執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科第十四章 婦科病史及檢查

第十四章婦科病史及檢查婦科病歷是記錄婦科疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過(guò)及其轉(zhuǎn)歸的醫(yī)療文件。婦科病史也可分為門診病史、住院病史及人院記錄。三種病歷的書(shū)寫格式與內(nèi)容略有不同。本節(jié)僅介紹住院病歷的撰寫。病歷應(yīng)在患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成。病歷書(shū)寫一律使用鋼筆或毛筆，不能使用圓珠筆、鉛筆和彩色筆。第一節(jié)婦科病史婦科病史包括病史、體格醫(yī)、學(xué)教育網(wǎng)搜集整理檢查及小結(jié)及討論。獲得真實(shí)、詳細(xì)的病史是對(duì)疾病作出初步診斷的基礎(chǔ)。要使婦科患者提供必需的病史，首先需建立融洽的醫(yī)患關(guān)系和取得患者的信任。（一）病史采集技能隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化水平的提高，患者越來(lái)越希望醫(yī)師能尊重她們的知識(shí)、傾聽(tīng)她們的敘述、了解所患疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響（尤其是對(duì)生育或性功能的影響）。醫(yī)患交流時(shí)，她們會(huì)非常注意醫(yī)師的神情、姿勢(shì)變化及語(yǔ)言措詞。若患者感到醫(yī)師認(rèn)真、關(guān)心地傾聽(tīng)她們的敘述，并能耐心地回答問(wèn)題，患者會(huì)提供盡可能多的病情。若患者對(duì)醫(yī)師提供的診治計(jì)劃充分了解，那么患者會(huì)非常信任醫(yī)師并密切配合醫(yī)師。在采集病史時(shí)，醫(yī)師要真誠(chéng)、耐心和具有同情心，認(rèn)真聽(tīng)取患者的陳述，以靜聽(tīng)或點(diǎn)頭贊同鼓勵(lì)患者提供病情。同時(shí)要注意患者的情緒變化及肢體語(yǔ)言等。必要時(shí)以啟發(fā)或詢問(wèn)的方式調(diào)整或集中患者訴說(shuō)內(nèi)容。切忌在采集病史時(shí)表現(xiàn)出心不在焉，避免以指責(zé)或粗魯?shù)膽B(tài)度打斷患者講話，避免暗示和主觀臆測(cè)。醫(yī)師要學(xué)會(huì)用通俗的語(yǔ)言和患者交談，盡量少用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病情嚴(yán)重的患者要多表示理解和同情，不要給予不適當(dāng)?shù)奶嵝鸦驊?yīng)用不恰當(dāng)?shù)拇朐~。要考慮患者的隱私權(quán)，不宜反復(fù)追問(wèn)與性生活有關(guān)的情節(jié)。對(duì)未婚患者有的要經(jīng)過(guò)肛指檢查和相應(yīng)的化驗(yàn)檢查，明確病情后再補(bǔ)充詢問(wèn)與性生活有關(guān)的問(wèn)題。對(duì)不能口述的危重患者可詢問(wèn)其家屬或親友；遇病情危重者在初步了解病情后要立即搶救，以免貽誤治療。外院轉(zhuǎn)診者，應(yīng)獲取病情介紹。（二）病史內(nèi)容1.一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、婚姻、民族（國(guó)籍）出生地、職業(yè)、地址、病史陳述者、入院日期及記錄時(shí)間、可靠程度。主訴圍繞主要癥狀或體征及其發(fā)生和經(jīng)過(guò)的時(shí)限描述，突出重點(diǎn)。如有兩項(xiàng)主訴，可按先后順序列出。力求簡(jiǎn)明扼要，通常不超過(guò)20字。主訴一般采用癥狀學(xué)名稱，避免使用病名，如停經(jīng)XX日，伴陰道流血X日。若患者就診時(shí)無(wú)任何自覺(jué)癥狀，僅在婦科普查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，主訴應(yīng)為：普查發(fā)現(xiàn)〃子宮肌瘤"XX日。