原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌

關(guān)于原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日概況惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)40％～80％，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌病人的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高。約有20％以上的腫瘤病人的直接死亡原因是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良使腫瘤病人對(duì)放化療的耐受性下降，直接影響放化療的療效。由于營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致消瘦、體弱等原因，嚴(yán)重地影響了腫瘤病人的體力及參與社交活動(dòng)的能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日惡性腫瘤引起營(yíng)養(yǎng)不良的原因惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)障礙以營(yíng)養(yǎng)攝取降低的消化道進(jìn)展期癌尤為顯著，最終發(fā)展到惡病質(zhì)。惡病質(zhì)（cancercachexia）：臨床上表現(xiàn)為極度消瘦，食物攝取減少，呈無(wú)力狀態(tài)，貧血，抗感染能力降低及各個(gè)臟器功能障礙。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日惡性腫瘤引起惡病質(zhì)的原因食欲不振，味覺(jué)異常及嗅覺(jué)的變化，高乳酸及高酮體血癥，疼痛及發(fā)熱癥狀，焦慮等精神因素。癌癥晚期特有的代謝異常。消化道梗阻，消化吸收障礙，體液丟失。手術(shù)侵襲，肝轉(zhuǎn)移，化學(xué)治療，放射治療及癌貧血誘發(fā)物質(zhì)（AIS）。第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日營(yíng)養(yǎng)支持治療的適應(yīng)癥手術(shù)后發(fā)生消化道瘺、胃腸排空障礙等并發(fā)癥病人?；?、放療等抗腫瘤治療引起嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、放射性腸炎的病人。頭頸部惡性腫瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等導(dǎo)致吞咽障礙及腸梗阻病人。需手術(shù)、化療、放療而伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人。晚期癌癥伴惡病質(zhì)或臨終關(guān)懷病人。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日惡性腫瘤的營(yíng)養(yǎng)支持治療包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療：指鼻飼或口服營(yíng)養(yǎng)素。腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療：指靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)素。營(yíng)養(yǎng)支持液必須包括水、熱量、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日水對(duì)多數(shù)病人，其水的需求可以通過(guò)以下方法計(jì)算出來(lái)：體重中的第1個(gè)20kg需補(bǔ)水1500ml，超過(guò)20kg，每千克再補(bǔ)20ml，其他的丟失量則應(yīng)以等量的水取代。計(jì)算公式：1500ml+20ml×(體重－20)＋其他丟失量（ml）。按成年人平均面積算，液體需要量大約是30～35ml/kg。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日熱量蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)和熱量需求是緊密相關(guān)的。大多數(shù)病人每日給予蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg，即可提供適當(dāng)?shù)臒崃?。中、重度營(yíng)養(yǎng)不良病人每天應(yīng)接受高至1～5g/kg的蛋白質(zhì)。計(jì)算蛋白質(zhì)的需求量時(shí)，正常人和低體重者應(yīng)采用其實(shí)際體重，而明顯肥胖的病人則以其理想體重計(jì)算。對(duì)熱量攝取不足的病人，必須補(bǔ)充過(guò)度的蛋白質(zhì)以維持氮平衡。如果熱量和蛋白質(zhì)的攝取均不足，那么補(bǔ)充熱量比補(bǔ)充蛋白質(zhì)在維持氮平衡方面具有更重要的作用。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日熱量必需脂肪酸：對(duì)接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的病人，應(yīng)給予占總非蛋白熱量2%～4%的必需脂肪酸（如亞油酸），以預(yù)防必需脂肪酸的缺乏。大多數(shù)商品性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液都含有適量的亞油酸。對(duì)接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人應(yīng)每周2～3次靜滴500ml脂類(lèi)。

