兒科感染性休克膿毒性休克診療推薦方案解讀

兒科感染性休克膿毒性休克診療推薦方案解讀第1頁/共51頁兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---概況中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組制定正式公布、發(fā)表于2006年8月中華兒科雜志中華急診醫(yī)學(xué)雜志同時發(fā)表中國小兒急救醫(yī)學(xué)第2頁/共51頁兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---概況從初稿草擬到正式發(fā)表歷經(jīng)近1年時間；急救學(xué)組絕大部分專家參與制定、修改；先后經(jīng)4次修改；廣泛征求意見。第3頁/共51頁兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景國外：引起廣泛重視嚴(yán)重膿毒癥是美國兒童住院的第4大病因，是PICU的首位死因，死于膿毒癥兒童年均4383人，診治耗資愈19（1.97billion)億美元/年,平均住院31天，人均住院費(fèi)用4萬余美元（1995年數(shù)據(jù)）。兒童膿毒癥有其自身特點(diǎn)，不能照搬成人臨床診治指南。第4頁/共51頁兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景國外：制定新的兒科定義2000年美國11家PICU開展重組人類活化蛋白C救治小兒、新生兒重度膿毒癥的研究，為此制定了小兒膿毒癥系列定義，并產(chǎn)生重要影響。第5頁/共51頁兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景國外：制定新的兒科定義2002年美國、英國、荷蘭、法國、加拿大五國20余位國際知名膿毒癥專家舉行了國際小兒膿毒癥聯(lián)席會議，依嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的程序，制定了“小兒膿毒癥及多器官功能障礙定義”，并經(jīng)美國危重醫(yī)學(xué)會（SCCM）、美國兒科學(xué)會（AAP）核準(zhǔn)。第6頁/共51頁兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景國外：制定新的兒科定義上述定義經(jīng)臨床實踐檢驗后，2004年第1屆嬰兒、兒童國際膿毒癥論壇再次確認(rèn)了該定義，并于2005年1月在兒科危重癥醫(yī)學(xué)雜志和因特網(wǎng)上正式發(fā)表。第7頁/共51頁兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景定義：Internationalpediatricsepsisconsensusconference:definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics.PediatrCritCareMed.2005,6(1):2-8國內(nèi)對該定義介紹見：中華兒科雜志.2005，43（8）：618-620

中國小兒急救雜志.2006,13(1):1-3第8頁/共51頁兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案---背景國內(nèi)：基于上述國際兒科膿度癥概念的更新及隨之而來的治療理念、方法的更新，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科學(xué)組以上述國際兒科膿度癥定義為基礎(chǔ)，結(jié)合國內(nèi)實際情況，經(jīng)專家反復(fù)討論修改，制定了本推薦方案。第9頁/共51頁診療推薦方案簡介---概念一、定義膿毒癥（Sepsis）是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱感染性休克或膿毒性休克（SepticShock）第10頁/共51頁診療推薦方案簡介---概念全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）至少出現(xiàn)下列四項標(biāo)準(zhǔn)的兩項，其中一項為體溫或白細(xì)胞計數(shù)異常：中心溫度>38.5℃或＜36.0℃。心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4h；或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5小時。平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）。白細(xì)胞計數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥），或未成熟嗜中性粒細(xì)胞＞10%。第11頁/共51頁診療推薦方案簡介---概念膿毒性休克（發(fā)）.doc

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）心率、呼吸、WBC變化標(biāo)準(zhǔn)第12頁/共51頁診療推薦方案簡介---概念感染存在任何病原體引起的可疑或已證實（陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR）的感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、X線攝片或?qū)嶒炇业年栃越Y(jié)果（如正常無菌液體出現(xiàn)白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜）。第13頁/共51頁診療推薦方案簡介---概念感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）：臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項1、意識改變煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）；2、皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；第14頁/共51頁診療推薦方案簡介---概念感染性休克（膿毒性休克）代償期（早期）：3、外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快；4、毛細(xì)血管再充盈時間≥3秒（除外環(huán)境溫度影響）；5、尿量<1ml/(kg.h)；6、代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。第15頁/共51頁診療推薦方案簡介---概念感染性休克（膿毒性休克）失代償期:1、代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。第16頁/共51頁診療推薦方案簡介---概念血壓下降收縮壓：

