重點!心臟瓣膜病診療指南解讀

概況1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國）2000年:

中華醫(yī)學會胸心血管外科分會《心臟瓣膜病診療指南》2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國）2007年：ESCGuidelinesontheManagementofValvularHeartDisease（歐洲）2008年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美國）2023/3/201當前1頁，總共43頁。概況2023/3/202當前2頁，總共43頁。概況2023/3/203當前3頁，總共43頁。Ⅰ級：有用或有效－－Shouldbe（beneficial,useful,andeffective）Ⅱ級：存在爭議－－ConflictingⅡa：多數(shù)認為有用或有效－－ReasonableⅡb：多數(shù)認為其有用或有效待證明－－ConsiderableⅢ級：一致認為無用或無效，有時甚至有害。Shouldnot

（歐洲指南無此級別）證據(jù)水平A：多個隨機臨床試驗.證據(jù)水平

B：單個隨機試驗或非隨機研究證據(jù)水平

C：專家共識、個案等概況推薦級別證據(jù)水平2023/3/204當前4頁，總共43頁。二尖瓣狹窄

(Mitralvalvestenosis)2023/3/205當前5頁，總共43頁。二尖瓣狹窄嚴重程度

輕度中度重度平均跨瓣壓差（mmHg）<55～10>10肺動脈收縮壓（mmHg）<3030～50>50

二尖瓣瓣口面積(cm2)>1.51～1.5<1.0ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/206當前6頁，總共43頁。輕度MS竇性無癥狀者不需特殊治療，推薦預防性抗風濕熱治療。輕度以上的MS患者建議避免不正常的體力鍛煉對于竇性心率有呼吸困難且癥狀發(fā)生時心率快者，應用負性心率藥如-BLOCKER或影響心率的鈣通道阻滯劑是有益的肺充血時，限制鹽及間斷應用利尿劑是有用的。除非有心功能不全，竇性心率MS者，地高辛并不能受益。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated二尖瓣狹窄內(nèi)科治療2023/3/207當前7頁，總共43頁。MS伴AF時：抗凝、控制心室率急性快速房顫：肝素抗凝及控制心率?？刂菩氖衣剩红o脈應用洋地黃、鈣通道阻滯劑及-BLOCKER、可達龍反復或持續(xù)房顫：地高辛有用，鈣通道阻滯劑及-BLOCKER更有效，華法林抗凝是必須的。二尖瓣狹窄內(nèi)科治療ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/208當前8頁，總共43頁。I類指征(強適應癥)：有癥狀（心功能II、III或IV級）的中、重度MS和瓣膜形態(tài)適合PMBV、沒有左房血栓或中、重度MR的患者。（IA）無癥狀的中、重度MS、二尖瓣形態(tài)適合PMBV、PAH（靜息SPA>50mmHg或運動時>60mmHg）、沒有左房血栓或中、重度MR的患者。（IC）經(jīng)皮二尖瓣球囊瓣膜成形術(PMBV)指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/209當前9頁，總共43頁。IIa類適應癥：心功能III或IV級的中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟，不適合外科手術或手術高風險者（IIaC）經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(PMBV)指征IIb類適應癥：（IIbC）無癥狀的中、重度MS、瓣膜形態(tài)適合PMBV，有新發(fā)AF但無左房血栓及中重度MR有癥狀（心功能II、III或IV級）瓣口面積大于1.5cm2，但在運動時有MS的明顯血流動力學證據(jù)（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、平均二尖瓣跨瓣壓差大于15mmHg）心功能III或IV級的中、重度MS、瓣膜鈣化不柔軟可作為外科手術的替代。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2010當前10頁，總共43頁。III類適應癥（禁忌癥）輕度二尖瓣狹窄伴有中重度MR或左房血栓者經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(PMBV)指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2011當前11頁，總共43頁。I類指征(強適應癥)