第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日電解質(zhì)鈉、鉀和氯化物的需求量很大。每個(gè)病人的實(shí)際需求量取決于病人的心血管功能、腎功能、內(nèi)分泌和胃腸功能狀態(tài)。第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日礦物質(zhì)和微量元素接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的病人需要礦物質(zhì)的量較小，如鈣為5～7.5mmol/L(10～15mEq/d)，磷為7.5～10mmol/L(15～20mEq/d)，鎂為8～12mmol/L(16～24mEq/d）。接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的病人，一般不需要補(bǔ)鐵，因?yàn)槿梭w內(nèi)的貯存鐵是足夠的，必要時(shí)可經(jīng)口或肌肉注射的方式予以補(bǔ)充。對(duì)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的病人，應(yīng)補(bǔ)充微量元素鋅（約5mg/d）和銅（約2mg/d），有腹瀉者要求補(bǔ)鋅量增加以補(bǔ)充大便中的丟失。其他的微量元素，特別是鉻、鎂和硒，也應(yīng)提供給長(zhǎng)期接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的病人。第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日維生素包括維生素A、B1、B2、B6、B12、C、D、E、煙堿酸、泛酸、葉酸和生物素（VitH）；凝血酶原時(shí)間正常時(shí)，維生素K可不必常規(guī)補(bǔ)充。第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enternalnutrition，EN）是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)的方法。若病人胃腸道有功能，營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成，避免了腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)腸道缺乏食物刺激，更進(jìn)一步使胃腸功能退化，能防止腸道屏障功能受損所致的腸道細(xì)菌移位；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加門(mén)脈血流量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃腸的內(nèi)分泌功能；另外，在同樣熱量和氮水平的治療下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)體重的增加和氮平衡均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日適應(yīng)癥意識(shí)障礙病人，如晚期癌癥腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)吞咽困難或昏迷情況，不能自主進(jìn)食，可采取鼻飼管或胃造瘺口進(jìn)行長(zhǎng)期進(jìn)食。臨床表現(xiàn)為中到重度營(yíng)養(yǎng)不良，特別是合并惡病質(zhì)時(shí)。晚期癌癥行姑息性手術(shù)前、后營(yíng)養(yǎng)支持。晚期癌癥行姑息性放化療時(shí)出現(xiàn)消化道反應(yīng)時(shí)。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日禁忌癥胃癌合并梗阻無(wú)法將飼管放置于梗阻的消化道遠(yuǎn)端時(shí)腸梗阻消化道活動(dòng)性出血嚴(yán)重的腹腔感染胃腸功能衰竭第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：主要用于胃腸道功能健全，病人不能或不愿吃足夠數(shù)量的常規(guī)食物以滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的患者，如能全素、安素等，主要成分為鉻蛋白、植物油和麥芽糖糊精。第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：主要用于胃腸功能有損傷，不能攝取足量的常規(guī)食物以滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的病人，如百普素和愛(ài)倫多，主要成分為短肽鏈乳清蛋白和游離氨基酸、植物油、甘油三酯和麥芽糖糊精。第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑全營(yíng)養(yǎng)素：包含人體正常生理所需的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等全部營(yíng)養(yǎng)成分，主要用于完全不能進(jìn)食的病人。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

不完全營(yíng)養(yǎng)素：主要用于部分不能進(jìn)食的病人，根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏的需要配制，如：大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、預(yù)消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑以及單體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方等，其主要成分根據(jù)病人不同需要來(lái)決定。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑喂養(yǎng)方法鼻飼管式：適用于短期內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人，用插胃管的方法將鼻飼管置入胃內(nèi)，通過(guò)鼻飼管將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)注入胃內(nèi)。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑喂養(yǎng)方法胃造瘺：適用于食管癌合并梗阻的病人?？漳c造瘺：適用于胃癌合并梗阻的病人。既往最常用的方法是手術(shù)造口，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡的發(fā)展可以經(jīng)胃鏡或腹腔鏡造口，創(chuàng)傷小，效果好，臨床已普遍應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)通過(guò)造口管直接注入空腸。

第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥腹瀉：發(fā)生率約10%～20%。嚴(yán)重腹瀉可導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。引起腹瀉的主要原因是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低等。其他原因有營(yíng)養(yǎng)液受污染、抗生素所致腸道菌群失調(diào)等。第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥腹脹、嘔吐：與術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)、輸注速度過(guò)快、營(yíng)養(yǎng)液中脂肪含量過(guò)多有關(guān)。食管返流和誤吸：誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）凡是存在營(yíng)養(yǎng)不良或短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入不足，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能完全支持的病人可采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日適應(yīng)癥胃癌病人圍手術(shù)期不能進(jìn)食者，只能靠靜脈高營(yíng)養(yǎng)維持。惡性腫瘤病人放療或化療期間，有嚴(yán)重消化道反應(yīng)，嘔吐或腹瀉時(shí)。晚期癌癥病人，出現(xiàn)惡病質(zhì)伴消化道功能喪失者。第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日注意由于腸外營(yíng)養(yǎng)制劑是通過(guò)靜脈輸入體內(nèi)，對(duì)于心肺功能不全的病人應(yīng)注意液體的量和滲透壓。對(duì)腎功能差的病人要嚴(yán)密觀測(cè)尿量來(lái)確定補(bǔ)液量。對(duì)肝功能受損的病人要注意營(yíng)養(yǎng)液的成分，防止引起肝昏迷。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日注意

