常見(jiàn)急癥病人的分診與救護(hù)

關(guān)于常見(jiàn)急癥病人的分診與救護(hù)第一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一【學(xué)習(xí)目標(biāo)】1、掌握發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、腹痛、意識(shí)障礙和抽搐的分診評(píng)估、分診護(hù)理以及急救護(hù)理。2、熟悉發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、腹痛、意識(shí)障礙和抽搐的常見(jiàn)病因3、了解發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、腹痛、意識(shí)障礙和抽搐的定義以及常用輔助檢查。第二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第一節(jié)發(fā)熱病人的分診與救護(hù)發(fā)熱（Fever）是急診科常見(jiàn)的癥狀之一。它是指各種致熱因素使得體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生變化體溫超出正常范圍。臨床上引起發(fā)熱的病因很多半數(shù)以上由于感染性疾病所致包括各種急、慢性傳染病和急、慢性全身與局灶性感染引起的發(fā)熱。但是非感染性疾病引起的發(fā)熱也不少見(jiàn)而且病人病情較危重常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以腦出血中暑多見(jiàn)無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收如大面積燒傷、大手術(shù)后內(nèi)分泌與代謝失常，如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度失水結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病以及其他疾病等。

由于引起發(fā)熱的原因復(fù)雜，病情變化快護(hù)士需要仔細(xì)分析，全面評(píng)估，以保證分診工作的順利進(jìn)行。第三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理評(píng)估（一）健康史主要為既往情況，如風(fēng)寒傳染病重點(diǎn)：發(fā)病時(shí)間、季節(jié)、持續(xù)情況手術(shù)發(fā)熱程度、特點(diǎn)及伴隨癥狀分娩服藥慢性病創(chuàng)傷血象第四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）身體狀況1.發(fā)熱程度判斷1、低熱腋下溫度37.4--38℃稱(chēng)為低熱。常見(jiàn)于上呼吸道感染、病毒感染、風(fēng)濕熱、婦科炎癥、結(jié)核病、膽道感染以及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等2、中度發(fā)熱腋下溫度38.1--39℃稱(chēng)為中度發(fā)熱3、高熱腋下溫度39.1--41℃稱(chēng)為高熱4、超高熱腋下溫度超過(guò)41℃稱(chēng)超高熱或高熱危象重者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭。第五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.發(fā)熱過(guò)程及熱型的判斷1、體溫上升期：病人多感疲倦、全身不適、肌肉酸痛、怕冷或寒戰(zhàn)。有兩種形式：驟升型：體溫迅速上升，常在1-2小時(shí)內(nèi)可達(dá)39-40℃甚至更高，常伴寒戰(zhàn)。多見(jiàn)于大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、瘧疾等。緩升型：體溫逐漸上升，經(jīng)數(shù)小時(shí)可達(dá)高峰，常見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病等。2、高熱持續(xù)期此期體溫可達(dá)高峰，病人常自覺(jué)灼熱，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為潮紅，呼吸加快。常見(jiàn)的發(fā)熱熱型有以下幾種表4-1。第六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一表4-1發(fā)熱熱型與疾病的關(guān)系

熱型

常見(jiàn)疾病

稽留熱

體溫在39℃以上，一日內(nèi)波動(dòng)不超過(guò)1℃。常見(jiàn)于傷寒、流感、大葉性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、禽流感、非典型肺炎等

弛張熱

體溫在38℃以上，一日之內(nèi)波動(dòng)超過(guò)1℃最低溫度仍高于正常。常見(jiàn)于化膿性感染、敗血癥、結(jié)核病、成人still病、腫瘤及血液病等

間歇熱

體溫升高數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，然后降至正?；蛘呗缘陀谡＃?jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作。常見(jiàn)于瘧疾、

