急性冠脈綜合征的護(hù)理

關(guān)于急性冠脈綜合征的護(hù)理第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一正常血管內(nèi)膜纖維斑塊形成穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂脂質(zhì)沉積

管腔狹窄動(dòng)脈粥樣硬化急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronarysyndrome，ACS)：是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病譜。ACS概述第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)制第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一急性冠脈綜合征（ACS）的分類不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）ST段抬高的ACS：即ST段抬高急性心梗（STEAMI）通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下。非ST段抬高的ACS：包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和無ST段抬高心梗（NSTAMI）通常發(fā)生發(fā)生于富含血小板的由血栓（白血栓）所致的非完全性冠脈閉塞情況下。第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一CCS心絞痛分級(jí)典型心絞痛是NSTE-ACS的主要癥狀。以加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CCS)的心絞痛分級(jí)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。心絞痛發(fā)作時(shí)伴低血壓或心功能不全，常提示預(yù)后不良。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS危險(xiǎn)程度分類ACS低危：發(fā)作時(shí)ST段抬高<1mm，胸痛<20min，CTnT及CTnI正常。ACS中危：發(fā)作時(shí)ST段抬高<1mm，胸痛<20min，CTnT及CTnI輕度升高。ACS高危：發(fā)作時(shí)ST段抬高>1mm，胸痛>20min，CTnT及CTnI明顯升高。第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一心肌缺血臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛：胸痛發(fā)作時(shí)間一般都達(dá)到或超過15min。主要有以下三種表現(xiàn)形式：1.新近發(fā)生的勞累后心絞痛，發(fā)病時(shí)間在1個(gè)月之內(nèi)。2.心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間增加，硝酸甘油不能緩解。3.靜息性心絞痛，包括變異性心絞痛、臥位性心絞痛等。

不穩(wěn)定性心絞痛肌鈣蛋白CTnT及CTnI不升高。CTnT及CTnI每6小時(shí)復(fù)查，連續(xù)2次正常，可排除心肌梗死。第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一心肌缺血臨床表現(xiàn)心電圖ST段不抬高的心肌梗死：臨床有不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)，肌鈣蛋白CTnI、CTnT升高，，應(yīng)考慮有心肌梗死可能。ST段抬高心肌梗死：根據(jù)超早期巨大T波及弓背向上型ST段抬高，ST-T波形動(dòng)態(tài)演變，血清心肌酶CK、AST、LDH、CK-MB升高，血肌紅蛋白升高，肌鈣蛋白陽性等，可結(jié)合臨床表現(xiàn)。第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一治療原則第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一治療原則第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，以盡快開通罪犯血管總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間<120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontact第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一縮短院內(nèi)延遲時(shí)間措施提高進(jìn)門至器械（Door-to-Device）時(shí)間的關(guān)鍵步驟1.在急救車運(yùn)送患者至醫(yī)院的途中行院前ECG，以啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)2.急診科醫(yī)生啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)3.一個(gè)電話給介入醫(yī)生，以啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)4.介入團(tuán)隊(duì)在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室5.給予STEMI治療團(tuán)隊(duì)及時(shí)的數(shù)據(jù)反饋和分析Door-to-Device時(shí)間控制示范醫(yī)院的特點(diǎn)1.有明確的D2B時(shí)間目標(biāo)，并為此目標(biāo)努力2.創(chuàng)新而有效的診療流程3.靈活執(zhí)行診療流程4.強(qiáng)硬的臨床領(lǐng)導(dǎo)者5.合作團(tuán)隊(duì)6.對(duì)時(shí)間控制的監(jiān)督、問題分析和解決5.面對(duì)挫折不懈努力的團(tuán)隊(duì)文化第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS病情觀察1.ACS病人病情危重，變化迅速，隨時(shí)都可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。2.要認(rèn)真細(xì)致地觀察病人的精神狀況、面色、意識(shí)、呼吸，注意有無出冷汗，四肢末梢發(fā)涼等。3.經(jīng)常詢問病人有無胸痛、胸悶，并注意伴隨的癥狀和程度，尤其是夜間。4.常規(guī)持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察心率，心電圖波形變化，對(duì)各種心律失常及時(shí)識(shí)別，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS病情觀察5.有低血壓者給予血壓監(jiān)護(hù)直到血壓波動(dòng)在正常范圍。6.有心力衰竭者給予血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以保證血氧飽和度在95%~99%。7.急性心肌梗死病人還要定時(shí)進(jìn)行心電圖檢查和心肌酶譜的檢測(cè)，了解急性心肌梗死的演變情況。8.在監(jiān)護(hù)期間，應(yīng)注意病人有無出血傾向。觀察病人的皮膚、黏膜、牙齦有無出血。觀察尿的顏色。詢問有無腰痛、腹痛、頭痛的現(xiàn)象。對(duì)行尿激酶溶栓治療的急性心肌梗死病人，更應(yīng)嚴(yán)密觀察。第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS的護(hù)理要點(diǎn)1、休息，STEAMI患者絕對(duì)臥床休息。2、即予心電監(jiān)護(hù)，做好除顫準(zhǔn)備。（注意電極位置應(yīng)避開除顫區(qū)域和心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)位置）3、對(duì)擬診AMI胸痛者應(yīng)遵醫(yī)囑即予嚼服阿司匹林162-325mg（有禁忌癥或已使用阿司匹林除外）4、迅速配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查和危急分層：10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，包括病史、簡(jiǎn)單體檢。ECG、心酶、肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)等。

