內科學肺結核

肺結核溫州醫(yī)科大學第一臨床學院呼吸與危重癥醫(yī)學科謝于鵬【概述】結核?。河山Y核桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個臟器，肺部受累常見—肺結核病理特征:

滲出、干酪壞死、增殖、空洞形成臨床：呈慢性過程

全身表現：低熱、消瘦、乏力等呼吸系統(tǒng)表現：咳嗽、咯血可防可治2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院22023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院3【病因和發(fā)病機理】一、結核菌分枝桿菌屬特點：人型—主要病原菌多形性

典型者呈細長稍彎曲兩端圓形的桿菌2.生長慢培養(yǎng)時間2～8周需氧菌

2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院52023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院6

生長慢

快

A

不斷繁殖B

細胞內菌C偶爾繁殖D休眠菌結核菌生長速度INH、SM、RFPPZA、RFP、INH

RFP、INH

病灶中不同生長速度的菌群與殺菌藥物作用2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院7

3.抗酸

4.對外界抵抗力強對干燥、冷、酸、堿均抵抗力強

殺滅：暴曬2-7小時

紫外線30分鐘直接焚毀5菌體結構復雜類脂質——組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生以及結核變態(tài)反應有關蛋白質——是結核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應多糖類——血清反應等免疫應答2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院8結核病在人群中的傳播傳染源傳播途徑

呼吸道：80%飛沫感染

消化道：其次

其它：皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)少見易感人群影響因素化療的影響2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院9結核病的發(fā)生發(fā)展原發(fā)感染結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應繼發(fā)性肺結核2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院10原發(fā)感染2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院11小兒多見

首次吸入含MTB的微滴肺泡巨嗜細胞內繁殖形成肺泡炎（稱為原發(fā)灶）肺門淋巴結形成原發(fā)綜合征直接或經血流播散至鄰近組織2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院12結核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院13結核分枝桿菌感染人巨噬細胞分泌細胞因子如IL-1、IL-6和TNF-a淋巴細胞和單核細胞聚集于病灶形成結核肉芽腫。初感染與再感染：Koch現象。T淋巴細胞致敏吞噬細胞作用增強2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院14（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結痂Koch現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院15

變態(tài)反應（過敏反應）

結核菌侵入人體后4～8周，對菌體及代謝物的敏感反應

屬Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應，與T細胞釋放淋巴因子有關

2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院16

免疫與變態(tài)反應表現形式不同，常同時存在

免疫對人體起保護作用

變態(tài)反應則通常伴有組織破壞，對細菌不利結核病發(fā)生、發(fā)展與轉歸

與細菌數量、毒力、機體免疫力、變態(tài)反應高低有關繼發(fā)性結核繼發(fā)性結核的兩種發(fā)病形式 內源性復發(fā)外源性重染。繼發(fā)性肺結核有兩種發(fā)生方式： 一種是發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下區(qū)，痰涂片陰性，一般預后良好； 另一種是發(fā)病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多見于青年女性、營養(yǎng)不良、抵抗力弱及免疫力受損者2023/3/20溫州醫(yī)科大學第一臨床學院172023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院18【病理變化及轉歸】增殖

干酪壞死

（變質）滲出

吸收消散纖維化纖維包裹，鈣化液化→空洞→播散淋巴→肺門→縱隔

血道：粟粒TB→肺、全身支氣管播散消化道直接蔓延胸膜、其它肺葉三種病變同時存在，但以一種病變?yōu)橹骰静∽兒棉D←免疫力升高惡化→變態(tài)反應升高【臨床表現】多種多樣：取決于免疫力，過敏狀態(tài)，病灶性質和范圍一、癥狀

1、全身毒血癥狀與植物神經紊亂有關

⑴一般癥狀：乏力、納差、消瘦、盜汗

⑵發(fā)熱：①體溫不定（輕癥）②低熱：午后潮熱③高熱：急性播散，進展期，高敏狀態(tài)⑶婦女月經失調或閉經2023/3/20溫州醫(yī)科大學第一臨床學院192023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院202、呼吸道癥狀