1~12個月<70mmHg

1~10歲<70mmHg+[2×年齡（歲）]≥10歲<90mmHg第17頁/共51頁診療推薦方案簡介---概念臨床分型：1、暖休克為高動力性休克早期，可有意識改變、尿量減少或代酸等，但面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時間無明顯延長。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，CVP高，心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。第18頁/共51頁診療推薦方案簡介---概念臨床分型：2、冷休克為低動力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時間延長，兒科以冷休克為多。第19頁/共51頁診療推薦方案—國外定義膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結(jié)果。嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙，急性呼吸窘迫綜合征，2個或更多其他器官功能障礙。第20頁/共51頁診療推薦方案---國外定義膿毒性休克

膿毒癥并心血管功能障礙

心血管功能障礙1h內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40ml/kg仍有：血壓下降且<該年齡組第5百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以下或用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg/(kg.min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。具備下列5條中的2條:1）不可解釋的代謝性酸中毒：堿缺失>5mEq/L；2）動脈血乳酸增加：為正常上限2倍以上；3）無尿：尿量<0.5ml/(kg·h)；4）毛細(xì)血管再充盈時間延長：>5s；5）中心和周圍溫差>3℃。第21頁/共51頁診療推薦方案---治療液體復(fù)蘇：充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。1、第1小時快速輸液常用0.9%氯化鈉，首劑20ml/kg，10~20min推注。然后根據(jù)體循環(huán)灌注情況（心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間等）評估。若循環(huán)無明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每劑均為10~20ml/kg?？偭孔疃嗫蛇_(dá)40~60ml/kg。第22頁/共51頁診療推薦方案---治療第1小時輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能（如肺部羅音、奔馬律、肝大、呼吸做功增加等）。條件允許應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.5~1g/kg糾正；當(dāng)血糖大于200mg/dl時，用胰島素0.05u/(kg.h)，稱強(qiáng)化胰島素治療。