226婦產(chǎn)科學(xué)3.現(xiàn)病史住院病史的核心部分，要認(rèn)真寫好。現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴詳細(xì)描述發(fā)病全過(guò)程。原則上包括以下7個(gè)方面：（1）起病時(shí)間與情況：發(fā)病時(shí)間、最初癥狀及其嚴(yán)重程度、發(fā)病誘因或原因。（2）主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)病性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間，演變以及癥狀變化的可能原因。（3）伴隨癥狀：突出伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系及其演變等。

（4）診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病后何時(shí)、在何醫(yī)院接受過(guò)哪些檢查和治療，詳細(xì)寫明手術(shù)情況或藥物名稱，結(jié)果如何。(5)((5)(6)(7)與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去發(fā)病情況及其治療經(jīng)過(guò)。既往史包括傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、過(guò)敏史、重要藥物應(yīng)用史及系統(tǒng)回顧等方面內(nèi)容。對(duì)系統(tǒng)回顧應(yīng)分段撰寫，標(biāo)題清楚、不可顛倒。凡患有某一疾病時(shí)應(yīng)寫明疾病的名稱、確診依據(jù)及日期。月經(jīng)史包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量多少及經(jīng)期伴有癥狀。如13歲C初潮，月經(jīng)周期28?30日，經(jīng)期持續(xù)5日；可簡(jiǎn)寫為13而：而；經(jīng)量多少應(yīng)描述每日應(yīng)用衛(wèi)生…川巾數(shù)，有無(wú)血塊；經(jīng)期伴隨癥狀，包括有無(wú)下腹部疼痛、乳房脹痛、肢體浮腫以及焦慮、情緒不穩(wěn)定等。無(wú)論因何種癥狀就診，均應(yīng)詢問(wèn)末次|經(jīng)（lastmenstrualpertod，LMP）。若月經(jīng)不規(guī)則，還應(yīng)描述再前次月經(jīng)（previousmenstrualperiod，PMP）。絕經(jīng)后患者應(yīng)問(wèn)清絕經(jīng)年齡，絕經(jīng)后有無(wú)陰道流血、陰道分泌物情況或其他不適。婚育史結(jié)婚年齡及配偶情況等。生育情況包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)（包含人工流產(chǎn)）及現(xiàn)有子女?dāng)?shù)，如足月產(chǎn)1次、無(wú)早產(chǎn)、人工流產(chǎn)l次，現(xiàn)有子女l人，可簡(jiǎn)寫為l01-1，同時(shí)包括分娩過(guò)程中有無(wú)異常、計(jì)劃生育情況等。個(gè)人史生活及居住情況，出生地及曾居留地區(qū)，有無(wú)煙酒嗜好。家族史直系親屬中有無(wú)患與遺傳有關(guān)疾?。ㄌ悄虿?、腫瘤等）以及傳染病。第二節(jié)體格檢查體格檢查應(yīng)在采集病史后進(jìn)行。包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查。除病情危急外，應(yīng)按下列順序進(jìn)行。記錄時(shí)應(yīng)按次序準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)內(nèi)容；與疾病有關(guān)的重要體征以及有鑒別意義的陰性體征不能遺漏；不能用文字說(shuō)明的應(yīng)以圖表示，并加以說(shuō)明。（一）全身檢查常規(guī)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸及血壓，必要時(shí)測(cè)量體重和身高。