膽道感染等

不規(guī)則熱

體溫波動(dòng)無(wú)規(guī)律性。常見(jiàn)于風(fēng)濕熱、流行性感冒、癌性發(fā)熱等第七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.發(fā)熱病程的判斷急性發(fā)熱：起病急,病程在兩周內(nèi)的發(fā)熱，稱(chēng)為急性發(fā)熱。常見(jiàn)于上呼吸道感染、流感、扁桃體發(fā)炎、化膿性感染、非典型肺炎、大葉性肺炎、流腦、乙腦、艾滋病合并結(jié)核、菌痢等。慢性發(fā)熱:起病較緩,持續(xù)兩周以上的發(fā)熱,稱(chēng)為慢性發(fā)熱。常見(jiàn)于傷寒、斑疹傷寒、敗血癥、深部膿腫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、膽道感染、風(fēng)濕熱、腫瘤及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。第八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.伴隨癥狀

發(fā)熱伴有嘔吐、腹痛、腹瀉者可能為急性胃腸炎,伴黃疸者可能是急性膽道感染伴尿頻、尿急、尿痛可能是尿路感染,伴淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于局灶性化膿性感染、膿毒血癥、淋巴瘤、癌轉(zhuǎn)移、結(jié)核病等,伴皮疹可見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、傷寒、風(fēng)疹、藥物熱等,伴關(guān)節(jié)腫痛可見(jiàn)于風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)等,伴昏迷,常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,流行性腦膜炎、化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎等,中毒性腦病、膿毒血癥、中毒性痢疾、腦型痢疾、中暑等，以及腦外傷、腦血管意外、巴比妥類(lèi)藥物中毒等伴咳嗽、呼吸困難、胸痛常見(jiàn)于肺炎、胸膜炎、肺膿腫、肺結(jié)核、急性呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndromeARDS）等。第九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查1、血常規(guī)

白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加，常提示細(xì)菌感染。厭氧菌或病毒感染大多白細(xì)胞下降，同時(shí)淋巴細(xì)胞升高。2、尿、便常規(guī)檢查

可了解泌尿系統(tǒng)及胃腸系統(tǒng)的某些感染性疾病。3、X線胸片

用于肺部、縱隔的某些疾病的診斷。4、B超檢查

用于肝、膽、胰、子宮、附件、盆腔、泌尿系統(tǒng)感染或者腫瘤等實(shí)質(zhì)臟器病變的診斷。另外，根據(jù)病情選擇性的行血清免疫學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、腰穿、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，尿、糞常規(guī)、胸片、腹部B超檢查等。第十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（一）分診護(hù)理

根據(jù)上述評(píng)估給予分診處理。如各種感染性發(fā)熱、腫瘤發(fā)熱、結(jié)締組織系統(tǒng)疾病屬于內(nèi)科，膽道感染、腦外傷、淋巴系統(tǒng)感染等屬于外科，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染屬于神經(jīng)科等。分診過(guò)程中，若懷疑為傳染病病人時(shí)，應(yīng)做好隔離防護(hù)，同時(shí)注意地區(qū)、發(fā)病季節(jié)、接觸史、預(yù)防接種史和當(dāng)?shù)氐牧餍星闆r，必要者轉(zhuǎn)入發(fā)熱門(mén)診。發(fā)熱可涉及各個(gè)專(zhuān)科，因此要準(zhǔn)確分診，如果發(fā)熱伴有昏迷、意識(shí)障礙、休克、驚厥、心肌梗死等可能危及生命的病人，應(yīng)予以?xún)?yōu)先救治。第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）急救護(hù)理1、物理降溫

