危重病人護(hù)理評(píng)估

危重病人護(hù)理評(píng)估危重患者的護(hù)理評(píng)估茂名市人民醫(yī)院外科羅艷2主要內(nèi)容12臨床個(gè)案實(shí)踐3小結(jié)簡(jiǎn)介護(hù)理評(píng)估3護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)分析4——什么是護(hù)理評(píng)估？護(hù)士通過(guò)自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或借助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法、心理測(cè)定等技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨?以及心理、社會(huì)、家庭、文化、環(huán)境、精神等整體狀況的一種護(hù)理評(píng)估方法.裘愛(ài)萍．522例護(hù)理評(píng)估質(zhì)量分析與探討[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2001，14(8)：805．5護(hù)理評(píng)估——護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正?；虍惓Ｕ飨?，提出問(wèn)題。細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查6——為什么要強(qiáng)調(diào)護(hù)士對(duì)危重患者進(jìn)行評(píng)估？是護(hù)理程序里面的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評(píng)估能準(zhǔn)確地幫助護(hù)士去掌握患者的病情，并加強(qiáng)其往后之護(hù)理決策及行動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。一個(gè)全面及精確的健康評(píng)估能夠提供一個(gè)有力的專業(yè)判斷，及確保患者的護(hù)理質(zhì)量。7執(zhí)行者——護(hù)士·護(hù)士要有護(hù)理專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的準(zhǔn)備。要掌握常見(jiàn)病的癥狀和體征。要掌握科學(xué)的觀察方法：視、聽(tīng)、感覺(jué)、觸、輔助檢查等要掌握科學(xué)的評(píng)估方法：危重病評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)具備什么樣的能力？8—什么時(shí)候進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？緊急時(shí)刻：正確、快速、有效評(píng)估1交接班時(shí)：全面評(píng)估2工作時(shí)：有重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估39——怎么進(jìn)行評(píng)估？危重病人的護(hù)理評(píng)估閱讀病歷生理檢查評(píng)分系統(tǒng)溝通觀察10生理檢查4種基本檢查技術(shù)視診、觸診、叩診、聽(tīng)診檢查方式11檢查方式重點(diǎn)式評(píng)估應(yīng)用于患者處于危急狀況（）從頭到腳趾式應(yīng)用于危重病區(qū)（如）一種快速及重點(diǎn)式的評(píng)估系統(tǒng)式傳統(tǒng)按身體每個(gè)系統(tǒng)逐一檢查特殊情況式1）心跳驟?；驹u(píng)估（）→進(jìn)一步評(píng)估（）2）外傷患者A→B→……I→J12臨床中，怎么評(píng)估？13病例：患者，陳，女，81歲轉(zhuǎn)入診斷：1腹痛查因：急性缺血性腸壞死2風(fēng)心病心功能三級(jí)3慢性阻塞性肺疾病入科后行緊急手術(shù)治療，經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。目前患者淺昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，留置一條腹腔引流管。生命體征：120，T38.0℃，25，295%，持續(xù)多巴胺、多巴酚丁胺及去甲腎上腺素泵入維持血壓，95/52,心率間中快，100-170次波動(dòng)，予西地蘭及速尿靜推。四肢端浮腫、濕冷。腹腔引流管引出血性液體。14如何進(jìn)一步了解患者？評(píng)估患者病歷重點(diǎn)式從頭到腳為評(píng)估和判斷提供依據(jù)掌握病情，分析護(hù)理重點(diǎn)問(wèn)題找到患者目前存在的細(xì)節(jié)問(wèn)題，提供個(gè)性化護(hù)理15檢查前，先作基本觀察先觀察患者之：呼吸形態(tài)：，52O，260%氧合狀態(tài)：295%心血管狀態(tài):120，房顫心率，95/52,8-122O血管活性藥物：多巴胺多巴酚丁胺10及去甲腎上腺素0.021、低血容量性/感染性休克的護(hù)理2、機(jī)械通氣護(hù)理：VAP預(yù)防3、風(fēng)濕性心臟病的護(hù)理16閱讀病歷——化驗(yàn)報(bào)告胸片血像報(bào)告異常值：19.94X109↑，（%）91.4↑,3.37X1012↓，止凝血〉120〉156S感染？凝血功能異常？原因預(yù)防和觀察：感染、出血、貧血護(hù)理17胸片異常：兩肺紋理增多增粗，紊亂，雙肺感染，心影增大，主動(dòng)脈硬化2165，27518尋找細(xì)節(jié)問(wèn)題：

從頭到腳的評(píng)估19生理檢查方式——由頭到腳（）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部√20頭部——意識(shí)檢查清晰程度拍肩，叫喚名字評(píng)分檢查瞳孔大小對(duì)稱對(duì)光反應(yīng)：E14左/右瞳孔：2(遲鈍)/2（遲鈍）問(wèn)題：觀察瞳孔及意識(shí)的目的思考：腦梗？肺塞？