有癥狀（心功能III-IV級）的中重度MS，下述情況有指征施行二尖瓣外科手術（盡可能施行修復術）（IB）①沒有施行PMBV的能力②盡管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴隨中、重度MR，禁忌施行PMBV③有一定手術風險的患者，瓣膜形態(tài)不適合PMBV時。中、重度MR的有癥狀中、重度MS患者，應當施行MVR，除非進行外科手術時可以施行瓣膜修復術（IC）MS外科手術指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2012當前12頁，總共43頁。IIa類適應癥：心功能I、II級的重度MS有嚴重PH（SPA>60mmHg）不考慮PMBV或二尖瓣修復術者應行MVR（IIaC）IIb類適應癥：中重度MS的無癥狀患者，盡管抗凝仍反復栓塞并且瓣膜形態(tài)適合修復者考慮MV修復（IIbC）III類適應癥：輕度MS不適合MV修復（IIIC）進行MV修復時不應進行閉式交界切開，直視交界切開更好（IIIC）MS外科手術指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2013當前13頁，總共43頁。中重度癥狀MS患者的治療策略ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2014當前14頁，總共43頁。特殊考慮

--SpecialConsideration孕婦：對于MS患者，懷孕相關的血管內(nèi)容量增多、心輸出量增加、心動過速將導致許多復雜的問題，PMBV能夠進行而沒有或很少發(fā)生與媽媽或胎兒相關的并發(fā)癥且有著極好的臨床及血流動力學結果。老年患者：老年更可能有嚴重的二尖瓣葉的鈣化及纖維化，并且有明顯的瓣下結構的融合。大于65歲的患者，PMBV成功率較年輕患者低50%，手術死亡率3%，并發(fā)癥風險增加，包括心包填塞5%，血栓栓塞3%。但對于瓣膜形態(tài)較好的選擇病例，手術是可以安全施行的，有著好的中期結果。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2015當前15頁，總共43頁。適合PMC有利條件定義為缺少以下幾點：臨床特點：老齡、交界分離術史、心功能IV級、重度PH解剖特點：超聲評分大于8、CORMIER評分3、很小的二尖瓣口面積、重度TR級別有PMC有利條件的癥狀患者IB外科禁忌或高危的有癥狀患者IC解剖條件欠佳但臨床條件有利的有癥狀患者初始治療IIaC有利的特點及血栓栓塞高危或血流動力學失代償高危的無癥狀患者：

栓塞病史IIaC

左房高密度影IIaC

最近或陣發(fā)房顫IIaC

休息時SPAP>50mmHgIIaC

需要進行大的非心臟手術IIaC

擬懷孕IIaCMS瓣口面積<1.5cm2PMC的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/3/2016當前16頁，總共43頁。經(jīng)皮二尖瓣交界分離術(PMC)的禁忌癥瓣口面積>1.5cm2左房血栓中重度MR重度的交界鈣化缺少交界融合合并重度的主動脈瓣疾病或重度TS/TR合并CAD需CABGESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/3/2017當前17頁，總共43頁。嚴重

