氣胸教學(xué)查房

氣胸教學(xué)查房第一頁(yè)，共42頁(yè)。氣胸教學(xué)查房

第二頁(yè)，共42頁(yè)。病例討論主講人：廖勇副主任醫(yī)師成員：姚海龍副主任醫(yī)師、劉英飛主治醫(yī)師、張晶晶、唐雨晴執(zhí)業(yè)醫(yī)師、規(guī)培學(xué)員及實(shí)習(xí)醫(yī)師第三頁(yè)，共42頁(yè)。

患者，老年男性，69歲。因反復(fù)咳嗽、氣促10年，加重伴右側(cè)胸痛十余天入院。10余年前常于春冬季出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性發(fā)作，以晨起時(shí)為甚，咳白色粘液樣痰，量少，可咳出，稍感胸悶，稍活動(dòng)后癥狀明顯，休息可自行緩解，自訴無(wú)胸痛心悸，無(wú)咯血、呼吸困難，無(wú)盜汗、畏寒發(fā)熱等不適；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，予以相關(guān)對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)出院。期間上述癥狀反復(fù)發(fā)作，斷斷續(xù)續(xù)住院治療。于10天前上述癥狀再發(fā)加重，伴右側(cè)胸痛，呈陣發(fā)性針刺樣疼痛，咳嗽或深呼吸病史摘要：第四頁(yè)，共42頁(yè)。病史摘要：時(shí)加重，不向其他部位放射，當(dāng)時(shí)未予以重視，未做特殊處理，今晨自覺(jué)癥狀加重，為求治療，遂來(lái)我院就診，門診以“肺心病”收入我科，患者自起病以來(lái)，精神、睡眠、食欲欠佳，大便未解，小便正常，近兩月以來(lái)體重減輕約10kg。既往史：否認(rèn)“糖尿病、高血壓病”等慢性病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及接觸史。個(gè)人史：有吸煙史40余年，1包/天，飲酒史10余年，2-3ml/天，現(xiàn)已戒酒。第五頁(yè)，共42頁(yè)。體格檢查：體溫36.3℃，脈搏84次/分，呼吸32次/分，血壓110/69mmHg。慢性病容，氣促貌，球結(jié)膜無(wú)水腫，眼瞼膜蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈怒張，氣管居中，桶狀胸，雙肺語(yǔ)顫減弱，左肺叩診呈過(guò)清音，右肺叩診呈鼓音，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音極低，右肺可聞及少量濕啰音。心率84次/min，心律齊，心濁音界縮小。腹部平坦，無(wú)壓痛及反跳痛，肝頸靜脈回流征（-),雙下肢無(wú)水腫。第六頁(yè)，共42頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2017-7-5）：血紅蛋白81g/L，白細(xì)胞9.69×109/L，其中中性粒細(xì)胞占86.5%，淋巴細(xì)胞10.1%。血常規(guī)（2017-7-8）：血紅蛋白72g/L，白細(xì)胞8.92×109/L，其中中性粒細(xì)胞占88.3%，淋巴細(xì)胞7.7%。血常規(guī)（2017-7-10）：血紅蛋白67g/L，白細(xì)胞9.91×109/L，其中中性粒細(xì)胞占90.1%，淋巴細(xì)胞7.0%。第七頁(yè)，共42頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部CT：1.右側(cè)氣胸（肺大泡破裂）2.右上肺占位，建議支纖鏡檢。3.右下肺征象：轉(zhuǎn)移？感染？請(qǐng)結(jié)合臨床及復(fù)查。大便常規(guī)、血糖、腦鈉肽、血?dú)夥治鼍?。第八?yè)，共42頁(yè)。第九頁(yè)，共42頁(yè)。第十頁(yè)，共42頁(yè)。第十一頁(yè)，共42頁(yè)。第十二頁(yè)，共42頁(yè)。第十三頁(yè)，共42頁(yè)。第十四頁(yè)，共42頁(yè)。第十五頁(yè)，共42頁(yè)。第十六頁(yè)，共42頁(yè)。第十七頁(yè)，共42頁(yè)。第十八頁(yè)，共42頁(yè)。提問(wèn)：根據(jù)以上病史、體查及輔助檢查，考慮目前診斷？根據(jù)患者目前是否有右心衰，為什么？是否存在酸堿紊亂？第十九頁(yè)，共42頁(yè)。治療方案：治療上予以“頭孢哌酮舒巴坦鈉+克林霉素”聯(lián)合抗炎，“復(fù)方甘草含片+巖白菜”止咳，“氨溴索”化痰，“奧美拉唑”護(hù)胃，“氨茶堿、沙丁胺醇”解痙平喘、補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療?！翱肆置顾亍敝委?天后效果不明顯，改“克林霉素”為“左氧氟沙星”。第二十頁(yè)，共42頁(yè)。討論分析：

根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，做出診斷，并說(shuō)明診斷依據(jù)。第二十一頁(yè)，共42頁(yè)?？紤]診斷：

