腹腔穿刺術操作規(guī)范、考核標準

腹腔穿刺術腹腔穿刺術（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術。確切的名稱應該是腹膜腔穿刺術。目的①明確腹腔積液的性質，找出病原，協(xié)助診斷。②適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。③向腹膜腔內注入藥物。④注入廣定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，促進肺空洞的愈合，在肺結核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。⑤施行腹水濃縮回輸術。⑥診斷性（如腹部創(chuàng)傷時）或治療性（如重癥急性胰腺炎時）腹腔灌洗。適應證1.腹水原因不明，或疑有內出血者。2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。3.需腹腔內注藥或腹水濃縮再輸入者。禁忌癥1、廣泛腹膜粘連者。2、有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。3、大量腹水伴有嚴重電解質紊亂者禁忌大量放腹水。4、精神異常或不能配合者。5、妊娠。術前準備（一）術前指導1、穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反應。2、穿刺時根據病人情況采取適當體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側臥位，根據體位選擇適宜穿刺點。3、向病人解釋一次放液量過多可導致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內臟血管擴張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測體重、量腹圍，以便觀察病情變化。4、在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。（二）術前準備1、操作室消毒2、核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關輔助檢查資料3、清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）4、做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。5、測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征6、術前囑病人排尿，以防刺傷膀胱7、準備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內注射所需藥品、無菌試管數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細菌、病理標本）、多頭腹帶、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引導病人進入操作室。操作方法及程序1、部位選擇（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟器且容易愈合（2）左下腹部穿刺點臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時通常選用左側穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈（3）側臥位穿刺點臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適于腹膜腔內少量積液的診斷性穿刺。2、體位根據病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側臥位為宜。3、穿刺層次(1)下腹部正中旁穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。(2)左下腹部穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。(3)側臥位穿刺點層次同左下腹部穿刺點層次。4、穿刺術A消毒、鋪巾a用碘伏在穿刺部位．自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復消毒一次。b解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。c術前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。B局部麻醉a術者核對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術者取出無菌注射器，助手掰開麻約安瓿，術者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。C穿刺術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術者抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查。D術后處理a抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房．囑患者臥床休息。觀察術后反應。b書寫穿刺記錄。E進針技術與失誤防范a對診斷性穿刺及腹膜腔內藥物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。b定做要準確，左下腹穿刺點不可偏內，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。c進針速度不宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結腸、空暢和回腸，術前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進針深度視病人具體情況而定。d放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000m1(但有腹水濃縮回輸設備者不限此量)，并在2小時以上的時間內緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理。f術后臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。注意事項1、術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并進行適當處理。2、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。3、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4、術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內臟血管擴張引起血壓下降或休克。5、注意無菌操作，以防止腹腔感染。6、放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。7、腹水為血性者于取得標本后，應停止抽吸或放液。腹腔穿刺考核表科室：姓名：得分：總分考核內容分值評分細則得分術前準備25分衣帽整齊，戴口罩、規(guī)范洗手。醫(yī)患溝通：告知患者檢查的必要性和注意事項，簽同意書。物品準備：腹穿包、無菌手套、注射器、麻醉用藥、消毒用品、膠帶。穿刺體位：患者可取半臥位、平臥位或左側臥位。5、適應癥：①明確腹腔積液性質。②穿刺放液減輕大量腹水對呼吸循環(huán)的壓迫。③重癥胰腺炎時腹腔灌洗。④腹腔內注入藥物治療。6、禁忌癥：①腹腔粘連、包塊。②止凝血功能異常。③包蟲病或卵巢囊腫。④晚期妊娠。⑤嚴重腸脹氣。⑥躁動不能合作者。2223412未述不得分未述不得分未述不得分，敘述不全扣1分每項1分未述不得分，漏一項扣1分未述不得分，漏一項扣2分操作流程65分擺好體位，確定穿刺點（①左下腹臍與髂前上棘連線中、外1／3交點，此處不易損傷腹壁動脈，最為常用；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；③側臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在B超指導下定位穿刺。）操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹膜（腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時當針尖通過皮膚到達皮下后，稍向一旁移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入），即可抽取腹水，并留樣送檢。術