體溫超過(guò)39℃時(shí)應(yīng)給與物理降溫。25%-35%乙醇擦拭頸部、四肢；冰袋或冷毛巾置于額、枕后、腋下以及腹股溝處；必要是可以給予冰水灌腸、溫水浴等。第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2、藥物降溫高熱病人立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用藥物，常見(jiàn)降溫藥物有水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素和冬眠合劑等；若伴有腦水腫，使用甘露醇等脫水劑，控制驚厥、抽搐使用地西泮、苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物。注意診斷不明確時(shí)，不得隨意使用退熱劑、抗生素，以免掩蓋病情。3、營(yíng)養(yǎng)支持胃腸活動(dòng)減弱，吸收消化功能差，同時(shí)分解代謝增加水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量消耗，致使入量不足，因此應(yīng)給與高熱能、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)或半流飲食鼓勵(lì)病人多飲水，或者靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。4、一般護(hù)理密切觀察病人病情，嚴(yán)格記錄生命體征變化，尤其是體溫變化；每4小時(shí)測(cè)體溫1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，可減為每日1--2次，安排病人臥床休息，加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，對(duì)驚厥病人防止墜床等。5、遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人正確留取所需檢查標(biāo)本，并指導(dǎo)其掌握檢查過(guò)程的注意事項(xiàng)等。第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二節(jié)呼吸困難的分診與救護(hù)一、定義

呼吸困難（dyspnea）是指各種原因引起的病人主觀上感到有呼吸氣量不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、紫紺、端坐呼吸、甚至意識(shí)障礙，可見(jiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理評(píng)估（一）健康史

呼吸困難病人就診時(shí)常有明顯的憋氣或者持續(xù)的哮喘；可伴有鼻翼煽動(dòng)、三凹癥、紫紺等臨床癥狀；病人表現(xiàn)出焦慮、煩躁以及恐懼感。因此，護(hù)理人員首先應(yīng)該快速評(píng)估病人的病史以及誘發(fā)因素；急性左心衰竭常見(jiàn)于因忽然發(fā)作的夜間呼吸困難或體力勞動(dòng)、大量快速補(bǔ)液甚至神經(jīng)刺激而誘發(fā)者，阻塞性肺部病變常見(jiàn)于因感染、運(yùn)動(dòng)或者體力活動(dòng)后引起呼吸困難加重，支氣管哮喘常因接觸某種過(guò)敏物質(zhì)或者感染誘發(fā)呼吸困難，自發(fā)性氣胸常因屏氣用力、劇烈咳嗽、重體力活動(dòng)等誘發(fā)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難等。第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）身體狀況1、呼吸困難程度及性質(zhì)呼吸困難的程度：①輕度：中、重度體力活動(dòng)可引起的呼吸困難。②中度：輕度體力活動(dòng)可引的起呼吸困難。③重度：休息時(shí)也可出現(xiàn)的呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)：①吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，幾乎全部呼吸肌參與運(yùn)動(dòng)，可見(jiàn)三凹征，常伴有煩躁不安、干咳或者高調(diào)的吸氣性喉鳴音。多見(jiàn)于喉頭水腫、急性喉炎、氣管異物、炎癥、水腫、腫瘤、梗阻等。②呼氣性呼吸困難：主要由于小支氣管痙攣及肺組織彈性減弱所致。特點(diǎn)是呼氣延長(zhǎng)、費(fèi)力、常伴有哮鳴音。多見(jiàn)于急性細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺心病等。③混合性呼吸困難：主要由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。特點(diǎn)是吸氣和呼氣均感到困難，呼吸頻率也有增加。多見(jiàn)于大量胸腔積液、重癥肺炎、自發(fā)性氣胸、大片肺不張及廣泛性肺纖維化等。第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2、呼吸頻率、節(jié)律的改變

深大呼吸，見(jiàn)于糖尿病昏迷、尿毒癥等，潮式呼吸，見(jiàn)于心力衰竭、顱內(nèi)壓升高等，間斷呼吸，即畢-奧式呼吸，見(jiàn)于腦炎、腦膜炎等。