MS的治療血栓或血流動力學失代償高風險定義為：栓塞史左房高密度影初發(fā)的或陣發(fā)的AF安靜時SPA>50mmHg需要大的非心臟手術擬懷孕ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/3/2018當前18頁，總共43頁。治療方式及時機應當取決于臨床特點（包括功能狀態(tài)、手術風險及PMC結果）、瓣膜解剖及當?shù)豍MC和外科手術領域的專家及手術可行性。干預應當僅在臨床明顯MS（瓣口面積<1.5cm2，特殊的小于cm2的大體重病人）干預應是針對有癥狀的患者（在歐洲，目前MS手術主要是MVR）無癥狀MS很少考慮手術。PMC禁忌患者，外科手術是唯一選擇。。MVR術中糾正AF僅在有選擇的病人實施，其益處仍需進一步證實。MS治療的指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/3/2019當前19頁，總共43頁。利尿劑、長效硝酸酯類可暫時緩解呼吸困難-BLOCKER或影響心率的鈣通道阻滯劑對減慢心率有用AF應抗凝治療如AF是初發(fā)、左房中度擴大，成功干預后應用Ic、III類藥物維持竇性心律。年輕患者術后應給予預防風濕熱治療至成人MS內(nèi)科治療建議(Medicaltherapy)ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/3/2020當前20頁，總共43頁。對于外科交界切開有癥狀的再狹窄患者，大多數(shù)病例再手術需要MVR。如果條件好、無禁忌癥并且再狹窄的主要機制是交界融合可以考慮老年患者：當手術是高風險或禁忌時，PMC是有用的選擇，即使僅僅是姑息的。如果解剖條件較好，PMC首選，如結果不滿意再轉求外科手術。MS合并嚴重主動脈瓣疾病，手術通常是優(yōu)先選擇。如MS合并中度主動脈瓣病變，可以實施PMC作為延緩手術治療兩個瓣膜的一種手段。PMC可以在嚴重MS合并重度功能性TR患者嘗試。特別人群考慮ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/3/2021當前21頁，總共43頁。有癥狀的中重度二尖瓣狹窄，不適合PMC盡管抗凝仍反復栓塞、合并左房血栓合并中重度MR、重度AV疾病、TV疾病、CAD重度PH（靜息SPA>50或運動時>60mmHg）運動時有MS的明顯血流動力學證據(jù)（SPA>60mmHg、PCWP>＝25mmHg、跨瓣壓差>15mmHg）MVR手術指征二尖瓣狹窄治療總結2023/3/2022當前22頁，總共43頁。內(nèi)科治療二尖瓣狹窄治療總結利尿劑、硝酸酯、-B、鈣通道阻滯劑AF時：抗凝、洋地黃、-B、鈣通道阻滯劑及Ic、III類藥物預防風濕熱2023/3/2023當前23頁，總共43頁。二尖瓣關閉不全

(Mitralincompetence)2023/3/2024當前24頁，總共43頁。二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理

MitralValveProlapse,MVP有過短暫腦缺血發(fā)作的MVP有癥狀患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）（IC）MVP伴AF的患者，建議華法林治療用于年齡>65歲或高血壓、MR雜音或有心力衰竭病史的患者（IC）MVP伴AF、年齡<65歲、沒有MR或心力衰竭病史的患者，建議阿斯匹林治療（75～325mg/日）（IC）MVP伴有卒中病史的患者，建議華法林治療用于MR、AF或左房血栓的患者（IC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2025當前25頁，總共43頁。二尖瓣脫垂有癥狀患者的處理

