重癥護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理組

重癥護(hù)理查房重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理組重癥護(hù)理查房糖尿病酮癥酸中毒一般資料現(xiàn)病史既往史入院診斷基本資料護(hù)理查體與治療一般資料患者徐XX，女，27歲，已婚，農(nóng)民，住院號(hào)：628882,因“多尿、多飲、間斷嘔吐一周，昏迷10余小時(shí)”于2014年9月18日急診入院現(xiàn)病史

患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多尿多飲，每日飲水量2-3L，并間斷有飯后惡心嘔吐癥狀，伴體重下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖高（具體不詳），診斷“糖尿病”，昨日出現(xiàn)惡心嘔吐加重，并伴嗜睡，精神萎靡，逐漸神志不清，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予補(bǔ)液糾酸等治療后神志未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院，途中血壓低，使用多巴胺維持血壓。送至我院搶救室患者昏迷狀態(tài)，急診給予補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、降糖糾酸治療，以“昏迷待查、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、休克、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、低鉀血癥”收入我科既往史個(gè)人史：無(wú)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒嗜好既往史：患者既往體健過(guò)敏史：無(wú)家族史：無(wú)心理社會(huì)評(píng)估：家庭支持力好輔助檢查（外院）

血?dú)夥治觯篜H：，PCO2：，PO2：KL，Lac：mmol/L

尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿比重，尿酮體2+，尿糖4+肝功能：白蛋白，總蛋白

血糖：mmol/L

肌酐：

輔助檢查（我院）

血?dú)夥治觯篜H：，PCO2：，PO2：KL，Lac：L肝功能：白蛋白25g/L，總蛋白

血糖：mmol/L

肌酐：，尿素氮8.41mmol/L糖化血紅蛋白：10.40%

入院診斷1昏迷待查2

糖尿病酮癥酸中毒3糖尿病4休克5嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂6低鉀血癥7嚴(yán)重低蛋白血癥護(hù)理查體治療患者神志昏迷，Pu左=右=，光感敏，GCS評(píng)分3分,APACHEⅡ評(píng)分26分，心電監(jiān)護(hù)示：HR:93次/分，R:22次/分BP:87/57mmHg，SPO2:98%，呼出氣體酮味，休克指數(shù)，氧合指數(shù)144mmHg，雙肺未聞及干濕性啰音，雙下肢花斑治療：維持生命體征、補(bǔ)液抗休克、降糖糾酸、抗感染、化痰、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正內(nèi)環(huán)境等對(duì)癥支持治療治療經(jīng)過(guò)

患者19:20入科，入科后予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SPO2維持在95%左右；中性胰島素泵6u/h控制血糖，監(jiān)測(cè)血糖qh；三路靜脈快速補(bǔ)液治療，血壓77/43mmHg，多巴胺微泵維持血壓（5ug/kg·min）；，HCO3-

mmol/L,碳酸氫鈉150mL靜滴糾正酸中毒，快速輸注晶體、血漿補(bǔ)液擴(kuò)容，4h予以輸注晶體1550ml，血漿525ml,12h靜脈補(bǔ)鉀10g,鼻飼補(bǔ)鉀6g；保暖；暫禁食水,胃腸減壓；保留導(dǎo)尿2014-09-18

2014-09-1900:10SPO2下降至85%，改面罩吸氧6L/min,效果欠佳后

予以氣管插管（22cm）接呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚

泵入鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分0分04:00意識(shí)轉(zhuǎn)清，呼之點(diǎn)頭，血鉀,遵醫(yī)囑繼

續(xù)補(bǔ)鉀治療10:00T：39.3℃，冰毯冰塊應(yīng)用、物理降溫?zé)o效，遵醫(yī)

囑消炎痛栓100mg納肛，后降至38.0℃11:00右鎖骨下CVC穿刺，置入12cm17:10遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力500ml胃管30ml/h泵入中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在8-13mmol/L