⑴咳嗽少許粘痰

咯痰⑵咯血：有1/3～1/2患者

少量：痰中帶血

中量：小血管破裂，大咯血先兆

大量：空洞A瘤、支擴A瘤、大血管侵蝕⑶胸痛：累及壁層胸膜，刺痛，隨呼吸咳嗽加重⑷呼吸困難：并發(fā)氣胸或大量胸積液

2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院21二、體征取決于病變范圍、性質、部位

1.病變小，部位深——

無體征

2.病變大，滲出性——

中小濕羅音，呼吸音減低（肩胛間區(qū)或鎖骨上下）

3.范圍大，干酪樣變——

實變體征

4.廣泛纖維化或胸膜增厚粘連——胸廓下陷，肋間變窄，氣管向患側移，叩濁，呼吸音下降。

5.大空洞靠胸壁：叩濁鼓音，支氣管呼吸音，響性羅音，空甕音結核風濕癥【實驗室和其他檢查】一、結核菌檢查

確診，療效考核，開放性的主要依據直接涂片（多次）：初診送3份痰標本（夜間、清晨、即時）培養(yǎng)：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定PCR+探針:快速、靈敏、特異假陽性或假陰性標本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院222023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院23二、影像學檢查

胸部X光、體層、支氣管造影、CT可發(fā)現病灶、范圍、性質、發(fā)展、效果判斷

X線檢查是發(fā)現早期肺結核的主要方法常見X線表現

纖維鈣化、硬結：非活動性病灶

浸潤性病灶干酪性病灶

→

活動性病灶

空洞2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院24X線特點：1.上肺尖后段，下葉背段2.多樣性①濃密不勻②邊緣較清楚③變化較慢④易形成空洞和播散病灶3.追蹤：病變變化過程慢，以月計算4.用抗TB治療病灶逐漸好轉2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院25三、結素試驗（PPDtest）

PPD5IU前臂內側皮內注射48～72小時后觀察結果

硬結直徑：＜5mm(-)5～9mm(+)10～19mm(++)

＞20mm水泡壞死(+++)強陽性2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院26PPD試驗意義：陽性：①既往有結核感染②強陽性，提示體內有活動性結核 陰性：①無結核感染②免疫反應前期，初染，4～8周 ③使用糖皮質激素、免疫抑制劑④免疫系統(tǒng)缺陷（白血病,淋巴瘤,愛滋病)⑤重病、營養(yǎng)不良、年老體衰免疫力下降假陰性2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院27四、其它檢查①纖支鏡②r-干擾素釋放試驗③淋巴結活檢肺結核診斷程序可疑癥狀患者的篩選是否肺結核有無活動性是否排菌初治？復治？是否耐藥2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院28結核病分類Ⅰ型原發(fā)型肺結核

Ⅱ型血行播散型肺結核

Ⅲ型繼發(fā)型肺結核

Ⅳ型結核性胸膜炎

Ⅴ型其它肺外結核記錄包括病變范圍及部位、類型、痰菌情況、化療史如：右中原發(fā)型肺結核，涂（-），初治雙上繼發(fā)型肺結核，涂（+），復治2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院29【臨床類型】一、原發(fā)型肺結核

肺滲出性炎癥病灶（干酪壞死）（上葉底部、中葉、下葉上部）淋巴管炎淋巴結炎（干酪壞死）蔓延至胸膜、縱隔淋巴結2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院30原發(fā)綜合征啞鈴狀2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院31

結核菌進入血道→播散→肺、骨、腦、肝、泌尿生殖器官

病灶干酪樣壞死、自行吸收或鈣化，

多見于兒童、青少年

癥狀：微熱、咳、食欲下降、體重下降2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院322023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院33原發(fā)型肺結核正2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院34原發(fā)型肺結核側2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院35二、血行播散型肺結核

急性粟粒型肺結核全身毒血癥狀常伴發(fā)結核性腦膜炎

X線：肺內細小、粟粒狀影、均勻播散

亞急性、慢性血行播散型肺結核

（少量分批經血循環(huán)進入肺部）病情發(fā)展緩慢，中毒癥狀較輕

X線：播散灶大小不均、新舊不等、密度不均2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院362023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院37粟粒型肺結核2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院38三、繼發(fā)型肺結核最常見的一種類型內源性感染X線：滲出—干酪樣壞死—外源性感染