臨床常見(jiàn)異常呼吸類(lèi)型（見(jiàn)P31)第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3、伴隨癥狀3、伴隨癥狀①伴有高熱：見(jiàn)于急性肺部感染、急性胸膜炎、肺膿腫、急性心包炎等。②伴有胸痛：見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等③發(fā)作性呼吸困難伴窒息感：見(jiàn)于支氣管哮喘、花粉癥等過(guò)敏性疾病、心源性哮喘、癔病等。④產(chǎn)婦或者大手術(shù)后忽然出現(xiàn)呼吸困難伴紫紺、休克等：見(jiàn)于肺羊水栓塞癥或肺栓塞。⑤伴咯血：見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核等。⑥伴大量粉紅色泡沫痰見(jiàn)于急性左心衰竭。⑦伴昏迷：見(jiàn)于急性中毒、肺性腦病、代謝性酸中毒等。第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（三）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查1、血常規(guī)2、X線胸片、CT、MRI等3、超聲、心電圖等4、血?dú)夥治?、肺功能檢查第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（一）分診護(hù)理主要是通過(guò)護(hù)理緊急措施緩解呼吸困難。（二）急救護(hù)理1、保持呼吸道通暢2、合理氧療高流量高濃度>50%。低流量低濃度<30--35%.3、機(jī)械通氣輔助呼吸4、對(duì)癥處理。第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第三節(jié)胸痛病人的分診與救護(hù)胸痛chestpain是急診常見(jiàn)的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀包括了多種不同的診斷其在臨床上的預(yù)后也是不同的。如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等導(dǎo)致的胸痛隨時(shí)有生命危險(xiǎn)必須立即搶救而神經(jīng)官能癥、帶狀皰疹等引起的胸痛則癥狀較輕不需要立即搶救。胸痛的常見(jiàn)病因有感染性疾病如胸壁的皮膚化膿性感染、胸壁結(jié)核、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎及膈下膿腫、缺血性疾病常見(jiàn)心肌梗死、心絞痛及肺梗死、理化因素刺激和損傷如胸腔內(nèi)各種腫瘤的壓迫氣管、支氣管內(nèi)異物刺激、強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒引起的氣管損傷等以及神經(jīng)功能紊亂心臟神經(jīng)官能癥、過(guò)度換氣綜合征、精神性胸痛等。第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理評(píng)估】一健康史青壯年胸痛應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病40歲以上病人要注意心絞痛。了解病人與胸痛發(fā)生有關(guān)的情況如有無(wú)外傷史有無(wú)劇烈咳嗽有無(wú)用力屏氣的動(dòng)作有無(wú)過(guò)度疲勞有無(wú)吞咽異物了解以往有無(wú)胸痛發(fā)作的經(jīng)歷發(fā)作情況有無(wú)冠心病、肺縱隔疾病史、有無(wú)食管炎、食管裂孔疝、潰瘍病等消化系統(tǒng)疾病有無(wú)腫瘤病史等。另外胸痛的發(fā)生常常會(huì)與某些因素8的誘發(fā)有關(guān)如心絞痛常因飽食、勞累、精神緊張、情緒激動(dòng)而誘發(fā)胸壁疾病所致的疼痛常于局部壓迫或胸廓運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇食管疾病的疼痛多于吞咽食物時(shí)候發(fā)作或者加劇肋骨骨折疼痛常于呼吸運(yùn)動(dòng)而加劇主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)于長(zhǎng)期高血壓控制不佳且伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)史者主動(dòng)脈瘤見(jiàn)于本人及家族成員中有馬凡氏綜合征病史、梅毒病史者等。