留守兒童的調查問卷

本文格式為Word版，下載可任意編輯——留守兒童的調查問卷農(nóng)村留守兒童調查問卷愛戴的同學：

你好！

我們是南京中醫(yī)藥大學大學的學生，我們此次社會實踐是來貴地了解有關留守兒童的生活、學習等處境，目的是調查研究城市化過程中日益突出的留守兒童問題，為黨和政府制定政策供給依據(jù)，也為號召全社會關注留守兒童作一些努力。這是一份有關你們自己的問卷調查，你的觀法相當名貴，請就你的個人處境和感受照實填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計，不會給你和你家的家人帶來麻煩，感謝合作！

答題說明:選擇題在選定的題號上打“√”號，填空題將結果填在題后的（）內(nèi)性別年齡年級第一片面留守兒童生活狀況一、家庭生活狀況：

1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他二、監(jiān)護人處境：

1、監(jiān)護類別:（1）單親監(jiān)護：A母親B父親（2）隔代監(jiān)護：A祖父母B外祖父母（3）親戚監(jiān)護（4）同輩監(jiān)護（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護（6）獨立生活2、監(jiān)護人文化程度：A文盲B粗識字C小學D初中E高中以上3、監(jiān)護人主要責任：A照管日常生活B促使輔導學習C負責人身安好D舉行思想品德教導E其他4、對被監(jiān)護人的態(tài)度：A關愛B沒手段推托C冷淡D其他三、被監(jiān)護人生活環(huán)境：

1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：

A比父母在家時好B與父母在家時一樣C比父母在家時差2、生理衛(wèi)生學識指導：

A有B無3、幫監(jiān)護人干家務處境：

A常做B偶然做一些C不做其次片面留守兒童心理狀況一、性格：A開朗B內(nèi)向C任性D煩躁E柔弱F其他二、情感溝通處境：

1、父親的文化程度：A文盲B小學C初中D高中以上2、母親的文化程度：A文盲B小學C初中D高中以上3、父親在外務工時間：A1年以內(nèi)B1-3年C3-5年D5年以上4、母親在外務工時間：A1年以內(nèi)B1-3年C3-5年D5年以上5、父母一般多長時間回來一次?A一到三個月B三個月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：

A電話B書信C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?A一周以內(nèi)B一周到一個月C不固定D不聯(lián)系8、你多長時間沒有見到父母了？A一個月B近半年C一年多D兩年以上10、你夢想父母多久和你聯(lián)系一次?A每天B一周以內(nèi)C一周到一個月D無所謂11、是否掛念外出打工的父母？A經(jīng)常掛念B有時掛念C不掛念12、父母認為有必要外出打工嗎？（）Ａ、很有必要Ｂ、打工掙學費Ｃ、能多掙點錢Ｄ、不去也可以13、你有心事會夢想向誰訴說（）A、親戚B、父母C、老師D、摯友E、其它（）16、你最夢想和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶C兄弟姐妹D親戚E同學摯友17、父母外出打工期間，你有沒有受到過凌辱或人身傷害？A時常有B有時有C沒有18、被別人凌辱或被傷害的理由是：

