循證護(hù)理在婦科惡性腫瘤動(dòng)脈化療中價(jià)值研究

循證護(hù)理在婦科惡性腫瘤動(dòng)脈化療中價(jià)值研究循證護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)的一種新型護(hù)理形式，它依靠高質(zhì)量的文獻(xiàn)證據(jù)，總結(jié)臨床理論中最好的護(hù)理方法[1]。婦科惡性腫瘤的放射參與治療研究已深切進(jìn)入到各個(gè)病種，動(dòng)脈化療作為術(shù)前新輔助治療，可為中晚期宮頸癌等婦科惡性腫瘤的部分患者獲得手術(shù)的時(shí)機(jī)，通太多種治療方式提升患者的生存率、生活質(zhì)量[2]。本科于2010年8月～2012年12月為宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等76例婦科中晚期惡性腫瘤行經(jīng)皮髂內(nèi)動(dòng)脈插管藥物灌注+栓塞治療，為減少并發(fā)癥和保障治療方案的順利完成，引入循證思維指點(diǎn)護(hù)理理論，獲得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料2010年8月～2012年12月選擇了76例婦科中晚期惡性腫瘤患者承受放射參與動(dòng)脈化療。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟〔FIGO〕的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，其中宮頸癌Ⅱa25例、Ⅱb35例、Ⅲa4例，子宮內(nèi)膜癌Ⅱa4例、Ⅱb6例、絨癌2例，平均年齡〔5114〕歲。文化水平：高中下面48例、高中25例、大專3例。醫(yī)療保險(xiǎn)51例，公費(fèi)8例，自費(fèi)17例。1.2方法在自控鎮(zhèn)痛下患者承受采取Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，利用5F導(dǎo)管對腫瘤供血靶動(dòng)脈進(jìn)行插管及造影，插入至子宮動(dòng)脈，根據(jù)病灶分布情況分別對雙側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行卡鉑等化療藥物灌注，然后用混合了化療藥物的海澡微球與明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈。1.3護(hù)理方法開展QC活動(dòng)將病區(qū)三級護(hù)士中較為優(yōu)秀護(hù)士成立了循證護(hù)理小組，運(yùn)用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫查閱資料，確定臨床護(hù)理問題，把握婦科中晚期惡性腫瘤行放射參與治療的護(hù)理方法和進(jìn)展，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)問題〔重點(diǎn)是并發(fā)癥〕的護(hù)理進(jìn)行實(shí)證分析。對資料進(jìn)行分析，結(jié)合本科現(xiàn)有的臨床護(hù)理經(jīng)歷體驗(yàn)，對證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出評價(jià)，挑選出最佳證據(jù)，制定和施行術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理辦法。2結(jié)果76例患者未發(fā)生動(dòng)靜脈栓塞、壓瘡、感染、嚴(yán)重皮膚損害等并發(fā)癥，除宮頸癌Ⅲa3例患者參與術(shù)后繼續(xù)承受放療外，其余患者參與術(shù)后3周，承受手術(shù)治療。2例患者出現(xiàn)稍微瘀斑，未經(jīng)處理4～5d天然消退。3并發(fā)癥的預(yù)防與循證護(hù)理的應(yīng)用3.1出血3.1.1循證動(dòng)脈插管時(shí)穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管不匹配；穿刺針穿透動(dòng)脈后壁、屢次損傷動(dòng)脈壁或使用較粗的穿刺針等操作欠妥或不純熟；拔管后穿刺部分壓迫方法欠妥、包扎敷料松脫；忽然劇烈咳嗽、嘔吐，導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高，引起股動(dòng)脈內(nèi)壓力增高；肝素用量過大或凝血機(jī)制障礙等因素均會(huì)引起術(shù)中或術(shù)后穿刺部位出血和血腫。3.1.2護(hù)理辦法①術(shù)前根據(jù)患者的情況預(yù)備型號(hào)適宜的穿刺針、導(dǎo)管和導(dǎo)絲，了解患者的凝血機(jī)制能否正常，有無高血壓病史，對異常者術(shù)后要延長穿刺口壓迫時(shí)間并加強(qiáng)觀察，解除壓迫后如有滲血，應(yīng)反復(fù)壓迫10～20min，拔管后以右手食、中、無名指在動(dòng)脈穿刺部位稍上方壓迫股動(dòng)脈，壓力以能觸摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)而不滲血為標(biāo)準(zhǔn)。②穿刺點(diǎn)上放置15～20塊小紗塊，先用膠布中點(diǎn)固定，然后第一塊膠布固定從髂嵴處斜向大腿內(nèi)側(cè)根部，第二塊膠布固定從大腿外側(cè)斜向下腹部，兩條膠布穿插固定，使紗塊受力均勻，不易移位，并放置重量為1000g的沙袋于穿刺點(diǎn)上進(jìn)行加壓止血，術(shù)后平臥并術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)8h。