MitralValveProlapse,MVP有卒中病史MVP患者，無MR、AF或左房血栓，對于超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長者，應用華法林是合理的。（IIaC）有卒中病史MVP患者，無MR、AF或左房血栓或超聲證據(jù)提示瓣葉增厚或冗長者，應用阿斯匹林是合理的（IIaC）盡管應用阿司匹林仍有短暫腦缺血發(fā)作的MVP，應用華法林是合理的（IIaC）MVP伴有卒中病史但有抗凝禁忌者，應用阿司匹林（75～325mg/日）是有益的（IIaB）超聲顯示高危的竇性心律MVP應當考慮阿司匹林治療（75～325mg/日）（IIbC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2026當前26頁，總共43頁。二尖瓣脫垂外科考慮MVP可能需要手術治療，特別是由于腱索斷裂或顯著冗長發(fā)展至連枷樣瓣葉的患者，大多數(shù)此類瓣膜都可以由經(jīng)驗豐富的術者成功修復，特別是后葉病變?yōu)橹髡邔τ谟蒑VP所致的MR，二尖瓣修復的有著極好的長期生存率，在術后10年、20年仍優(yōu)于瓣膜置換前葉二尖瓣修復及殘余反流是再次手術的高風險人群心衰的癥狀、MR嚴重程度、是否存在AF、左室收縮功能、左室舒張末及收縮末容積及PH都是影響決定二尖瓣外科手術的因素，MVP合并MR手術建議同其它形式的非缺血性重度MRACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2027當前27頁，總共43頁。急性重度MR，內(nèi)科治療作用有限，主要目的是穩(wěn)定血流動力學為手術準備非手術治療目標是減少MR反流量、增加前向血流及減輕肺充血，對于血壓正常的患者硝普納可以有效的達到以上三個目標。對于因前向輸出量嚴重降低所致的低血壓患者，不應單獨給予硝普納，硝普納聯(lián)合多巴胺等正性肌力藥物是有益的在患者準備手術時，可以應用IABP前向輸出量及平均動脈壓，而減少反流量及左室充盈壓如果IE是急性MR的病因，鑒定和治療感染原是必要的急性重度二尖瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2028當前28頁，總共43頁。對于無癥狀慢性MR患者，沒有可以廣為接受的治療方案對于無癥狀及左室功能正常的MR患者，無高血壓就沒有應用血管擴張劑及ACEI的指征對于功能性或缺血性MR，如存在左室收縮功能不全，應用諸如ACEI或-B等藥物及雙心室起搏表明可減輕功能性MR的嚴重程度有房顫時，應該用鈣通道阻滯劑、-B、地高辛或可達龍（極少）控制心率慢性二尖瓣反流內(nèi)科治療ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2029當前29頁，總共43頁。二尖瓣返流行二尖瓣手術的指征I類指征(強適應癥)：有癥狀的急性嚴重MR患者（IB）慢性嚴重MR和心功能II、III或IV級，不存在嚴重的左心室功能不全的患者（定義為EF<0.30）和（或）LVESD>55mm的患者（IB）沒有癥狀的慢性嚴重MR并輕、中度左心室功能不全、EF0.30～0.60和（或）LVESD≥40mm的患者（IB）需要外科手術的大多數(shù)嚴重慢性MR患者，建議進行MV修復術而不是MVR，患者應當?shù)接蠱V修復經(jīng)驗的外科中心手術（IC）

ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2030當前30頁，總共43頁。二尖瓣返流行二尖瓣手術的指征II類指征：對于無癥狀慢性嚴重MR且左室功能未受損（EF>0.60，LVESD<40mm）的患者，其成功修復且無殘余反流的可能性大于90％者，在有經(jīng)驗的手術中心行MV修復是合理的（IIaB）對于無癥狀慢性嚴重MR且左室功能未受損的新發(fā)AF患者行二尖瓣手術是合理的（IIaC）對于無癥狀慢性嚴重MR且左室功能未受損的PH患者（SPA靜息>50mmHg、活動>60mmHg）行二尖瓣手術是合理的（IIaC）對于由二尖瓣裝置為主要病變所致慢性嚴重MR、心功能III～IV級、左室功能不全患者（EF<0.30和或LVESD>55mm），如MV修復高度可能，行二尖瓣手術是合理的（IIaC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2031當前31頁，總共43頁。二尖瓣返流行二尖瓣手術的指征II類指征：對于盡管經(jīng)過針對心衰最佳化治療（包括雙室起搏）仍有持續(xù)心功能III～IV級癥狀的嚴重左室功能不全（EF<0.30）所致的嚴重繼發(fā)性MR的患者，MV修復是可以考慮的（IIbC）III類指征：對于無癥狀MR且左室功能未受損（EF>0.60，LVESD<40mm）的患者，對于其修復可行性存在明顯疑問時，無MV手術指征（IIIC）對于輕中度MR患者，單純的MV手術無指征（IIIC）ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2032當前32頁，總共43頁。缺血性二尖瓣返流對于行CABG患者合并輕中度MR者，MV手術指征仍不確定，但有數(shù)據(jù)表明對于這些患者行MV修復是有益的對于缺血所致的暫時性嚴重MR，再血管化可以消除嚴重的MR，然而單純CABG通常是不夠的，許多患者留下有意義的殘余MR，而這些患者在CABG同時行MV修復將是有益的。用稍小的成型環(huán)進行單純的瓣環(huán)成型對于減輕MR經(jīng)常是有效的繼發(fā)于AMI的嚴重MR常發(fā)生低血壓及肺水腫，如乳頭肌斷裂所致應急診手術，要么MV修復或MVR.乳頭肌功能不全所致MR，強力的內(nèi)科治療效果不佳者應考慮手術。嚴重的缺血性MR除再血管化通常還需要瓣膜手術缺血性MR最佳手術術式是有爭議的，但多數(shù)病例用成形環(huán)行MV修復是最佳方法ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2033當前33頁，總共43頁。二尖瓣返流老年患者的特殊考慮有MR的老年患者行瓣膜手術效果遠較AS差?？傮w來講，超過75歲者手術死亡率增加而存活率降低，特別是必須行MVR或合并CAD或其它瓣膜病變者。雖然行MV修復替代MVR風險降低，但此年齡的大部分患者需同時行CABG老年人手術死亡率在有經(jīng)驗的中心是低的，但在美國此年齡組MVR總的手術死亡率超過14％，且在手術量少的中心特別高（大于20％）在美國，MV修復聯(lián)合CABG平均手術風險為8％，毫無疑問對于老年患者更高。這些風險對于有癥狀者是值得的，然而，在多數(shù)情況下，無癥狀或輕微癥狀者應內(nèi)科治療。ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated2023/3/2034當前34頁，總共43頁。2006WRITINGCOMMITTEEMEMBERS,etal.Circulation2008;118:e523-e661慢性重度二尖瓣返流患者的處理策略有癥狀，EF>0.30,ESD<=55mm，應手術(ClassI)有癥狀，EF<0.30orESD>55mm，可保留腱索則手術(ClassIIa)，不能則保守治療無癥狀，左室功能不全EF<0.60orESD≥40mm，應手術(ClassI)無癥狀，左室功能正常EF>0.60,ESD<40mm，如有AForPAH，應手術。沒有AForPAH時僅有MV修復可能時手術(ClassIIa)2023/3/2035當前35頁，總共43頁。級別EF>0.30及ESD<55mm的有癥狀患者IB左室功能不全的無癥狀患者（ESD>45mmorEF<0.60）IC左室功能正常的無癥狀患者合并AF或PAH（休息時SPA>50mmHg）IIaC嚴重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）難于內(nèi)科治療，有較高的耐久修復可能及低的合并癥發(fā)生率IIaC無癥狀患者左室功能正常，有較高的耐久修復可能及較低的手術風險IIbB嚴重左室功能不全患者（EF<0.30orESD>55mm）難于內(nèi)科治療，有較低的耐久修復可能及低的合并癥發(fā)生率IIbC慢性嚴重器質性MR手術指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/3/2036當前36頁，總共43頁。慢性嚴重器質性MR的處理ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268有癥狀且EF>0.30,應手術有癥狀而EF<0.30，可能修復及低合并癥則手術，不能則保守治療無癥狀，左室功能不全EF<0.60orESD≥45mm，應手術無癥狀，左室功能正常EF>0.60,ESD<45mm，如有AForPAH，應手術。沒有AForPAH時隨訪2023/3/2037當前37頁，總共43頁。級別重度MR，EF>0.30行CABG手術患者IC中度MR行CABG患者，如修復可行IIaC有癥狀的重度MR患者，EF<0.30且選擇再血管化IIaC重度MR患者，EF>0.30，不選擇再血管化，內(nèi)科難于治療，低的合并癥發(fā)生率IIbC慢性缺血性MR手術指征ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-2682023/3/2038當前38頁，總共43頁。二尖瓣返流內(nèi)科治療ESCGuidelinesontheManagementofVHDESCGuidelines.EuropeanHeartJournal,2007;28:230-268急性MR，用硝酸酯類及利尿藥能夠降低充盈壓。硝普納降低后負荷及反流程度。如果有低血壓應加用正性肌力藥物MR患者，有慢性或陣發(fā)性房顫、系統(tǒng)性栓塞病史、左房血栓及MV修復頭三個月期間，應給予抗凝治療，INR目標值2-3.嚴重MR,除非經(jīng)過手術治療，AF轉復后不可能維持竇性心律.如果發(fā)生房顫應控制心室率對于慢性MR無心衰者，無證據(jù)支持應用包括ACEI等血管擴張劑，因此不推薦MR發(fā)生心衰時，ACEI有益，可以在進展的MR有嚴重癥狀且不適合手術者或手術