對(duì)患有糖尿病的病人應(yīng)注意控制血糖及滲透壓情況，嚴(yán)密檢測(cè)血電解質(zhì)情況，并根據(jù)電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)素葡萄糖：是營(yíng)養(yǎng)液中能量的主要來(lái)源。作為營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)的常用量約每日8~12g/kg，供給熱量達(dá)8368~10041.6Kj；第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)素脂肪乳劑：為另一種重要的供熱物質(zhì)，與葡萄糖同時(shí)應(yīng)用可提供更多的能量，并改善氮平衡。成人常用量每日1.0~1.5g/kg。第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)素氨基酸：氨基酸制劑是氮的主要來(lái)源。氮的常用量為每日0.2g/kg~0.4g/kg。

第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)素電解質(zhì)和微量元素：鉀、鈉、鈣、鎂、磷、氯等可通過(guò)電解質(zhì)液補(bǔ)充。安達(dá)美為含有多種微量元素的復(fù)合制劑，每日用10ml加入氨基酸中靜脈滴注，可滿(mǎn)足機(jī)體每日對(duì)微量元素的需要。第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)素維生素：長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人，需全面足量補(bǔ)充維生素。如脂溶性維生素維他利匹特和水溶性維生素水樂(lè)維他各一支分別加入脂肪乳劑和葡萄糖溶液中靜脈滴注，可以滿(mǎn)足每日機(jī)體對(duì)脂溶性維生素和水溶性維生素的需要。第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)素三升袋：多采用嚴(yán)格無(wú)菌操作，在層流室中配制，將要輸注的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合到一個(gè)密閉的無(wú)菌袋內(nèi)，再輸入病人體內(nèi)?？蓽p輕護(hù)理工作，利用度好，減少污染，安全性高?？倽B透壓可降低至600mmol/L左右，相當(dāng)于10%葡萄糖，適用于周?chē)o脈輸入，并且很少發(fā)生血栓性靜脈炎。第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日輸入方式經(jīng)周?chē)o脈輸入：等滲或中濃度的

營(yíng)養(yǎng)液可經(jīng)此途徑輸入；中心靜脈輸入：高滲的營(yíng)養(yǎng)液必須經(jīng)中心靜脈輸入。目前臨床上常用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管法及PICC置管。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥氣胸、血胸或血?dú)庑兀阂?jiàn)于鎖骨下靜脈穿刺時(shí)。空氣栓塞：多在置管、輸液及拔管過(guò)程中發(fā)生。為預(yù)防空氣栓塞發(fā)生，置管時(shí)應(yīng)讓患者頭低腳高位，并注意防止氣體自穿刺針頭處進(jìn)入，拔管時(shí)應(yīng)壓緊入口處竇道3~5分鐘。

第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥導(dǎo)管性敗血癥：致病菌多為金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和念珠菌屬。當(dāng)懷疑患者導(dǎo)管感染并出現(xiàn)發(fā)熱，要行血培養(yǎng)，及時(shí)拔除導(dǎo)管，并在導(dǎo)管處抽血樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)給予敏感的抗生素治療。第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥導(dǎo)管性敗血癥：為避免導(dǎo)管性敗血癥，須做到：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道進(jìn)入血管；穿刺部位遠(yuǎn)離感染部位；營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)由專(zhuān)人在無(wú)菌室內(nèi)層流臺(tái)配制；加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理。第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日并發(fā)癥腸源性感染：腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者由于長(zhǎng)期禁食，腸粘膜萎縮，腸道屏障功能受損易引起腸源性感染，故需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持者，可添加谷氨酰胺、雙歧桿菌腸溶膠囊等。第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日營(yíng)養(yǎng)支持的使用原則當(dāng)胃腸功能良好并且可以安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理需要，價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)便，并且比較適合于家庭營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)展。當(dāng)腫瘤病人胃腸功能障礙，如化療、放療導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸毒副作用，手術(shù)導(dǎo)致短腸綜合征，腹、盆腔廣泛癌轉(zhuǎn)移導(dǎo)致癌性腸梗阻時(shí)，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已不可能，此時(shí)，通過(guò)靜脈途徑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持是主要選擇。第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