其他檢查包括神志、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況、頭部器官、頸（注意甲狀腺是否腫大）、乳房（注意其發(fā)育、皮膚有無(wú)凹陷，有無(wú)包塊及分泌物、心、肺、皮膚、淺表淋巴結(jié)（尤其是鎖骨上和腹股溝淺淋巴結(jié)）、脊柱及四肢。（二）腹部檢查應(yīng)在盆腔檢查前進(jìn)行。視診觀察腹部形狀腹平、隆起或呈蛙腹）；腹壁有無(wú)瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋；局部是否隆起等。捫診包括葉、脾有無(wú)增大或壓痛；腹部軟硬度，有無(wú)壓痛、反跳痛或肌緊張；能否捫及塊物，若有塊物應(yīng)描述其部位，大小（以em為單位表示）、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、表面是否光滑及有無(wú)壓痛等。叩診注意有無(wú)移動(dòng)性濁音。必要時(shí)聽(tīng)診了解腸嗚音情況。合并妊娠時(shí)應(yīng)測(cè)量宮底高度，檢查胎位、胎心及胎兒大小等。（三l盆腔檢查第十四章婦科病史及檢查227盆腔檢查又稱婦科檢查。盆腔檢查范圍包括外陰、陰道、宮頸、宮體及兩側(cè)附件。檢杏注意事項(xiàng)盆腔檢查可能會(huì)引起患者不適、緊張或害一ifl；不恰當(dāng)?shù)臋z查也可能引起交叉感染。因此行盆腔檢查時(shí)要注意以下事項(xiàng)：（1）婦科檢查室溫度要適中，天冷時(shí)要注意保暖。環(huán)境要寂靜，讓患者感到舒適與放心。（2）檢查前應(yīng)解凈小便，必要時(shí)導(dǎo)尿排空膀胱。若需作尿液檢查（如妊娠試驗(yàn)）應(yīng)先取尿液樣本送化驗(yàn)室，然后再行盆腔檢查。大便充盈者應(yīng)在排便或灌腸后檢查。（3）置于患者臀部下面的墊單（紙或塑料紙）應(yīng)是一次性使用。以免交叉感染。（4）取膀胱截石位，患者臀部置于臺(tái)緣，兩手平放于身旁，使腹肌松弛。（5）檢查前告知患者盆腔檢查可能引起不適，不必緊張。檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔。（6）避免在月經(jīng)期作盆腔檢查。若為陰道異常流血，須作檢查時(shí)，應(yīng)先消毒外陰。并使用無(wú)菌器械和手套，以防感染。（7）對(duì)無(wú)性生活史患者禁作陰道窺器或雙合診檢查，應(yīng)行直腸一腹部捫診。若只有作陰道窺器檢查或雙合診才能了解病情時(shí)，應(yīng)先征得患者及其家屬同意后方可進(jìn)行檢查。男醫(yī)師對(duì)未婚者進(jìn)行檢查時(shí)，需有其他女性人員在場(chǎng)，以減輕患者緊張心理和避免發(fā)生不必要的誤會(huì)。（8）對(duì)疑有子宮或附件病變的腹壁肥厚或高度緊張患者，若盆腔檢奩不能清楚廠解子宮及附件情況時(shí)可行B型超聲檢查，必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行盆腔檢查。檢查方法及步驟1）外陰部檢查：觀察外陰發(fā)育及陰毛分布和濃稀情況，注意大陰唇、小陰唇及會(huì)陰部位有無(wú)皮炎、潰瘍、贅生物或色素減退等變化；陰蒂長(zhǎng)度（一般不超過(guò)2.5cm）、尿道口周圍粘膜色澤及有無(wú)贅生物；處女膜是否完整；會(huì)陰有無(wú)后側(cè)切或陳舊性撕裂瘢痕。必要時(shí)應(yīng)讓患者用力向下屏氣，觀察有無(wú)陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。（2）陰道窺器檢查：根據(jù)陰道口大小和陰道壁松弛程度，選用大小適當(dāng)?shù)年幍栏Q器。使用陰道窺器檢查陰道與宮頸時(shí)，要注意陰道窺器的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以免漏診。1）檢查陰道：觀察陰道壁粘膜色澤、皺襞多少，有無(wú)潰瘍、贅生物、囊腫、陰道隔或雙陰道等先天畸形等。注意陰道分泌物的量、色澤及有無(wú)臭味。