第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一二身體評(píng)估1胸痛的部位及性質(zhì)局部性疼痛、骨壓痛、胸壁疼痛應(yīng)注意肋骨骨折、肋軟骨炎、骨質(zhì)疏松癥等伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)者應(yīng)注意局部炎癥病變劇烈疼痛并伴有水皰成簇沿肋間神經(jīng)分布者注意帶狀皰疹胸骨后燒灼疼痛并伴有進(jìn)食或吞咽困難者應(yīng)注意食管及縱隔病變心前區(qū)及胸骨后或劍突壓榨性疼痛并且向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左頸、面頰部、甚至手指放射者應(yīng)注意心絞痛疼痛持續(xù)不緩解含化硝酸甘油無(wú)效并伴有窒息感、呼吸困難等應(yīng)注意心肌梗死劇烈胸痛并向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢者應(yīng)注意主動(dòng)脈夾層一側(cè)刀割樣胸痛應(yīng)注意自發(fā)性氣胸、肺梗死如果疼痛隨著呼吸運(yùn)動(dòng)或者咳嗽加重應(yīng)注意胸膜炎急性下胸部劇烈疼痛并放射于背、頸部或下頜應(yīng)注意急性心包炎。2胸痛時(shí)間陣發(fā)性胸痛見(jiàn)于平滑肌痙攣或血管狹窄缺血如心絞痛胸痛呈陣發(fā)性持續(xù)時(shí)間35分鐘持續(xù)性胸痛見(jiàn)于炎癥、腫瘤、血管栓塞、組織梗死等如心肌梗死胸痛持續(xù)持續(xù)時(shí)間幾十分鐘至數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)天以上。3伴隨癥狀胸痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓、暈厥等見(jiàn)于心肌梗死有心臟雜音見(jiàn)于主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜病等奇脈、頸靜脈充盈、脈壓減小、心包摩擦音者見(jiàn)于心包炎呼吸音消失、叩診鼓音者注意氣胸出現(xiàn)雙上肢血壓差值超過(guò)30mmHg見(jiàn)于主動(dòng)脈夾層面色蒼白、血壓下降或休克表現(xiàn)應(yīng)考慮急性心梗、動(dòng)脈瘤破裂和大面積肺梗塞等。第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一三實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)、心電圖、胸片、胸部B超、心肌酶譜以及放射性核素實(shí)驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影等均對(duì)診斷急性胸痛有重要的診斷意義。第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理措施】一分診處理9對(duì)于胸痛病人由于涉及專(zhuān)科太多護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)真分析根據(jù)上述評(píng)估給以分診胸部炎癥、肋骨骨折、血?dú)庑?、食管縱隔病變、夾層動(dòng)脈瘤等屬于外科心絞痛、心肌梗死、肺栓塞、胸膜炎、急性心包炎、帶狀皰疹、腫瘤等屬于內(nèi)科。對(duì)突發(fā)胸痛的危急狀態(tài)分診護(hù)士應(yīng)立即置病人于安靜環(huán)境臥床休息迅速給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)和建立靜脈通道并立即通知醫(yī)生急救。第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一急救護(hù)理1密切觀察病情對(duì)胸痛的病人應(yīng)密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀和體征積極診斷治療原發(fā)病同時(shí)加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)如發(fā)生變化立即采取搶救措施以搶救病人生命。2遵醫(yī)囑給予藥物及其他治療冠心病心絞痛引起的胸痛囑病人立即臥床休息舌下含化硝酸甘油0.30.6mg12分鐘即開(kāi)始起作用。其副作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸等也可有血壓下降因此首次用藥時(shí)病人應(yīng)平臥片刻必要時(shí)吸氧。另外對(duì)各種原因所致氣胸血?dú)庑?、胸腔積液及縱膈氣腫等引起的胸痛護(hù)士應(yīng)該配合醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)并給予氧氣吸入肺栓塞和肺梗死引起的胸痛立即給予氧氣吸入并按醫(yī)囑使用解痙、止痛、鎮(zhèn)靜等藥物。3基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)病情嚴(yán)重?zé)o自理能力的人護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理合理安排病人的飲食保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。