2014-09-2004:00血?dú)釱+mmol/L，遵醫(yī)囑予氯化鉀溶液2g鼻飼，

靜脈補(bǔ)充10%氯化鉀3g（1g/h）08:50BP:114/68mmHg，SPO2:100%，R:18次/分，

HR:134次/分，遵醫(yī)囑停多巴胺、丙泊酚泵入，休克指數(shù)，氧合指數(shù)384mmHg，停呼吸機(jī)輔助呼吸，予插管接T管吸氧5L/min

09:20醫(yī)護(hù)陪同下外出行頭顱CT檢查10:40煩躁不安，呼吸費(fèi)力，HR：135次/分，予呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜中性胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖在6-18mmol/L

2014-09-21持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，丙泊酚鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分-1-0分胰島素泵持續(xù)靜脈泵入控制血糖在7-19mmol/L血鉀：3.82mmol/l，尿蛋白：體溫最高℃

2014-09-2204:00K+2.9mmol/L,予KCI2g鼻飼，靜脈補(bǔ)鉀1g后復(fù)查mmol/L

08:40遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)輔助呼吸，改為氣管插管接T管吸氧5L/分10:00患者氧飽100%，在充分吸痰后遵醫(yī)囑予拔除氣管

插管，改面罩吸氧5L/分16:03患者呼吸急促，SPO2下降至75%，氧合指數(shù)120mmHg，逐漸出現(xiàn)神志不清，血?dú)馐綪H：7.17PCO2：76mmHgPO2：48mmg，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，PSV模式16:33復(fù)查血?dú)馐綪CO2：45mmHg，神志轉(zhuǎn)清胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖8-14mmol/L

2014-09-23

18:57血?dú)馐綪CO251mmHg，氧合指數(shù)471mmHg，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為A/C模式血?dú)馐荆篕+ol/L，予氯化鉀40ml鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力改為1000ml胃管持續(xù)泵入人血白蛋白每日20g靜滴患者乏力明顯，四肢肌力3級(jí)胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖9-13mmol/L

2014-09-2408:10調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式為PSV15:00試脫機(jī)，改插管內(nèi)吸氧5L/分18:10患者呼吸費(fèi)力，予呼吸機(jī)輔助呼吸,PSV模式

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能全力改為1500ml胃管持續(xù)泵入胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖5-14mmol/L

2014-09-2507:07遵醫(yī)囑停呼吸機(jī)輔助呼吸，改氣管插管接T管吸氧4L/

min

09:00拔除氣管插管,予面罩吸氧4L/分，SPO299%胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖7-15mmol/L

2014-09-2609:30遵醫(yī)囑停鼻飼流食，改為糖尿病半流質(zhì)飲食胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖6-13mmol/L

2014-09-27胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖8-10mmol/L10:00患者出院陽(yáng)性資料9.18（參考值小于）9.20BNP:7904pg/ml（參考值0-125）9.2124h尿蛋白：（參考值0-150）9.23白蛋白：（參考值35-55）

總蛋白：（參考值60-85）

體溫血?dú)釶H值肌酐血尿素氮血鉀血鈉血氯白細(xì)胞值CVPLac尿量出入量護(hù)理問(wèn)題1、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀2、循環(huán)問(wèn)題：休克、灌注不足3、呼吸問(wèn)題：呼吸衰竭4、意識(shí)障礙：昏迷5、營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題：低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏6、并發(fā)癥預(yù)防：低血糖、MODS、繼發(fā)感染、壓瘡等

護(hù)理問(wèn)題01.機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)2.體溫過(guò)高3.導(dǎo)管護(hù)理4.并發(fā)癥的預(yù)防：VAP、CRBSI、CAUTI5.活動(dòng)無(wú)耐力6.心理護(hù)理7.健康教育護(hù)理問(wèn)題撤機(jī)拔管的護(hù)理9.18問(wèn)題1