③術(shù)后30min/次、8h取出沙袋后改為1次/h，連續(xù)24h，親密觀察股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)有無滲血，觀察繃帶松緊度能否松脫、沙袋能否移位、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)引起穿刺點(diǎn)部分壓力改變，導(dǎo)致血流速度變化影響血痂構(gòu)成而誘發(fā)出血或滲血。④術(shù)前健康教育應(yīng)向患者和家屬說明術(shù)后肢體制動(dòng)的目的和早期翻身活動(dòng)的重點(diǎn)，爭取患者的配合。3.2.動(dòng)脈栓塞3.2.1循證動(dòng)脈插管損傷血管內(nèi)膜、化療藥物刺激血管壁[3]、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等均能激活凝血系統(tǒng)，在其外表引起血小板沉積，逐步構(gòu)成血栓，血栓增大或脫落可引起動(dòng)脈栓塞；其次沙袋過度壓迫可以導(dǎo)致血栓的構(gòu)成。3.2.2護(hù)理辦法①參與術(shù)前，護(hù)士把握雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，在搏動(dòng)最明顯處作出標(biāo)記利于術(shù)后觀察。②術(shù)后1次/30min，翻身活動(dòng)后1次/h，連續(xù)24h監(jiān)測下肢血液循環(huán)的情況；觀察時(shí)需雙下肢一起觸摸，利于對照肢體的溫度、顏色和動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度能否有差別，重點(diǎn)是術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱或消失，下肢皮膚能否慘白及皮溫能否下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間能否延長，穿刺側(cè)下肢有無疼痛、腫和感覺障礙，警覺疼、痛、運(yùn)動(dòng)障礙、無脈、慘白等5P征的發(fā)生。③發(fā)現(xiàn)穿刺肢體動(dòng)脈搏動(dòng)較弱，應(yīng)先取出沙袋觀察，若有好轉(zhuǎn)，考慮是穿刺部位彈力繃帶包扎過緊及沙袋壓迫，造成股動(dòng)脈血流受阻，給予從新包扎和加強(qiáng)觀察；出現(xiàn)5P征應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對癥處理，禁冷熱敷；股動(dòng)脈急性血栓構(gòu)成，應(yīng)做好取血栓的術(shù)前預(yù)備。3.3深靜脈血栓構(gòu)成3.3.1循證通常以為靜脈血栓構(gòu)成有3大因素，即靜脈壁損傷、血流緩慢和血液黏度增高。癌癥患者有血液高凝的趨勢，動(dòng)脈化療后加壓包扎穿刺點(diǎn)及平臥8h的慣例處理是導(dǎo)致靜脈血栓構(gòu)成的高危因素[4]，尤其下肢制動(dòng)使靜脈叢內(nèi)血液較長時(shí)間淤滯，導(dǎo)致血流減慢，下肢靜脈回流受阻，給血栓構(gòu)成造成時(shí)機(jī)。3.3.2護(hù)理辦法術(shù)后做好保暖，防止室溫過低致血管痙攣。腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在很多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液只要依靠肌肉泵的作用能力向心回流[5]。腓腸肌只要發(fā)揮有效的泵作用，能力促進(jìn)部分血液循環(huán)，改善下肢血流緩慢的狀況，延緩或阻攔下肢靜脈血栓構(gòu)成。術(shù)后12h內(nèi)護(hù)士或家屬幫助患者推拿下肢腓腸肌和比目魚肌，并進(jìn)行足背伸屈的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，15min/次，1次/2～3h，防止小腿肌肉長時(shí)間受壓和增長腓腸肌泵的作用。避免選擇下肢靜脈穿刺，有效保衛(wèi)下肢靜脈內(nèi)膜。3.4壓瘡3.4.1循證髂內(nèi)動(dòng)脈的后支可能存在栓塞，使臀部的肌肉和皮膚血供受阻；鎮(zhèn)痛藥物可引起血管擴(kuò)張，外周組織積液及部分感覺障礙；術(shù)后長時(shí)間平臥，被動(dòng)體位在壓力、剪切力、摩擦力的作用下，部分組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，易發(fā)生壓瘡。3.4.2護(hù)理辦法①術(shù)后8h內(nèi)保證患者術(shù)側(cè)肢體伸直的狀況，為患者預(yù)備液體軟墊墊腰、臀部、腳跟、踝關(guān)節(jié)，或小軟枕墊腰、臀部〔非術(shù)側(cè)〕，2h/次輪換部位不斷更換臀部的支撐點(diǎn)，減輕部分連續(xù)受壓。②8h后協(xié)助患者翻身，30～60min/次，給予頻譜儀照耀骶尾部及進(jìn)行部分推拿，30min/次，2次/d，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。③術(shù)后24h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。3.5感染3.5.1循證動(dòng)脈插管灌注化療初次給藥劑量大，患者可出現(xiàn)不同水平骨髓抑制化療副反應(yīng)。