A父母不在，缺乏養(yǎng)護B自己膽小怕事C別人有意挑釁D其他理由（）19、你熱愛班集體嗎？A熱愛B對比熱愛C不熱愛20、你內(nèi)心有壓力嗎？A對比大B一般C沒有21、你熱愛交摯友嗎？A熱愛B一般C不熱愛22、你熱愛與哪種人交往？A愛和同學交往B與不良青少年交往C不愛交往，孤僻23、你認為父母認為一個幸福的家理應（）Ａ、和孩子在一起Ｂ、掙好多錢，孩子有人帶就好24、你認為一個幸福的家理應（）A、和父母在一起B(yǎng)、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么樣就怎么樣3、自制力、獨立才能\自信仰處境1.你覺得自己自制力如何A很強B較強C一般D較弱2.是否有過做一個完善籌劃的想法A有,并付諸實踐B有,寫了籌劃并沒有事實C有,但沒有寫籌劃D沒有E人要實時行樂3.堅持了多久A從開頭到現(xiàn)在B1-2年C1個月左右D3天E從未實施4.有緊急任務需要完成時,你會A第一時間完成B想實時完成但會開小差C完成時經(jīng)常怨恨D一拖再拖,結果草草了事5.回到家里/宿舍,你會復習當天所學的內(nèi)容嗎A往往實時完成B一般實時完成C很少當天完成D幾乎無所謂E其它:6.當你學習遇到困難,沒有家長等資源扶助,你會:A反復讀書詢問老師同學直到弄懂B能會就會,只要交作業(yè)就行C不再糾結跳過D不學了7你在家中是獨生子女嗎？A是B不是8.你會自己做飯嗎？A會，而且手藝分外好B會一點，做出來的東西能吃C不太會，勉強做了也吃不下D完全不會9.你家中的家務都是由誰來完成？A家長，我根本不參與B一家人分工合作，自己也會獨立承受一份責任C家務都是我做的多，從小磨練獨立才能D其他10.你平日是怎么應付一些突發(fā)事情？（如：不提防扭傷了腳、父母突然出差N天、預定的演出日期猛然提前……等等）A先自己想手段處理，實在沒手段可想了再向別人求助B自己的事情，確定要自己干畢竟，無論如何也不麻煩別人C這事真麻煩，連忙喊人協(xié)助D我也沒個方法11.你可以獨立處理洗衣服.洗澡等個人衛(wèi)生問題嗎:A能B大片面處境下可以C很少D不能12.當同學和我在學習問題上有不同的觀法時，我會質疑自己是否正確A經(jīng)常B無意C很少D從不13.當我遇到對比困難的的事或題時，我會選擇偷懶或逃避A經(jīng)常B無意C很少D從不14.當老師在課堂上提問時，我怕答錯被老師或同學笑話，不敢舉手A經(jīng)常B無意C很少D從不15.我的家庭狀況沒有別人好，因而我不愿和家庭比我好的同學一塊兒玩A經(jīng)常B無意C很少D從不16.我覺得自己長得不高或不美麗，老師和同學都不會熱愛我A經(jīng)常B無意C很少D從不17.我覺得勞績不好，我覺得不如人A經(jīng)常B無意C很少D從不4、夢想：你將來最想干什么？（）第三片面留守兒童學習狀況一、學習勞績A優(yōu)B良C一般D差二、學習態(tài)度1、你熱愛上學嗎？A熱愛C一般D不熱愛2、不熱愛上學的理由是（）3、父母外出打工對你的學習有什么影響？A起好作用B沒有影響C起壞作用4、起壞作用表達在：

A缺少監(jiān)視B因思念父母精力分散C其他三、學習合意度1、對自己目前的學習狀況：

A合意B對比合意C不合意2、對學習勞績不合意的理由是：

A勞績不夢想B可以更好C不如別人或未達成父母的期望3、父母對你的學習狀況：

A合意B對比合意C不合意4、父母對你學習狀況不合意的理由是（）四、學習上的困難及求助對象1、你在學習方面遇到的最大的困難是（）2、家里有人輔導你學習嗎？A有，能全面輔導B有，但是只能輔導一片面C沒有人3、你對他（她）們的輔導合意嗎？A合意B對比合意C不合意4、父母未外出打工時，學習中遇到困難時你最夢想誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學和摯友E其他人5、父母外出打工時，學習中遇到困難時你最夢想誰幫你解決？A父母B老師C爺爺奶奶D同學和摯友E其他人第四片面留守兒童教導狀況一、家庭教導：

1、你平均每天看電視時間：

A1小時B2小時C3小時D其它（）2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管B有時有人管C沒有3、家里有人促使你的學習嗎？A有B沒有4、監(jiān)護人監(jiān)管你學習的處境：

A要求嚴格B有時過問C根本不管5、監(jiān)護人對你遲到、曠課甚至逃學所持態(tài)度：

A堅決反對B放任自流C寬容支持6、監(jiān)護人加入學校家長會處境：

A積極加入B有時加入C不加入7、監(jiān)護人主動與老師聯(lián)系處境：

A經(jīng)常聯(lián)系B有時聯(lián)系C不聯(lián)系8、你所在的學校有沒有舉辦過家庭教導學識培訓？A有B沒有