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS的護(hù)理要點(diǎn)5、常規(guī)給予吸氧，3~5L/min。6、配合醫(yī)生盡早進(jìn)行血運(yùn)重建-開通閉塞冠脈，恢復(fù)心肌灌注，最大程度減輕微血管損傷，保護(hù)瀕危的心肌細(xì)胞，縮小梗死范圍（備皮、皮試、建立靜脈通道等）如心電圖提示為STEAMI：在30分鐘內(nèi)溶栓，90分鐘內(nèi)行PCI以上目標(biāo)不是”理想“時(shí)間，而是可以接受的最長時(shí)間。越早獲益更大。第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS的護(hù)理要點(diǎn)7、嚴(yán)密觀察病情變化（連續(xù)、動(dòng)態(tài)、整體）如首份心電圖不具診斷性而患者仍有癥狀且臨床高度擬診AMI，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖特別是ST段變化。注意有無并發(fā)癥的發(fā)生8、注意藥物的副作用和不良反應(yīng)。9、心理護(hù)理10、飲食護(hù)理11、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏與安裝臨時(shí)起搏器時(shí)的觀察及護(hù)理。第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一ACS的護(hù)理要點(diǎn)12、PCI術(shù)后的觀察及護(hù)理13、健康教育1）用藥指導(dǎo)：抗血小板治療、ACE的使用、β-受體阻滯劑、調(diào)脂治療、糖尿病治療等2）改變生活方式的指導(dǎo)：體育鍛煉、控制體重、戒煙、飲食、排便、性生活等。3）病情觀察與識(shí)別，應(yīng)急處理等。第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一飲食：流質(zhì)—半流—軟食—低飽和脂肪、低膽固醇少食多餐保持大便通暢：評(píng)估：排便情況、影響因素措施：常規(guī)給予通便藥物合理飲食、腹部按摩、活動(dòng)指導(dǎo)病人正確采取通便措施不可用力排便，幫助解除便秘

飲食與排便護(hù)理第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一-STEMI評(píng)估有無禁忌證檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、PT、血型，配血有備用尿激酶

單獨(dú)通道，快速給藥（150u,30-60min）溶栓護(hù)理第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一胸痛2h內(nèi)基本消失心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷

療效觀察：疼痛、心電圖、心電監(jiān)護(hù)、心肌酶溶栓護(hù)理第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等一過性低血壓出血：皮膚黏膜出血、針刺部位出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血

溶栓護(hù)理第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一

抗凝治療：

普通肝素、低分子肝素

Xa因子抑制劑直接凝血酶抑制劑

抗血小板治療

阿司匹林100~300mg嚼服（盡早、首選）氯吡格雷：替格瑞諾、波立維

GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：替羅非班。

抗凝及抗血小板治療第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一

維持輸注速率：

用注射泵輸注：普通肝素、替羅非班正確注射：低分子肝素指導(dǎo)服用觀察反應(yīng)：出血事件抗凝及抗血小板治療的護(hù)理第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一PCI用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一血管狹窄程度第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理緩解患者焦慮、恐懼心理備皮、做藥物過敏試驗(yàn)了解血壓及遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)指導(dǎo)病人訓(xùn)練床上小便指導(dǎo)服抗凝藥第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一PVC腹膜后血腫拔管綜合征假性動(dòng)脈瘤心包填塞穿刺口滲血、血腫動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一出血原因分析臨床表現(xiàn)滲血血腫假性動(dòng)脈瘤心包填塞大量使用抗凝藥活動(dòng)過早腹壓高穿刺操作不當(dāng)壓迫不當(dāng)腹膜后血腫第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一

原因分析刺激疼痛心理因素血容量不足病人體質(zhì)造影劑作用

臨床表現(xiàn)惡心嘔吐出冷汗面色蒼白心率緩慢血壓下降嚴(yán)重者心跳驟停拔管綜合征第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一假性動(dòng)脈瘤壓迫位置過低動(dòng)脈鞘管過大反復(fù)穿刺

臨床表現(xiàn)血腫形成傷口周圍有震顫聽診收縮期吹風(fēng)樣血管雜音

B超確診抗凝藥的使用原因分析第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一心包填塞

臨床表現(xiàn)靜脈壓升高動(dòng)脈壓下降心音減弱或消失心動(dòng)過速呼吸困難

原因分析導(dǎo)絲損傷操作不當(dāng)充盈球囊壓力過高球囊或支架與靶血管直徑不匹配第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一動(dòng)靜脈瘺多次股動(dòng)脈穿刺穿刺點(diǎn)過低穿刺針透過動(dòng)脈前后壁穿刺處疼痛有一條索狀皮下結(jié)節(jié)連續(xù)性雜音B超確診原因分析臨床表現(xiàn)第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一腹膜后血腫

臨床表現(xiàn)腹痛血壓下降B超確診

原因分析穿刺部位過高導(dǎo)絲損傷至血管外膜第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一康復(fù)護(hù)理現(xiàn)代護(hù)理應(yīng)明確不但是治病，主要是預(yù)防；預(yù)防勝于治療。護(hù)士應(yīng)在病人入院之時(shí)起，病人出院前進(jìn)行健康宣教。一級(jí)預(yù)防：已有危險(xiǎn)因素存在二級(jí)預(yù)防：已有冠心病和心梗應(yīng)預(yù)防再次梗死及其他心血管事件第三十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期一開始運(yùn)動(dòng)前都應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)評(píng)估從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開始，運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間的增加較運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加更重要。從10-15min開始，逐步延長至30min/d以上，可持續(xù)性或間歇性進(jìn)行安靜時(shí)心率>100次/分暫不宜運(yùn)動(dòng)。應(yīng)始終避免引起不適癥狀和體征的活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率應(yīng)比引發(fā)異常癥狀或體征的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度低10次/分以上以有氧運(yùn)動(dòng)為主，前