電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀護(hù)理措施：遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、酮體化驗(yàn)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理2.觀(guān)察心電圖波形，發(fā)現(xiàn)異常變化（輕度低鉀：T波低平或消失，并出現(xiàn)u波；嚴(yán)重低鉀：致命性心律失常;高鉀）并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生、處理3.觀(guān)察低鉀的臨床表現(xiàn)：精神萎靡、定向力減弱、昏迷、四肢軟弱無(wú)力、呼吸機(jī)麻痹、胃腸運(yùn)動(dòng)能力減弱等9.18問(wèn)題1

電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴(yán)重酸中毒、低血鉀護(hù)理措施：5.尿量>30-40ml/h，在胰島素應(yīng)用和補(bǔ)液、補(bǔ)鉀（50mlNS+1gKCL）的同時(shí)，控制補(bǔ)鉀速度40mmol/h，每日總量不超過(guò)240-400mmol,PH低于或HCO3-降至5mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑予以碳酸氫鈉糾正酸中毒6.

限制鈉鹽攝入（使用葡萄糖配置液體、飲食限制攝入）7.

每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖的變化值調(diào)整胰島素泵（40mlNS+40uRI）的速度控制血糖在（醫(yī)療目標(biāo)）8.觀(guān)察用藥后效果評(píng)價(jià)：-，，乏力，，乏力，，乏力，乏力好轉(zhuǎn)患者血鉀維持在患者血鉀，肌力四級(jí)

9.18問(wèn)題2

循環(huán)問(wèn)題：休克、灌注不足

護(hù)理措施：1.予患者休克臥位、蓋被及保溫毯保暖2.每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征尤其是HR、MAP的變化，每4小時(shí)測(cè)CVP，觀(guān)察休克指數(shù)的變化，根據(jù)血壓波動(dòng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)血管活性藥物的用量，維持MAP大于65mmHg3.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀(guān)察乳酸的變化9.18問(wèn)題2

循環(huán)問(wèn)題：休克、灌注不足

護(hù)理措施：4.每小時(shí)觀(guān)察患者精神狀態(tài)、神志、瞳孔變化、GCS評(píng)分5.建立2條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，根據(jù)HR、BP、CVP,根據(jù)每小時(shí)尿量調(diào)節(jié)輸液速度6.準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，尿量小于時(shí)及時(shí)匯報(bào)7.觀(guān)察皮膚顏色、彈性及溫濕度，周?chē)艹溆癄顟B(tài)8.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量評(píng)價(jià)：患者意識(shí)清楚，血壓以多巴胺維持；皮溫較前升高，下肢花斑消失，尿量正常

生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥物；皮膚顏色、溫濕

度正常，尿量正常9.18問(wèn)題3

呼吸問(wèn)題：呼吸衰竭護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、氣味及SpO2情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺氧表現(xiàn)2.觀(guān)察患者意識(shí)及瞳孔的變化2.遵醫(yī)囑予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)各參數(shù)的變化，及時(shí)處理報(bào)警，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，觀(guān)察PO2及PCO2的變化及氧合指數(shù)的情況，觀(guān)察缺氧改善情況3.患者清醒時(shí)，做好解釋?zhuān)〉门浜希瑴p少人機(jī)對(duì)抗鎮(zhèn)靜時(shí)做好RASS評(píng)分，每日喚醒，評(píng)估脫機(jī)拔管指征拔管后指導(dǎo)患者正確的呼吸及有效的咳嗽評(píng)價(jià)9.19患者呼吸衰竭，予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸9.20脫機(jī)1小時(shí)后繼續(xù)予機(jī)械通氣9.22脫機(jī)拔管失敗，又行插管，呼吸機(jī)輔助呼吸9.24脫機(jī)3小時(shí)后繼續(xù)予機(jī)械通氣9.25脫機(jī)拔管成功，患者自主呼吸維持氧飽和度