21頭部——管道檢查氣管插管置管深度固定及位置確認(rèn)吸痰氣囊充盈度問(wèn)題：氣插：插管深度23，實(shí)際深度24痰多，黃白色，粘稠思考：感染？體液負(fù)平衡？濕化不足？此病人可拍背嗎？為什么？22頭部——管道檢查鼻胃管置管深度鼻腔粘膜胃液顏色問(wèn)題：持續(xù)胃腸減壓，怎樣保證患者的營(yíng)養(yǎng)？多長(zhǎng)時(shí)間可以鼻飼？23頭部——皮膚檢查眼耳口鼻的清潔檢查頭后枕部皮膚檢查固定裝置：膠布、綁繩問(wèn)題：口腔較多粘白痰，潔凈度欠佳。思考：口腔護(hù)理頻率吸痰的次數(shù)24生理檢查方式——由頭到腳（）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部√25頸部檢查有無(wú)腫脹或瘀傷檢查氣管有否移位26生理檢查方式——由頭到腳（）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部√27胸部觸：檢查胸部有否觸覺(jué)性震動(dòng)聽(tīng)：肺音、心音看：胸廓外形、起伏問(wèn)題：雙肺散在濕羅音28胸部——導(dǎo)管檢查頸部之導(dǎo)管確保固定好觀察有無(wú)滲血或感染敷料是否需要更換問(wèn)題：敷料的選擇？29生理檢查方式——由頭到腳（）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部√30腹部先聽(tīng)診再觸診聽(tīng)：腸鳴音觸：腹脹、腹痛、包塊視：腹腔引流管在位、通暢敷料是否干潔未聽(tīng)到腸鳴音思考：入科四天無(wú)大便問(wèn)題：有無(wú)肛門(mén)排氣？31生理檢查方式——由頭到腳（）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部√32會(huì)陰檢查尿道口有無(wú)滲液、有無(wú)漏尿尿管型號(hào)，有無(wú)標(biāo)識(shí)，有效期檢查衛(wèi)生情況（有無(wú)大便，尿片干潔否）皮膚情況，骶尾部及肛周骶尾部皮膚發(fā)紅：與消瘦有關(guān)33生理檢查方式——由頭到腳（）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部√34手部看皮膚：顏色、狀態(tài)（有無(wú)破損、水腫）約束部位：皮膚、松緊問(wèn)題：引流管的放置是否合理35手部問(wèn)題:水腫甲床輕微紫紺肢端皮膚濕冷感受：溫度檢測(cè)：毛細(xì)血管充盈時(shí)間思考：休克血壓低，使用血管活性藥物，末肢循環(huán)差。貧血。無(wú)自主活動(dòng)，靜脈回流差36生理檢查方式——由頭到腳（）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部√37腳部檢查皮膚：溫度、灌注檢查有無(wú)傷口、水腫檢查雙腿是否有檢查足下垂活動(dòng)度問(wèn)題：體位舒適否？38生理檢查方式——由頭到腳（）頭部頸部胸部腹部會(huì)陰手部腳部背部√39背部檢查：有無(wú)傷口、水腫，有無(wú)壓瘡或壓紅問(wèn)題：骨突出部位有壓紅思考：氣墊床充盈過(guò)度？翻身頻率不夠？40儀器物品的評(píng)估參數(shù)設(shè)置（報(bào)警、頻率）五常法管理床單位物品問(wèn)題：心率報(bào)警關(guān)閉血壓自動(dòng)測(cè)量時(shí)間間隔為1h呼吸機(jī)分鐘通氣量報(bào)警限為4～40L導(dǎo)線凌亂41即刻要處理的問(wèn)題：現(xiàn)存的、緊急的、可馬上解決的本班需要持續(xù)處理的問(wèn)題：并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、治療效果評(píng)價(jià)問(wèn)題確認(rèn)42即刻處理的問(wèn)題調(diào)整氣管導(dǎo)管位置綁繩位置更換，保護(hù)皮膚調(diào)整儀器報(bào)警及測(cè)量參數(shù)設(shè)置抬高雙手枕頭過(guò)膝，保持舒適體位43護(hù)理持續(xù)處理的重點(diǎn)問(wèn)題呼吸系統(tǒng)：加強(qiáng)中下肺排痰，加強(qiáng)氣道濕化及霧化預(yù)防，此患者一定是禁止拍背的。循環(huán)系統(tǒng)：糾正低血容量，維持血壓正常，注意個(gè)性化液體管理，注意輸液速度消化系統(tǒng)：觀察腹部有無(wú)腹脹的情況，了解胃腸功能恢復(fù)情況神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔、意識(shí)觀察其他：預(yù)