部分液化、空洞→支氣管播散部分消散后，周圍纖維包膜→結核球

鈣化、纖維結節(jié)、空洞開放愈合2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院392023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院40右上浸潤型肺結核2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院41右上干酪樣肺結核2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院42右下干酪樣肺結核2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院43右中肺結核瘤2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院44左上空洞型肺結核并雙中下支氣管播散2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院45

慢性纖維空洞型肺結核

（未及時發(fā)現或治療不當）

X線：

厚壁空洞廣泛纖維化肺組織收縮，肺門牽拉，肺紋理垂柳狀縱隔患側偏移

“毀損肺”代償性肺氣腫

并發(fā)慢支、支擴、繼發(fā)感染、肺源性心臟病2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院46結核性胸膜炎其他肺外結核菌陰肺結核三次痰涂片和一次培養(yǎng)陰性2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院47【鑒別診斷】一、肺癌二、肺炎 三、肺膿腫四、慢性阻塞性肺疾病五、支氣管擴張六、肺門和縱隔疾病七、發(fā)熱性消耗病傷寒敗血癥白血病淋巴瘤2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院482023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院49【治療】一、化療：抗結核藥物治療對控制結核病起決定性作用1、原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程用藥早期：殺菌或抑菌A菌群聯(lián)合：減少耐藥菌出現適量：達到有效殺菌濃度，劑量不宜過少或過大規(guī)律、全程：殺A菌群，滅B、C菌群，減少復發(fā)2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院502、抗結核藥物

INH(H)RFP(R)PZA(A)SM(S)EMB(E)PAS(P)

INH

抑制結核菌DNA合成全殺菌藥0.3qd(早上)

胸腔內、氣管內給藥

周圍神經炎、肝損害

RFP

抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成（A、B、C菌群）全殺菌藥0.45-0.6qd(50kg0.6)

廣譜抗生素 肝損害、消化道癥狀、偶過敏2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院512、抗結核藥物長效利福霉素衍生物利福定（RFD0.15～0.3qd)

利福噴?。≧FPT0.61次/w）SM

阻止蛋白質合成，半殺菌藥1～0.75g肌注qd

聽力障礙、眩暈、腎功能損害PZA

半殺菌藥0.5tid吞噬細胞內細菌、酸性環(huán)境、 高尿酸血癥、肝損害EMB

抑菌藥0.75qd視神經炎PAS

抑菌藥8～12g/d分三次服2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院523、化療方法⑴常規(guī)化療（標準療法）

INH、SM、PAS（對氨基水楊酸）12～18個月⑵短程化療

INH、RFP、PZA（SM）6～9個月⑶間歇用藥、兩階段用藥強化階段1～3個月鞏固階段⑷督導用藥2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院534.化療方案初治 涂陽

強化

SM、INH、RFP、PZA1次/日2個月

鞏固

INH、RFP1次/日后4個月

方案：

2SHRZ/4HR（短程）

2SHRZ/4H3R3（短程）

2HSP(E)/10HP（標準）

1HS/11H2S2（標準）2023/3/20溫州醫(yī)科大學第一臨床學院54(2)初治 痰涂陰

(X線、臨床提示活動性與涂陽同）

2SHRZ/2H2R23H2R2Z2/2H2R2

（每周用藥2次）(3)復治 選用敏感藥2SHRZ/4HR或6HR；2S3H3Z3E3/6H3R3E3

二線藥:卡那霉素，丙硫異煙胺 喹諾酮類藥：氧氟沙星，環(huán)丙沙星5.病情判斷，療效考核，治療失?。焊鶕R床癥狀、X線表現及排菌情況綜合分析耐多藥肺結核MDR-TB至少耐INH和RFPXDR-TB除耐INH和RFP外，還耐二線抗結核藥物2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院552023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院56二、對癥治療1.毒血癥狀的控制2.預防胸膜粘連的發(fā)生

有效抗癆治療下若有高熱等

嚴重結核中毒癥狀

prednison20mgqm1-2周，每周遞減5mg，用4-8周

糖尿病、消化性潰瘍出血時禁用2023/3/20溫州醫(yī)學院第一臨床學院572.咯血痰中帶血或小