4心理護(hù)理護(hù)理人員適當(dāng)和病人交流消除病人煩躁、焦慮、恐懼等情緒必要時(shí)可以給予鎮(zhèn)靜劑。第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四節(jié)腹痛病人的分診與救護(hù)腹痛Abdominalpain是急診常見(jiàn)的癥狀之一。多數(shù)由腹部臟器疾病引起也可由腹腔外疾病及全身疾病所引起。腹痛病因復(fù)雜、發(fā)病急、變化快、病情重因此分診護(hù)士必須謹(jǐn)慎、認(rèn)真才能正確分診不延誤病人的救治。常見(jiàn)的引起腹痛的病因?yàn)楦骨慌K器病變?nèi)缂毙砸认傺住⑽?、十二指腸潰瘍、穿孔、腸梗阻、腸套疊、腹主動(dòng)脈瘤、脾栓塞、以及外傷所致肝、脾破裂及妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病。另外腹腔外臟器或全身性疾病也可引起腹痛如胸部疾病如急性心肌梗死、心絞痛等。中毒及代謝性疾病有機(jī)磷中毒、低鈣及慢性10鉛中毒等、變態(tài)反應(yīng)性疾病如腹型紫癜、腹型風(fēng)濕熱等以及其他如急性溶血、腹壁膿腫及神經(jīng)官能癥等。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理評(píng)估】一健康史病人的年齡、性別、婚育史、女性月經(jīng)史等腹痛的部位、性質(zhì)、程度、伴隨癥狀以及是否伴有放射痛等急診時(shí)的體位是否為被動(dòng)體位、神情、面色以及有無(wú)早期休克征象同時(shí)了解病人既往有無(wú)腹痛病史有無(wú)消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎有無(wú)糖尿病、心血管疾病、手術(shù)創(chuàng)傷史、藥物食物過(guò)敏史、是否用過(guò)甾體類(lèi)藥物等。常見(jiàn)的引起腹痛的誘發(fā)因素有膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)食油膩食物史急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史部分機(jī)械性腸梗阻多于腹部手術(shù)有關(guān)腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者可能是肝、脾破裂所致。第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一二身體評(píng)估1腹痛的部位2腹痛的性質(zhì)3發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系4伴隨癥狀第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一三實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查1.血、尿、便常規(guī)對(duì)于診斷感染性疾病引起的腹痛有重要的意義血、尿淀粉酶是急性胰腺炎的診斷依據(jù)。2.血糖、心肌酶譜有利于診斷糖尿病酮癥酸中毒和急性心肌梗塞。3.B超、CT對(duì)腹部肝、膽、胰腺、子宮及附件和膀胱等形態(tài)以及腹腔積液和占位病變、結(jié)石以及異位妊娠有診斷價(jià)值。4.內(nèi)鏡檢查對(duì)胃、十二指腸、膽及胰腺等臟器疾病能做出較為正確診斷。5.診斷性腹腔穿刺適用于懷疑腹內(nèi)臟器破裂出血等疾病。第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理措施】一分診處理急性腹痛可由內(nèi)、外、婦多系統(tǒng)多種疾病所引起如不及時(shí)處理可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。胃、十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性壞死性腸炎、膽道蛔蟲(chóng)病、急性闌尾炎穿孔、絞窄性腸梗阻、肝脾臟破裂、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等屬于外科急性心肌梗死、代謝性中毒、過(guò)敏性紫癜等屬于內(nèi)科宮外孕破裂、卵巢濾泡破裂、黃體破裂等屬于婦產(chǎn)科。如病情危重且一時(shí)難以確診應(yīng)先救命后分診。第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一二急救處理1迅速建立靜脈通路遵醫(yī)囑用藥維持水、電解質(zhì)以及酸堿平衡防止休克。