同時(shí)動(dòng)脈栓塞后大量含壞死腫瘤組織的分泌物從陰道排出，可引起患者感染的發(fā)生。3.5.2護(hù)理辦法①護(hù)士嚴(yán)格履行無菌操作，監(jiān)測體溫，3次/d；關(guān)注檢驗(yàn)危急值，如白細(xì)胞3.0109/L、血小板80109/L，及時(shí)與醫(yī)生溝通，對癥護(hù)理。②堅(jiān)持病房空氣流通，教會(huì)患者正確的漱口方法及選擇適宜的軟毛牙刷刷牙，協(xié)助患者沐浴等辦法堅(jiān)持皮膚清潔；天天進(jìn)行會(huì)陰沖刷，根據(jù)陰道分泌物的量決定頻次。③指點(diǎn)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素低脂及含鋅豐富的飲食，如瘦肉、雞肉、魚、黑木耳、牛奶、豆?jié){、帶皮的新鮮花生米等食品，少量多餐，改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)，提升機(jī)體耐受力。4心理護(hù)理腫瘤患者得悉需要放射參與與后續(xù)治療均會(huì)出現(xiàn)不同水平的恐懼、焦慮、抑郁等心態(tài)?；颊呒认Ｍ幸粋€(gè)良好的治療效果，又害怕麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及化療、手術(shù)等治療帶來的痛苦；同時(shí)擔(dān)憂較貴的醫(yī)療費(fèi)用造成繁重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者有輕生傾向。78%的患者以為在惡性腫瘤治療護(hù)人員的語言和態(tài)度對自己的心理有影響[6]，因而，護(hù)士應(yīng)自動(dòng)與患者進(jìn)行有效的溝通，了解患者的年齡、職業(yè)、文化水平、家庭社會(huì)背景，分析患者的個(gè)性特征，評估其心理問題，進(jìn)行個(gè)性化疏導(dǎo)；同時(shí)爭取社會(huì)和家庭對患者的支持以減輕患者的孤單感和被遺棄感；對家屬進(jìn)行心理支持及積極協(xié)助其解決實(shí)際的困難。放松訓(xùn)練可通過神經(jīng)內(nèi)分泌及自立神經(jīng)系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)影響機(jī)體多方面的生理功能，由此影響疾病的轉(zhuǎn)歸，穩(wěn)定情緒，對于焦慮的患者，護(hù)士按放松程序〔指點(diǎn)語〕訓(xùn)練，協(xié)助患者把握自我放松的方法以緩解恐懼心理。通過解決患者的心理難題，調(diào)整心理適應(yīng)，利于增長患者及家屬的依從性，配合護(hù)士的各項(xiàng)預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理辦法有效落實(shí)，并安靜冷靜僻靜地承受治療和對待不良反應(yīng)。5結(jié)論隨著經(jīng)皮髂內(nèi)動(dòng)脈插管藥物灌注+栓塞技術(shù)研究不斷深切進(jìn)入與成熟及自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大大降低了患者術(shù)后的不適和部分并發(fā)癥，如外陰皮膚潰瘍的發(fā)生，使個(gè)別并發(fā)癥誘因發(fā)生變化。循證護(hù)理是通過使用計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理問題，分析文獻(xiàn)證據(jù)，綜合評價(jià)文獻(xiàn)查閱結(jié)果，構(gòu)成科學(xué)并有實(shí)用價(jià)值的最佳證據(jù)，總結(jié)出最佳護(hù)理行為[7]。循證護(hù)理的理論基礎(chǔ)是基于大量的科學(xué)經(jīng)歷體驗(yàn)和證據(jù)，將理論與理論進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，進(jìn)而避免慣例護(hù)理的主觀性，在國際上得到廣泛的認(rèn)可[8]。通過76例婦科中晚期惡性腫瘤行經(jīng)皮髂內(nèi)動(dòng)脈插管藥物灌注+栓塞治療患者的循證護(hù)理，有效預(yù)防患者參與術(shù)后的并發(fā)癥，保障治療方案的順利完成，并提升患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量。循證護(hù)理小組的理論活動(dòng)將科研結(jié)果與自己的知識(shí)、經(jīng)歷體驗(yàn)相結(jié)合，考慮患者的詳細(xì)情況，到達(dá)最佳的護(hù)理質(zhì)量，提升病區(qū)整體的綜合護(hù)理能力。[以下為參考文獻(xiàn)][1]李瑞英.試論循證護(hù)理與護(hù)理程序[J].護(hù)理學(xué)雜志，2004，19〔9〕：17.[2]陳春林.婦科惡性腫瘤的動(dòng)脈化療[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26〔3〕：184-186.[3]葛麗萍.宮頸癌參與治療及護(hù)理現(xiàn)在狀況[J].，2011，9〔4〕：336-338.[4]劉萍，魏鏡讚.部分晚期宮頸癌動(dòng)脈化療應(yīng)留意的問題[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27〔3〕：181-183.[5]許小宴.預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓構(gòu)成的護(hù)理干涉[J]