1、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┞苑卧葱孕呐K?。ㄊТ鷥斊冢┓未笈萦覀?cè)氣胸

2、肺部感染

3、右上肺占位：1）腫瘤？2）結(jié)核？第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。診斷依據(jù)：患者老年男性，69歲，反復(fù)咳嗽咳痰，有慢性肺疾病多年，有吸煙史40余年；而吸煙、慢阻肺疾病是肺大皰發(fā)生的病因之一，胸膜下肺大皰破裂可能是氣胸發(fā)生的主要機(jī)制。氣胸應(yīng)與其他心、肺急癥（老年人和原有心、肺慢性疾病者）相鑒別。第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。鑒別診斷：1.哮喘與阻塞性肺疾病：兩者均有不同程度的氣促及呼吸困難，體征亦于自發(fā)性氣胸相似。2.急性心肌梗死：突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，體征、心電圖、血生化檢查可鑒別。3.肺血栓栓癥：突發(fā)起病，呼吸困難、胸痛、煩躁不安，臨床上酷似自發(fā)性氣胸。4.肺大泡：位于肺周邊的肺大泡，尤其是巨型肺大泡易被誤認(rèn)為氣胸。5.其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎膈疝等，偶可有急起的胸痛、上腹痛及氣促等，亦應(yīng)注意與自發(fā)性氣胸鑒別。第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。補(bǔ)充診斷：1.尿路感染：根據(jù)患者血常規(guī)+尿常規(guī)，考慮尿路感染可能，予以復(fù)查尿常規(guī)明確診斷。2.貧血查因：1）營(yíng)養(yǎng)不良？2）消化道出血？根據(jù)患者血常規(guī)HGB結(jié)果及其體征（眼瞼稍蒼白）及血常規(guī)結(jié)果考慮缺鐵性貧血可能大，完善大便+OB試驗(yàn)，排除消化道出血可能；3.低鉀血癥：根據(jù)患者電解質(zhì)結(jié)果，故補(bǔ)充此診斷（詳見檢查報(bào)告）。4.低蛋白血癥：根據(jù)患者TP、GLB及A/G均降低，故補(bǔ)充診斷（詳見檢查報(bào)告）。第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。提問(wèn)：1.經(jīng)過(guò)治療后患者癥狀有所改善，根據(jù)患者病情考慮下一步治療方案？

2.目前患者血紅蛋白進(jìn)行性降低考慮什么原因所致，為什么？

3.實(shí)驗(yàn)室檢查還需完善哪些相關(guān)檢查？

4.根據(jù)患者目前病情，是否需要胸腔閉式引流，為什么？

5.目前診斷是否完整？若不完整還應(yīng)補(bǔ)充哪些診斷？

6.經(jīng)治療后，患者的預(yù)后如何？第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。右側(cè)氣胸第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。概述：氣胸（pneumothorax）是指氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。通常分為三大類：自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸和人工氣胸。自發(fā)性氣胸是由于肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大皰破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔所致。第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。疾病分類按照氣胸發(fā)生前有無(wú)合并肺部疾患又可將自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸（PSP）和繼發(fā)性氣胸（SSP）。按氣胸與外界空氣的關(guān)系又可分為：①閉合性氣胸：胸膜裂口較小，隨著肺萎縮和漿液性滲出而封閉，不再有空氣漏入胸膜腔，胸內(nèi)壓接近或超過(guò)大氣壓，抽氣后胸內(nèi)壓下降；②開放性氣胸：胸膜裂口持續(xù)開放，氣體隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，胸內(nèi)壓在大氣壓上下波動(dòng)，抽氣后壓力無(wú)改變；第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。

③張力性氣胸：胸膜裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時(shí)裂口張開，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時(shí)裂口關(guān)閉，氣體不能排出，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)空氣越積越多，胸內(nèi)壓迅速升高呈正壓，抽氣至負(fù)壓不久后又迅速變成正壓。這種氣胸引起病理生理改變最大，如不及時(shí)處理減壓，可導(dǎo)致猝死。此外，還有一些特殊的氣胸，如月經(jīng)性氣胸、妊娠合并氣胸及老年性自發(fā)性氣胸等。第三十頁(yè)，共42頁(yè)。張力性（高壓性）氣胸第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。

正常情況下胸膜腔內(nèi)沒(méi)有氣體，這是因?yàn)槊?xì)血管血中各種氣體分壓的總和僅為706mmHg，大氣壓低54mmHg。呼吸周期胸腔內(nèi)均為負(fù)壓，系胸廓向外擴(kuò)張，肺向內(nèi)彈性回縮對(duì)抗產(chǎn)生的。胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：①肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口，氣體將從肺泡進(jìn)入胸腔直到壓力差消失或破口閉合；②胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通；③胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。臨床上主要見于前兩種情況。自發(fā)性氣胸是內(nèi)科最常見的急癥之一。發(fā)病機(jī)制：第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。包括吸煙、男性患者的身高以及年齡超過(guò)60歲的患者。影響繼發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括肺纖維化和肺氣腫。單一危險(xiǎn)因素：第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。臨床癥狀:一.癥狀突感胸痛（針刺樣或刀割樣）、胸悶、呼吸困難，以呼吸困難為突出表現(xiàn)；二、體征氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、呼吸運(yùn)動(dòng)與觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、叩診過(guò)清音或鼓音、心或肝濁音界縮小或消失、聽診呼吸音減弱或消失；

第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。臨床表現(xiàn)：閉合性氣胸：輕者病人可無(wú)明顯癥狀，重者有呼吸困難。查體可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可見肺萎縮和胸膜腔積氣。開放性氣胸：明顯的呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸允樣聲音的傷口。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。

第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。臨床表現(xiàn)：張力性氣胸：嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎縮、縱隔移位、并有縱隔和皮下氣腫征象。第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。影像學(xué)檢查：X線或CT是診斷氣胸的重要方法。自發(fā)性氣胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病者，臨床表現(xiàn)酷似其他心、肺急癥，必須認(rèn)真鑒別。第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。治療：治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)。1、保守治療：適用于穩(wěn)定性小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。如患者年齡偏大，并有肺基礎(chǔ)疾病如慢阻肺，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困難等癥狀嚴(yán)重，即使氣胸量小，原則上亦不主張保守治療。2、排氣療法：a.胸腔穿刺抽氣b.胸腔閉式引流第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。治療：3、化學(xué)性胸膜固定術(shù)：適應(yīng)于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的下列患者：a.持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸b.雙側(cè)氣胸c.合并肺大泡d.肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。