陰道分泌物異常者應(yīng)作滴蟲(chóng)、假絲酵母菌及淋菌等檢查。檢查陰道時(shí)，要旋轉(zhuǎn)陰道窺器，仔細(xì)檢查陰道四壁及穹隆。以免由于陰道窺器兩葉的遮蓋而引起漏診。2）檢查宮頸：觀察宮頸大小、顏色、外口形狀；注意有無(wú)糜爛、腺囊5中、息肉或贅生物等。同時(shí)可采集宮頸外口柱狀上皮和鱗狀上皮交界處或?qū)m頸分泌物標(biāo)本。（3）雙合診：是盆腔檢查中最重要的項(xiàng)目。檢查者一手的兩指或一指放人陰道，另?手在腹部配合檢查。稱雙合診。其目的主要是捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶及宮旁結(jié)締組織。了解有無(wú)盆腔內(nèi)其他組織來(lái)源的腫塊。若陰道粘膜病變或?qū)m頸癌時(shí)。了解病變組織的質(zhì)地或癌腫浸潤(rùn)的范圍。（圖14-1）1）檢查子宮：應(yīng)了解子宮大小、形狀、位置、質(zhì)地和活動(dòng)度。多數(shù)婦女的子宮呈前傾前屈位；"傾”指宮體縱軸與身體縱軸的關(guān)系。前傾（anteverston）指宮體朝向恥骨；后傾（letrovers,on）指宮體朝向骶骨。"屈”指宮體與宮頸問(wèn)的關(guān)系。前屈'ante{1exton）指兩者間的縱軸形成的角度朝向前方；后屈（retroflexton）指兩者間形成的角度朝向后方。2）檢查附件：附件包括輸卵管和卵巢。正常輸卵管不能捫及；正常卵巢偶可捫及，約為3crux2emX1cm大小并可活動(dòng)的塊物，觸之略有酸脹感。228婦產(chǎn)科學(xué)（4）三合診：即腹部、腸道、直腸聯(lián)合檢查。是雙合診的補(bǔ)充檢查?？闪私夂髢A后屈子宮大?。挥袩o(wú)子宮后壁、直腸子宮陷凹或?qū)m骶韌帶的病變；估計(jì)病變范圍，尤其是癌腫的浸潤(rùn)范圍以及陰道直腸隔、骶骨前方醫(yī)、學(xué)教育網(wǎng)搜集整理或直腸內(nèi)有無(wú)病變等。（圖14-2）（5）直腸一腹部診：適用于無(wú)性生活史、陰道閉鎖或其他原因不宜行雙合診的患者。記錄通過(guò)盆腔檢查，將檢查結(jié)果按下列解剖部位先后順序記錄：外陰：發(fā)育情況，婚產(chǎn)式（未婚式、已婚未產(chǎn)式或經(jīng)產(chǎn)式），有異常時(shí)應(yīng)詳加描述。陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀，以及有無(wú)臭味。宮頸：大小、硬度，有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)舉痛等。附件：有無(wú)塊物、增厚或壓痛。若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面光滑與否，活動(dòng)度，有無(wú)壓痛以及與子宮及盆腔關(guān)系。左右分別記錄。（四實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查抄錄已有的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查（血、尿或糞）、其他實(shí)驗(yàn)室檢查及各種特殊診斷儀器的檢查結(jié)果。外院檢查結(jié)果須注明醫(yī)院的名稱及檢查日期。第三節(jié)病歷小結(jié)與討論（一小結(jié)要求將病史、全身檢查、盆腔檢查及實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查結(jié)果進(jìn)行簡(jiǎn)要的綜合。應(yīng)圍繞診斷與鑒別診斷撰寫，不要遺漏陽(yáng)性資料及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料，使人閱后能對(duì)患者的病情有大概的了解。（二）討論根據(jù)小結(jié)對(duì)診斷與鑒別診斷進(jìn)行系統(tǒng)的討論。一般將最可能的疾病放在首位討論，列舉有說(shuō)服力的論據(jù)，分析層次分明；然后醫(yī)、學(xué)教育網(wǎng)搜集整理按可能性的大小進(jìn)行討論。觀點(diǎn)要明確，要寫出應(yīng)該肯定還是應(yīng)該排除的