第23頁/共51頁診療推薦方案---治療2、繼續(xù)和維持輸液

由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6~8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg.h)。維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2~4ml/(kg.h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。第24頁/共51頁診療推薦方案---治療在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH達(dá)7.25即可?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液,如血漿等。一般不輸血，若HCT<30%，應(yīng)酌情輸紅細(xì)胞懸液或鮮血，使Hb>10g/dl。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案。第25頁/共51頁診療推薦方案---治療血管活性藥物在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。第26頁/共51頁診療推薦方案---治療多巴胺5μg~10μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg/(kg.min)；腎上腺素0.05~2μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，冷休克有多巴胺抵抗時首選；第27頁/共51頁診療推薦方案---治療去甲腎上腺素0.05~0.3μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗時首選。對兒茶酚胺反應(yīng)的個體差異很大，用藥要注意個體化原則。若有α受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受α受體影響；第28頁/共51頁診療推薦方案---治療莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿（654-2）、東莨菪堿；正性肌力藥物伴有心功能障礙，療效欠佳時可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5~10μg/(kg.min)持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過20μg/(kg.min)。巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)；第29頁/共51頁診療推薦方案---治療硝普鈉心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.5~8μg/(kg.min)，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。第30頁/共51頁診療推薦方案---治療在治療過程中進(jìn)行動態(tài)評估，適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天。第31頁/共51頁診療推薦方案---治療積極控制感染和清除病灶：病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜點(diǎn)，同時注意保護(hù)腎臟功能并及時清除病灶。第32頁/共51頁診療推薦方案---治療腎上腺皮質(zhì)激素：對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時可以使用。目前主張小劑量、中療程。氫化可的松3～5mg/(kg.d)或甲基強(qiáng)的松龍2～3mg/(kg.d)，分2～3次給予。第33頁/共51頁診療推薦方案---治療糾正凝血障礙：早期可給予小劑量肝素5-10IU/kg皮下注射或靜脈輸注（注意肝素鈉不能皮下注射），每6h1次。若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療。第34頁/共51頁診療推薦方案---治療其他治療：1）保證氧供及通氣，充分發(fā)揮呼吸代償作用。應(yīng)用NCPAP，小嬰兒更需積極氣管插管及機(jī)械通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似。2）注意各臟器功能支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3）保證能量營養(yǎng)供給，注意監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)。第35頁/共51頁診療推薦方案---治療效果評價效果評價（治療目標(biāo)）維持正常心肺功能，恢復(fù)正常灌注及血壓1）毛細(xì)血管再充盈時間<2秒；2）外周及中央動脈搏動均正常；3）四肢溫暖；4）意識狀態(tài)良好；5）血壓正常；6）尿量>1ml/(kg.h)。第36頁/共51頁診療推薦方案---說明本《推薦方案》適用于1個月以上小兒第37頁/共51頁診療推薦方案---說明區(qū)分嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克（膿毒性休克）的臨床價值有限，可能兩個定義描述了同一種疾病狀態(tài)。特別國外對膿毒性休克定義過于嚴(yán)格（1小時內(nèi)靜脈輸入等張液體≥40ml/kg仍有血壓下降或需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍），不利于識別早期休克并及時治療，且與我國兒科界的傳統(tǒng)概念有較大距離。故我們?nèi)匝赜酶腥拘孕菘耍摱拘孕菘耍┰缙冢ù鷥斊冢?、感染性休克晚期（失代償期）兩個分期，并據(jù)此對既往診斷標(biāo)準(zhǔn)作了相應(yīng)修改（如皮膚毛細(xì)血管再充盈時間、尿量等）。第38頁/共51頁診療推薦方案---說明成人感染性休克（膿毒性休克）病死的主要原因是血管運(yùn)動麻痹。此時雖存在心肌功能障礙，但多可通過增加心率及心室舒張程度進(jìn)行代償，心輸出量在一定程度上得以維持。小兒感染性休克（膿毒性休克）時，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可為低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復(fù)蘇更為重要。第39頁/共51頁診療推薦方案---說明對血管活性藥物的反應(yīng)在高心輸出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一線治療藥物。它是通過交感顆粒釋放去甲腎上腺素產(chǎn)生收縮血管作用。6月以下嬰兒交感顆粒數(shù)量不足，休克時會出現(xiàn)多巴胺抵抗，換用去甲腎上腺素或較大劑量腎上腺素可能會收到較好療效。休克時，若有α受體敏感性下調(diào)，會出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗，應(yīng)換用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，因為這類藥物發(fā)揮作用不受α受體敏感性的影響。第40頁/共51頁診療推薦方案---說明心輸出量下降時，成人常將多巴酚丁胺或中等劑量多巴胺作為一線正性肌力藥物。在12個月以下嬰兒可出現(xiàn)多巴酚丁胺或多巴胺抵抗現(xiàn)象，換用腎上腺素有可能發(fā)揮較好治療作用。第41頁/共51頁診療推薦方案---說明在血壓基本正常心輸血量下降，血管阻力增高，而腎上腺素療效欠佳時，可選用磷酸二酯酶抑制劑。這類藥物抑制環(huán)磷酸腺苷的水解，有刺激β受體的作用，可對抗β1或β2受體敏感性下調(diào)。若患兒肝功能異常，常用米力農(nóng)，若腎功能異常，則常用氨力農(nóng)。這類藥物半衰期長，一旦出現(xiàn)快速心律失常，低血壓，應(yīng)及時停藥。去甲腎上腺素可糾正因此引起的低血壓副作用第42頁/共51頁診療推薦方案---說明液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇時用晶體還是膠體，學(xué)術(shù)上并無定論，但晶體液價廉易得，無不良反應(yīng)。一旦晶體液復(fù)蘇療效欠佳，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如血漿等。第43頁/共51頁診療推薦方案---說明液體復(fù)蘇感染性休克時，微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增大使血管內(nèi)液滲漏到組織間隙，血液分布異常，有效循環(huán)血量急劇減少，心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復(fù)蘇都是重要的治療措施。在感染性休克早期，往往需要大容量液體復(fù)蘇，液體入量遠(yuǎn)高于出量。第44頁/共51頁診療推薦方案---說明堿性藥物應(yīng)用：過去認(rèn)為感染性休克患兒存在代謝性酸中毒，糾酸可改善細(xì)胞功能，增加血管活性藥物作用，擴(kuò)容。目前認(rèn)為感染性休克患兒酸中毒是組織缺氧的表現(xiàn)，糾正酸中毒最好的辦法是