簽字后，填寫《會診邀請函》，內(nèi)容涉及擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或?qū)I(yè)、職稱、會診的目的、時間和費(fèi)用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部審批備案后，由醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫(yī)師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫(yī)務(wù)部主任參與。（二）受邀外出參與會診1．外院擬邀請我院醫(yī)師會診時，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會診邀請函（或傳真）。醫(yī)務(wù)部在接到邀請函（或傳真）后應(yīng)及時與擬邀請科室科主任聯(lián)系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》，經(jīng)所在科室科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)部備案。2．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會診時，被邀請醫(yī)師應(yīng)積極告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應(yīng)當(dāng)在會診結(jié)束后2個工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。4．節(jié)假日及夜間外出會診的，應(yīng)報醫(yī)院總值班人員批準(zhǔn)并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)部可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。5．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報分管院長批準(zhǔn)后方可外出。LC—018：會診制度生效日期：2023年12月9日修訂日期：2023年5月11日6．醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具有收治條件的醫(yī)院診治。7．會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負(fù)責(zé)人，并將《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》送交醫(yī)務(wù)部。8．醫(yī)師在外出會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故解決條例》的規(guī)定進(jìn)行解決，必要時，我院給予協(xié)助。9．醫(yī)技科室會診：持外院檢查標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請我院專家會診時，由科室填寫《山東大學(xué)第二醫(yī)院書面會診收費(fèi)憑單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審批，到計財部按規(guī)定交費(fèi)。10．會診費(fèi)用：會診中涉及的會診費(fèi)用按照邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。差旅費(fèi)按照實際發(fā)生額結(jié)算。會診費(fèi)用由邀請醫(yī)院支付給我院計財部，不得支付給會診醫(yī)師本人。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不合法利益。如有違犯，一經(jīng)查實將按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行解決。工作時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費(fèi)的70%、15%、15%；節(jié)假日、休息時間外出會診的，個人、科室、醫(yī)院各提取會診費(fèi)的90%、5%、5%。11．醫(yī)師未經(jīng)許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經(jīng)查實，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負(fù)責(zé)。

LC—019：病例討論制度生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月9日一、臨床病例（臨床病理）討論（一）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。目的在于及時發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，以便實行對的治療方案，保證臨床診療和病理檢查質(zhì)量。（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以數(shù)科聯(lián)合舉行?？膳c病理科聯(lián)合舉行，亦可請兄弟醫(yī)院同專業(yè)的人員參與。（三）舉行醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準(zhǔn)備，收治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡也許作出書面摘要，事先發(fā)給參與討論的人員，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（四）討論時由主管醫(yī)師報告病歷，科室主任或醫(yī)療組組長主持，介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見，會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。（五）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以所有或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。二、術(shù)前病例討論（一）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完畢。（二）凡二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級手術(shù)應(yīng)由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）擬定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）擬定手術(shù)方案。（三）二級手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參與，特殊情況應(yīng)提交科室討論。三級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參與，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參與。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參與討論。（四）術(shù)前討論時，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)在討論中報告病情，提供有關(guān)材料，做好討論記錄。參與人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中也許出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施、術(shù)后觀測和護(hù)理規(guī)定等提出針對性意見和建議，充足進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并擬定手術(shù)方案。三、疑難、危重病例討論（一）疑難、危重病例討論合用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)也許導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。（二）討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長主持，本科（組）醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參與，必要時邀請相關(guān)科室專家參與，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與或者由醫(yī)院組織全院性討論。（三）討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參與討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病史、病情及診療通過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)具體分析病LC—019：病例討論制度生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月9日情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參與討論的人員針對該案例充足發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并擬定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。（四）討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在病歷（必須有討論主持者署名）和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。四、死亡病例討論（一）凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行討論，一般規(guī)定在患者死亡后一周內(nèi)完畢；特殊病例即時完畢；尸檢病例待病理報告做出后二周內(nèi)完畢。（二）討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（需要時請護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士）參與，必要時請醫(yī)務(wù)部人員及分管副院長參與。（三）討論中應(yīng)由主管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救通過以及死亡因素（急診死亡病例由當(dāng)時負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參與搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參與討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡因素、搶救措施進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登記。（四）討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實記錄在病歷中，討論主持者須審核、署名。五、出院病例討論（一）各科可根據(jù)自身實際情況，定期或不定期組織出院病例討論。目的在于總結(jié)醫(yī)療護(hù)理過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，抽查住院病案質(zhì)量，連續(xù)改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（二）出院病例討論會由科主任或醫(yī)療組組長舉行，科室全體醫(yī)師、護(hù)士參與。（三）出院病例討論會對該期間出院的病例依次進(jìn)行審查，內(nèi)容涉及：記錄內(nèi)容有無錯誤或漏掉，出院診斷和治療結(jié)果是否對的，診療措施是否存在不妥之處，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。（四）對出院診斷不明和發(fā)生醫(yī)療護(hù)理差錯或事故的出院病例應(yīng)重點(diǎn)討論。（五）討論情況應(yīng)指定專人詳實記錄在科室醫(yī)療質(zhì)量小組活動記錄內(nèi)。

LC—020：值班、交接班制度生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月9日醫(yī)師值班、交接班一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)厲認(rèn)真的態(tài)度和對患者高度負(fù)責(zé)的精神堅守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以保證醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行。二、值班醫(yī)師必須具有獨(dú)立解決醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認(rèn)可批準(zhǔn)后方可獨(dú)立值班。三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報醫(yī)務(wù)部。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀測、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與解決及初次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項檢查、檢查工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到告知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時報請上級醫(yī)師解決。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。六、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴(yán)厲解決。七、交接班內(nèi)容應(yīng)涉及：新入院患者、危重患者、當(dāng)天手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀測的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀測注意事項記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和解決工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應(yīng)注明時間?？浦魅螒?yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)由科室長期妥善保存。八、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實報告急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、解決轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班?？浦魅螒?yīng)予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。九、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參與本組查房、手術(shù)等平常工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排。護(hù)理值班、交接班一、各病區(qū)應(yīng)安排護(hù)理人員晝夜值班，值班人員應(yīng)堅守工作崗位，有效履行職責(zé)。二、根據(jù)病區(qū)情況安排兩班制或APN排班。各護(hù)理單元在病區(qū)正常排班的基礎(chǔ)上實行彈性排班，

LC—020：值班、交接班制度生效日期：2023年6月1日修訂日期：2023年7月9日根據(jù)各時段工作量變動情況合理調(diào)配、使用病區(qū)護(hù)理人員。三、各護(hù)理單元在正?？茖W(xué)合理排班的情況下，設(shè)立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后半小時內(nèi)到位，二線聽班在3小時內(nèi)到位。當(dāng)班護(hù)士在值班期間突遇護(hù)理工作量驟增，本班護(hù)理人員難以應(yīng)對時，責(zé)任組長須向病