95%以上9.18問(wèn)題4

意識(shí)障礙：昏迷護(hù)理措施：1.評(píng)估意識(shí)障礙的程度及瞳孔的變化，每小時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分并記錄2.遵醫(yī)囑予積極補(bǔ)液，糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂3.遵醫(yī)囑予以合適的氧療，必要時(shí)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸提高氧供改善腦缺氧狀態(tài)4.專(zhuān)人看護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，防止意外發(fā)生9.18問(wèn)題4

意識(shí)障礙：昏迷評(píng)價(jià)：

9月19日01：40患者GCS評(píng)分（VT+M3+E1）9月19日04：00患者神志轉(zhuǎn)清，

9月22日患者神志昏迷，GCS評(píng)分6分，使用呼吸機(jī)后轉(zhuǎn)清

9月27日患者神志清楚，出院9.18問(wèn)題5

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏護(hù)理措施:1.

監(jiān)測(cè)白蛋白、HB檢驗(yàn)值2.胃腸減壓期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，做好胃腸減壓的護(hù)理3.

停止胃腸減壓后遵醫(yī)囑早期予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液的量，達(dá)到每日25-30kcal/kg，做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理4.每4小時(shí)回抽胃液，聽(tīng)診腸鳴音，觀(guān)察有無(wú)胃潴留5.

遵醫(yī)囑予以血漿、白蛋白輸注6.邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)家屬制作糖尿病飲食：每天5-6次，少量多餐，如：爛面條、蒸蛋等，根據(jù)胰島素泵調(diào)節(jié)血糖評(píng)價(jià)：9.19患者能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)嘔吐及腹瀉等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生9.22白蛋白：29.2g/L,總蛋白：9.26患者能進(jìn)食糖尿病半流食9.18問(wèn)題6

并發(fā)癥的預(yù)防：低血糖、MODS、壓瘡護(hù)理措施：低血糖預(yù)防1.遵醫(yī)囑每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖2.觀(guān)察患者有無(wú)出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理3.了解醫(yī)生對(duì)患者血糖的醫(yī)療目標(biāo)，根據(jù)重癥患者血糖治療規(guī)范隨時(shí)調(diào)整胰島素泵速度4.患者清醒時(shí)告知低血糖癥狀，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)低血糖發(fā)生MODS預(yù)防：1.觀(guān)察患者神志、瞳孔、血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦水腫征兆2.檢測(cè)血鉀、血鈉、心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常及心衰.觀(guān)察有無(wú)出血、突發(fā)性個(gè)異常情況3.監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血氧飽和度指?biāo)，觀(guān)察呼吸頻率等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征兆4.準(zhǔn)確記錄尿量、出入量，監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全或衰竭評(píng)價(jià)：9.19患者呼吸衰竭，予機(jī)械通氣，PCT:1.5334ng/ml9.20患者發(fā)熱,白細(xì)胞增高腎功能異常（BUN、Cr見(jiàn)圖表）BNP:7904pg/ml，9.23患者體溫恢復(fù)正常9.24患者腎功能恢復(fù)正常9.26患者無(wú)嚴(yán)重的腦水腫、心衰、心律失常發(fā)生壓瘡預(yù)防：1.Branden評(píng)分11分，床頭懸掛防壓瘡警示牌，予氣墊床應(yīng)用，每班交接皮膚情況2.保持床單元整潔、清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕衣物及床單4.協(xié)助患者2小時(shí)翻身一次，骨隆突處予軟枕應(yīng)用5.約束部位予軟墊，定時(shí)松解，觀(guān)察局部血運(yùn)情況