2對(duì)于病情危重的病人護(hù)理人員要協(xié)同醫(yī)生將“搶救生命”作為急救的最高原則在治療的同時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。3密切觀察病情嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化注意病人的意識(shí)狀態(tài)表情皮膚以及四肢溫度同時(shí)監(jiān)測(cè)病人胸痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀等并認(rèn)真記錄。4休息與飲食安排病人合適的體位休息急腹癥病人未明確診斷前應(yīng)禁止飲食有梗阻者給予胃腸道減壓以減輕癥狀。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五節(jié)意識(shí)障礙病人的分診與救護(hù)意識(shí)障礙(Disturbanceofconsciousness)系多種原因引起的機(jī)體對(duì)自身和外界環(huán)境刺激的反應(yīng)能力減弱或喪失包括意識(shí)水平覺(jué)醒狀態(tài)受損以及意識(shí)內(nèi)容的改變是大腦功能紊亂所產(chǎn)生的嚴(yán)重癥狀之一。凡意識(shí)障礙的病人必是腦功能活動(dòng)發(fā)生障礙的結(jié)果可以是因單純的顱腦損傷也可以是因全身性疾病引起腦細(xì)胞缺血、缺氧或中毒從而引起腦代謝障礙。病人來(lái)院急診的主要表現(xiàn)可有認(rèn)知缺陷思維錯(cuò)亂幻覺(jué)躁動(dòng)嗜睡譫妄或意識(shí)模糊也可出現(xiàn)意識(shí)喪失。第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理評(píng)估】(一健康史認(rèn)真傾聽(tīng)病人家屬及朋友的主訴。評(píng)估中應(yīng)特別注意起病的急緩一過(guò)性還是持續(xù)性發(fā)病前有無(wú)受到刺激有無(wú)慢性疾病病史發(fā)病時(shí)有無(wú)伴隨癥狀入院前是否經(jīng)治療用藥及效果等第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一(二)身體狀況應(yīng)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)突出、快速、準(zhǔn)確僅限于檢查與意識(shí)有關(guān)的癥狀和體征。如生命體征、瞳孔、意識(shí)障礙的程度、皮膚變化、肢體活動(dòng)及外傷等。1生命體征表4-2如病人神志喪失對(duì)周?chē)磻?yīng)無(wú)應(yīng)答呼吸停止大動(dòng)脈波動(dòng)消失可立即行初級(jí)生命支持盡快恢復(fù)循環(huán)和呼吸的功能。第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2瞳孔的改變雙側(cè)瞳孔縮小常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、巴比妥類(lèi)和阿片類(lèi)藥物中毒、腦橋出血等雙側(cè)瞳孔散大見(jiàn)于顛茄類(lèi)、酒精、氰化物一氧化碳中毒等雙側(cè)瞳孔不等大或者忽大忽小是腦疝的早期征像雙側(cè)瞳孔散大固定為腦的不可逆性損傷瞳孔對(duì)光反射不敏感提示昏迷。3意識(shí)障礙的程度根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS標(biāo)準(zhǔn)以睜眼動(dòng)作、言語(yǔ)反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)綜合評(píng)估表4-3第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4皮膚皮膚鞏膜黃染蜘蛛痣可見(jiàn)于肝性腦病紫紺見(jiàn)于窒息、肺性腦病等皮膚蒼白見(jiàn)于休克、貧血、尿毒癥、低血糖性昏迷等潮紅見(jiàn)于顛茄類(lèi)及酒精中毒皮膚濕冷見(jiàn)于低血糖昏迷、嗎啡類(lèi)藥物中毒。5頭頸部、四肢意識(shí)障礙伴頸項(xiàng)強(qiáng)直者可能有中樞神經(jīng)病變?nèi)缒X膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血等伴外耳道出血者提示顱底骨折一側(cè)偏癱常見(jiàn)于腦血管意外四肢無(wú)肌張力提示昏迷伴四肢抽搐見(jiàn)于癲癇、腦出血顱內(nèi)腫瘤等。第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一三實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查1腦脊液檢查對(duì)意識(shí)障礙的診斷及鑒別診斷均可提供有益的證據(jù)尤其是對(duì)了解顱內(nèi)壓力改變、有無(wú)顱內(nèi)感染及出血非常重要。