危重患者護(hù)理文書書寫

危重患者護(hù)理文書書寫危重患者護(hù)理記錄單的書寫三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉敏2護(hù)理文書書寫的意義溝通信息提供教學(xué)和科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)提供法律依據(jù)3護(hù)理文書的記錄原則寫你所做的做你所寫的記錄患者陳述的寫你觀察到的4護(hù)理文書的書寫要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整簡(jiǎn)明扼要用詞規(guī)范字跡清楚符合格式符合法律要求5護(hù)理文書記錄重點(diǎn)能反映病情變化與治療護(hù)理的過程能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過程護(hù)理行為是記錄的重點(diǎn)（護(hù)理措施、護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑等），不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑作為核心內(nèi)容記錄。搶救記錄在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，加以注明，記錄搶救時(shí)間具體到分鐘。6護(hù)理記錄中反映的問題：患者病情變化與治療護(hù)理過程。護(hù)理人員病情觀察的客觀資料。采取修正的護(hù)理措施。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理過程。實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理措施后的效果評(píng)價(jià)。（如無處理，可寫觀察到的體征，不可寫“通知醫(yī)生，未作處理”）7護(hù)理記錄不應(yīng)包括的內(nèi)容：對(duì)病情、治療效果的主觀判斷。觀察內(nèi)容有疑問的記錄。須連續(xù)觀察的內(nèi)容不做常規(guī)記錄。（無異常變化，階段性記錄）8須本班完成的護(hù)理記錄項(xiàng)目：新入院患者一級(jí)護(hù)理以上的患者手術(shù)前一天的患者，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第一天的患者有侵入性檢查和治療的患者9住院患者的護(hù)理記錄書寫的層次：針對(duì)首次護(hù)理記錄中護(hù)理診斷的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。病情變化患者的主訴發(fā)生病情變化的生命體征針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果重要的健康教育內(nèi)容、效果10護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄：每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目：如首次記錄正常，無變化無需描述；有異常變化需記錄，直至穩(wěn)定或正常；隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。（如：深靜脈置管）時(shí)間性護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可在每班交接班前進(jìn)行總結(jié)性的書寫。（如：引流管）臨時(shí)用藥應(yīng)及時(shí)記錄。（如：口服消心痛）11手術(shù)患者護(hù)理記錄：麻醉方式，手術(shù)時(shí)間、回病房后的情況（如：生命體征、傷口敷料、輸液、輸血、引流液、特殊用藥等）。次日手術(shù)者：手術(shù)前的準(zhǔn)備、用藥、健康教育指導(dǎo)。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄：患者當(dāng)時(shí)的一般情況（生命體征、陽(yáng)性體征、主要不適等癥狀）；正在進(jìn)行的治療和護(hù)理措施；將轉(zhuǎn)入科室的名稱。12記錄內(nèi)容內(nèi)容重點(diǎn)不突出：未記錄發(fā)現(xiàn)病情變化及搶救的措施；照抄醫(yī)療記錄，為體現(xiàn)因人施護(hù)、因病施護(hù)的特點(diǎn)。記錄內(nèi)容缺乏完整性、預(yù)見性。護(hù)理記錄與醫(yī)生搶救記錄不一致；病情觀察不詳細(xì)、描述不準(zhǔn)確。主觀描述多、客觀內(nèi)容少、缺少量化。

護(hù)理記錄現(xiàn)狀分析：

13?？苾?nèi)容少，缺少專科特點(diǎn)。未按照護(hù)理程序記錄。書寫缺陷：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤、漏簽名、用語(yǔ)不規(guī)范、有涂改。14病史簡(jiǎn)介患者男歲車禍致胸腹部及四肢多發(fā)傷提示：多發(fā)肋骨骨折，肺挫傷，肝破裂，胰腺頭體部挫裂傷全麻下行“肝破裂清創(chuàng)修補(bǔ)胰頭修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入氣管插管機(jī)械通氣腹腔引流大量暗紅色血性液體大劑量升壓藥維持無創(chuàng)血壓無尿15腹部閉合性損傷：肝破裂胰腺頭體部挫裂傷胃竇部十二指腸球部漿肌層挫裂傷肝臟十二指腸韌帶挫裂傷胸部閉合性損傷：多發(fā)肋骨骨折創(chuàng)傷性濕肺血?dú)庑丶毙院粑狡染C合癥失血性休克多臟器功能不全液體復(fù)蘇，輸血，止血升壓：多巴胺去甲腎上腺素16入院基本情況鎮(zhèn)靜血壓低

意識(shí)不清1血壓低使用升壓藥無尿皮膚濕冷、花斑引流液為血性休克2自主呼吸差輔助通氣血氧飽和度差呼吸衰竭3腹部手術(shù)切口右上胸壁7*8cm破潰右下肢傷口滲血多處創(chuàng)傷417早期護(hù)理診斷相關(guān)因素：腹部手術(shù)、軟組織損傷、、手術(shù)切口引流管相關(guān)因素：出血相關(guān)因素：鎮(zhèn)靜、胸腔積液、肺水腫低效型呼吸狀態(tài)低灌注感染18化驗(yàn)檢查休克腹部情況粘膜顏色引流液皮膚、、、尿量出血護(hù)理措施—觀察出血的情況藥物的反應(yīng)中心靜脈壓1920患者的護(hù)理記錄該如何書寫患者的一般情況：（神志、心率、呼吸、血壓、出入量）患者的各種管道：（胃管、氣管插管、深靜脈置