創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血第1頁/共22頁概述創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血(TraumaticSubarachnoidHemorrahageTSAH)

指顱腦外傷后，腦組織挫裂傷，腦皮層細(xì)小血管損傷出血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。第2頁/共22頁蛛網(wǎng)膜下腔的解剖人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。蛛網(wǎng)膜是一層極其菲薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔第3頁/共22頁血液血細(xì)胞破壞沉積腦底各腦池刺激血管蛛網(wǎng)膜下腔腦積水血管活性物質(zhì)腦血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理

第4頁/共22頁蛛網(wǎng)膜下腔出血分為三型：①腦表面蛛網(wǎng)膜下腔型②顱底蛛網(wǎng)膜池型③腦表面和顱底蛛網(wǎng)膜池混合型第5頁/共22頁TSAH引起的神經(jīng)元損害和腦水腫的病理生理機(jī)制：①血液的毒性直接作用于神經(jīng)組織腦組織損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜上的L型鈣通道開放，鈣進(jìn)入神經(jīng)元所造成的神經(jīng)細(xì)胞的損害。第6頁/共22頁②腦血管痙攣，腦缺血腦血管痙攣(vasospasm)

血液的氧合血紅蛋白、補(bǔ)體等炎癥反應(yīng)激活及血管活性物質(zhì)異常，血管壁肌細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣超載等，引起血管舒張和收縮功能障礙第7頁/共22頁傷后較短時間內(nèi)發(fā)生腦血管痙攣主要是由腦血管的直接損傷所致，以小時計傷后長時間出現(xiàn)的腦血管痙攣為血液成分刺激引起，以天數(shù)計第8頁/共22頁腦血管痙攣導(dǎo)致腦血流量減少引起腦缺血、缺氧與缺血性腦損害腦血管改變發(fā)展為器質(zhì)性的狹窄、閉塞狀態(tài)第9頁/共22頁③腦缺血引起延遲性神經(jīng)元壞死第10頁/共22頁蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底型

血液常聚積于顱底腦脊液池內(nèi)，直接刺激顱底動脈血管，誘發(fā)痙攣。第11頁/共22頁創(chuàng)傷性SAH的臨床表現(xiàn)決定于出血部位及出血量第12頁/共22頁臨床表現(xiàn)1．輕者在傷后1～2天出現(xiàn)頭痛、嘔吐、高熱、腦膜刺激征，持續(xù)1～2周。2．重者有意識障礙如躁動不安、恍惚、定向不清，甚至癲癇、昏迷；原有局灶體征加重或出現(xiàn)腦缺血癥狀和體征。第13頁/共22頁3．腰椎穿刺腦脊液呈均勻血性，顱內(nèi)壓力增高。4．CT檢查可作為常規(guī)診斷方法，當(dāng)CSF內(nèi)血液有形成分達(dá)20%時CT可檢出，CT可以確認(rèn)SAH范圍和類型以及有無顱內(nèi)血腫等。第14頁/共22頁診斷1．有頭部外傷史。2．對臨床癥狀分析，往往在腦血管痙攣時腦損傷癥狀加重。第15頁/共22頁3．盡早做CT顱腦掃描，病情加重隨時CT檢查，病情平穩(wěn)時可在次日復(fù)查。4．腰椎穿刺檢查。

第16頁/共22頁5．經(jīng)顱多普勒(TCD)，如大腦中動脈流速超過120cm/s，即可確認(rèn)為血管痙攣。6．一般不進(jìn)行腦血管造影的檢查。第17頁/共22頁治療

1．對輕型者對癥治療，運(yùn)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑以緩解癥狀。

2．早期應(yīng)用鈣通道阻滯劑、尼莫地平等治療對緩解腦血管痙攣有良好效果。第18頁/共22頁3．降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫用甘露醇、甘油果糖液等。4．防治腦血管痙攣，需保持高血容量（3500ml-4000ml/天）、較高血壓（收縮壓維持在140mmHg）、維持血液的低粘稠度（止血藥、低右）。第19頁/共22頁5.應(yīng)做腰椎穿刺，放出血性腦脊液。6.合并顱內(nèi)血腫，基本按重型顱腦損傷腦挫裂傷的治療。開顱手術(shù)清除血腫時，術(shù)中要用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)野及腦基底