2血液常規(guī)檢查心電圖檢查腦電圖檢查影像學(xué)檢查對(duì)意識(shí)障礙病人的診治也有一定的意義第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理措施】一分診護(hù)理根據(jù)上述評(píng)估診斷給予分診呼叫相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生應(yīng)診各種急性顱腦損傷引起的意識(shí)障礙屬神經(jīng)科各類(lèi)中毒引起的意識(shí)障礙屬急診科各種慢性疾病引起的意識(shí)障礙屬內(nèi)科。另外如已初步確定病人存在生命危險(xiǎn)應(yīng)迅速送往急診搶救室進(jìn)行搶救。第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一二急救護(hù)理引起意識(shí)障礙的病因不同病情演變較快尤其是對(duì)于需要緊急處理的一些危象病人因此急診科護(hù)理人員需要在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)該類(lèi)病人進(jìn)行救護(hù)。1保持呼吸道通暢對(duì)使用呼吸機(jī)的病人做好呼吸機(jī)管理、氣道護(hù)理。2迅速建立靜脈通道根據(jù)醫(yī)囑合理用藥并注意輸液速度和輸液量。3嚴(yán)密觀察病情15-30min測(cè)血壓、呼吸、脈搏、瞳孔各一次同時(shí)注意觀察神志、顱內(nèi)壓變化。4中重度病人絕對(duì)臥床休息禁食減少不必要的刺激。第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一第六節(jié)抽搐病人的分診與急救抽搐tic是指引起骨骼肌痙攣的癲癇樣發(fā)作及其他不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣。抽搐是急診常見(jiàn)的癥狀之一病因可以是大腦功能性或器質(zhì)性疾病也16可由全身代謝障礙疾病、中毒、缺血、缺氧等引起神經(jīng)元異常放電所致其發(fā)作形式可以是強(qiáng)制性肌肉持續(xù)的收縮、陣攣性肌肉斷續(xù)的收縮和混合型先后出現(xiàn)強(qiáng)直性和陣攣性收縮收縮部分病人發(fā)病時(shí)可無(wú)意識(shí)障礙。常見(jiàn)引起抽搐的病因有顱腦疾病。如各種顱腦感染、顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、腦寄生蟲(chóng)病、先天性疾病以及高血壓腦病等。除此之外全身性疾病也可以導(dǎo)致抽搐的出現(xiàn)。如循環(huán)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、中毒性疾病、以及其他如神經(jīng)官能癥癔病、高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病、特發(fā)性紫癲等。第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一【護(hù)理評(píng)估】一健康史認(rèn)真了解病人的發(fā)病年齡、從事職業(yè)、發(fā)病季節(jié)、家族史、服藥史、頭部外傷史、生育史等同時(shí)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)抽搐發(fā)作的先兆、誘發(fā)因素、發(fā)作形式、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及發(fā)作后狀態(tài)等。第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一二身體狀況1抽搐發(fā)作形式1全身強(qiáng)直-陣攣性抽搐多見(jiàn)于癲癇大發(fā)作、高熱驚厥、主要表現(xiàn)為四肢及面部肌肉間歇性陣發(fā)性抽搐常伴有意識(shí)障礙兩眼上翻或斜視口吐白沫。2強(qiáng)直性抽搐多見(jiàn)于破傷風(fēng)、腦炎及腦膜炎后遺癥等表現(xiàn)為陣發(fā)性全身肌張力增高上肢屈曲角弓反張但神志一般清醒。3局限性抽搐多見(jiàn)于癲癇小發(fā)作、低鈣性手足抽搐及顱內(nèi)占位性病變等表現(xiàn)為某一部位或肢體局限性抽搐如口角、眼瞼、手指或者足部持續(xù)時(shí)間比較短。2抽搐的類(lèi)型1真性抽搐指由器質(zhì)性病變引起的病人常有意識(shí)改變以及腦電圖異常等。2假性抽搐指類(lèi)似抽搐發(fā)作的一系列疾病常有反常的軀體運(yùn)動(dòng)和意識(shí)障礙但腦電圖檢查一般無(wú)異常。3伴隨癥狀