6.鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整無(wú)破損9.19問(wèn)題1

機(jī)械通氣相關(guān)護(hù)理問(wèn)題：人工氣道管理、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)護(hù)理措施（人工氣道）:妥善固定氣管插管，每班認(rèn)真交接班并記錄置入的深度，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保持壓力在25-30cmH20保證氣管插管通暢：按需吸痰，嚴(yán)格遵守吸痰操作流程，翻身拍背q2h,根據(jù)痰液的粘稠度選擇合適的霧化及濕化預(yù)防氣管插管的意外拔管：做好解釋取得患者的配合，必要時(shí)約束患者，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，每日評(píng)估拔管的必要性，盡早拔管評(píng)價(jià)：患者氣管插管期間氣道通暢，未發(fā)生意外拔管護(hù)理措施（呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)）:遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式、參數(shù)，設(shè)置合適的報(bào)警值，并作好記錄觀(guān)察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，監(jiān)測(cè)各參數(shù)及波形的變化，及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警妥善固定呼吸機(jī)管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥評(píng)價(jià)：患者使用呼吸機(jī)期間呼吸機(jī)運(yùn)行正常，報(bào)警及時(shí)處理9.19問(wèn)題2

體溫過(guò)高護(hù)理措施：1.每4h監(jiān)測(cè)體溫，體溫異常時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并及時(shí)處理2.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，監(jiān)測(cè)外周血白細(xì)胞變化3.遵醫(yī)囑予以物理降溫及藥物應(yīng)用4.及時(shí)復(fù)測(cè)體溫，觀(guān)察降溫效果并準(zhǔn)確記錄5.協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥6.衣服被褥潮濕及時(shí)更換，注意保暖評(píng)價(jià)：9.19體溫降至38℃

9.23體溫正常

9.27體溫正常，患者出院9.19問(wèn)題3

導(dǎo)管護(hù)理護(hù)理措施：1.妥善固定導(dǎo)管，記錄導(dǎo)管置入刻度和外露刻度,每班交接2.保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管打折、扭曲3.嚴(yán)格無(wú)菌操作、消毒隔離等感控措施，預(yù)防導(dǎo)管感染4.標(biāo)識(shí)清晰、雙標(biāo)簽應(yīng)用，標(biāo)清管道名稱(chēng)，留置日期5.每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除評(píng)價(jià)：各導(dǎo)管拔除前均在位通暢，無(wú)繼發(fā)感染VAP預(yù)防：1.無(wú)禁忌癥，床頭抬高30-45°2.每4h測(cè)氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在20~30cmH2O3.吸痰時(shí)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，吸痰前后，執(zhí)行手衛(wèi)生濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時(shí)傾倒，避免冷凝水逆流入患者氣道；濕化水使用無(wú)菌水，每天更換；呼吸機(jī)螺紋管污染時(shí)及時(shí)更換；呼吸機(jī)每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次9.19問(wèn)題4并發(fā)癥的預(yù)防：VAP、CRBSI、CAUTIVAP預(yù)防：5.每日評(píng)估是否停用鎮(zhèn)靜劑，評(píng)估是否撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)6.每日四次口腔護(hù)理，由兩人按操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生VAP9.19問(wèn)題4并發(fā)癥的預(yù)防：VAP、CRBSI、CAUTICRBIS預(yù)防：1.使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出時(shí)使用無(wú)菌紗布覆蓋定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。3M透明敷料為1次/周，如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)立即更換接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換CRBIS預(yù)防：輸液器72小時(shí)更換，在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路，保證輸入液體的無(wú)菌。中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除嚴(yán)格按照導(dǎo)管維護(hù)流程進(jìn)行操作評(píng)價(jià)：患者留置導(dǎo)管期間未發(fā)生CRBISCAUTI預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作留置尿管，嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性每日兩次會(huì)陰護(hù)理，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔間歇夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能觀(guān)察尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理病情允許時(shí)增加患者進(jìn)水量每周檢查尿常規(guī)及更換引流袋，每月更換導(dǎo)尿管傾倒尿液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染評(píng)價(jià)：患者留置導(dǎo)尿期間未發(fā)生CAUTI9.19問(wèn)題5

活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑糾正病人酸堿、電解質(zhì)紊亂情況,評(píng)估患者肌無(wú)力改善情況2.及早停止鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用，促進(jìn)藥物代謝3.協(xié)助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)（