內(nèi)科心臟瓣膜病

關(guān)于內(nèi)科心臟瓣膜病第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日教學(xué)目的與要求（1）掌握心臟瓣膜病的病理生理改變、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。（2）熟悉心臟瓣膜病的鑒別診斷與并發(fā)癥。（3)了解本病在我國發(fā)病趨勢。

第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

概述

心臟瓣膜是由多種原因(炎癥、炎液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等)引起心臟瓣葉、腱索及乳頭肌的結(jié)構(gòu)或功能異常使單個(gè)或多個(gè)瓣膜發(fā)生狹窄和（或）關(guān)閉不全的一種心臟病。第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

病因先天性：罕見風(fēng)濕性：最常見，成人患病率1.99‰,兒童患病率0.25‰，本病多發(fā)生于20~40歲青壯年，2/3為女性，1/3病人無風(fēng)濕熱病史。瓣膜受損率：二尖瓣95%~98%，其中伴有主動(dòng)脈瓣病約20%~30%，三尖瓣為5%，而肺動(dòng)脈瓣不及1%退行性：瓣膜及瓣膜的裝架結(jié)構(gòu)鈣化或攣縮等，日趨增多。其他：如結(jié)締組織疾病、缺血、壞死等第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

二尖瓣狹窄

（mitralstenosis）

第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日正常成人二尖瓣口面積約4~6cm2輕度狹窄(瓣口面積﹥1.5、≦2.0cm2)中度狹窄(瓣口面積≧1.0、≦1.5cm2)中度狹窄(瓣口面積﹤1.0cm2)風(fēng)濕熱可導(dǎo)致二尖瓣以下部位黏連融合：瓣膜交界處瓣葉游離緣腱索從初次感染至二尖瓣形成狹窄，約需2年左右

第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

病理解剖

第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

二尖瓣狹窄分型按病變程度與性質(zhì)可將二尖瓣狹窄分為二型1、隔膜型：瓣膜交界處粘連，瓣葉具有彈性，但活動(dòng)部分受限，可伴輕度關(guān)閉不全。

2、漏斗型：瓣膜與腱索病變較嚴(yán)重，有廣泛的粘連，明顯增厚鈣化，瓣葉的彈性消失，常伴有關(guān)閉不全。第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

病理生理

1、左房壓升高：

二尖瓣瓣口狹窄左房血液流入左心室受阻左房壓升高，左房擴(kuò)張有典型二尖瓣狹窄體征，無明顯自覺癥狀第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日2、肺循環(huán)壓升高

瓣口狹窄左房壓力增高肺靜脈和毛細(xì)血管壓力增高，管腔擴(kuò)張、淤血呼吸困難肺水腫第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

3、右室受累

瓣口狹窄左房壓持續(xù)升高，肺動(dòng)脈高壓加重右心室壓力負(fù)荷增加，右心室擴(kuò)張、肥厚右心衰竭

第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

臨床表現(xiàn)第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)

癥狀：1、瓣口輕度狹窄：無癥狀或癥狀較輕。

2、瓣口中度以上狹窄:

呼吸困難：勞累性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸困難

咳嗽：多為干咳，多在勞動(dòng)后或夜間出現(xiàn)

咯血：咯血、痰帶血絲，咯粉紅色泡沫樣痰

聲音嘶?。荷僖姡瑪U(kuò)張的肺動(dòng)脈和左房壓迫左喉返神經(jīng)所致

第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

體征：

二尖瓣狹窄體征肺動(dòng)脈高壓體征右心衰體征第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

二尖瓣狹窄體征：視:■二尖瓣面容（兩顴發(fā)紅口唇發(fā)紺）

■心前區(qū)隆起

■心尖搏動(dòng)基本正常觸:■心尖區(qū)舒張期震顫叩:■心界呈梨型(肺總動(dòng)脈擴(kuò)張、心腰消失)

聽:

■心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音

■心尖部第一心音亢進(jìn),二尖瓣開放拍擊音提示二尖瓣彈性好第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

肺動(dòng)脈高壓體征

肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、分裂Graham-steell雜音

右心衰體征

頸靜脈怒張肝大下肢浮腫第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

輔助檢查：

X線檢查心電圖檢查超聲心動(dòng)圖第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

(1)X線檢查:■左心房擴(kuò)大征可見雙心房影■二尖瓣型心臟（梨型）■右肺下野肋隔角處出現(xiàn)KerlyB線

第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

(2)心電圖檢查:

二尖瓣型P波（左房增大）

右心室肥厚第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

（3）超聲心動(dòng)圖

二尖瓣前葉EF斜率減慢，呈“城墻樣”波形；瓣葉呈同向運(yùn)動(dòng)；二尖瓣口縮小；左房擴(kuò)大。

第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

診斷與鑒別診斷1、診斷：二尖瓣區(qū)的舒張期隆樣雜音伴左房大，結(jié)合X線、超聲心動(dòng)圖，二尖瓣狹窄做出診斷第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日2、鑒別：(1)左房粘液瘤。(2)相對(duì)性二尖瓣狹窄：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的Austin-Flint雜音。

第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日二尖瓣關(guān)閉不全

(mitralinsufficiency)第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

一、病因病理

病因：

風(fēng)心病、二尖瓣脫垂、腱索斷裂、老年退

行性瓣膜鈣化、感染性心內(nèi)膜炎、左室顯

著擴(kuò)大，先天性畸性及結(jié)締組織疾病等。

第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

病理變化風(fēng)濕性炎癥瓣膜纖維化、縮短、變硬或腱索粘連、融合、變粗、縮短瓣膜關(guān)閉不全。第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日（二）病理生理

急性：左心室收縮

部分血液返流肺淤血到左心房右心衰

第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

慢性：在收縮期左室分別向主動(dòng)脈和左房兩路排血，室壁緊張度減低，肌纖維較易縮短，耗能較少。因此，慢性單純二尖瓣關(guān)閉不全的病程進(jìn)展緩慢，肺瘀血和左心衰發(fā)生有時(shí)也較遲。但是左心室的容量負(fù)荷增加。第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

（三）臨床表現(xiàn)

1、癥狀：

急性：嚴(yán)重者發(fā)生急性左心衰

慢性：無癥狀期可長達(dá)20年，之后發(fā)生左、右心衰。2、體征：（1）視：心尖搏動(dòng)向左下方移位（2）觸：心尖部抬舉性搏動(dòng)（3）扣：心界向左下擴(kuò)大（4）聽：心尖部Ⅲ級(jí)以上粗糙的全收縮期雜音，第一心音減弱

第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日3、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）X線檢查：左心房和左心室均可增大。（2）心電圖檢查:有左心室肥厚的心電圖改變。第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日（3）超聲心動(dòng)圖：M型可見左房室增大。

多普勒可見彩色返流圖形。根據(jù)左房射流面積分為：

輕度<4cm2中度4~8cm2重度>8cm2第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日（四）診斷與鑒別診斷

1、診斷：根據(jù)典型雜音，左房室增大及超聲心動(dòng)圖檢查可以確診

2、鑒別：（1）腱索斷裂、乳頭肌功能不全（2）二尖瓣脫垂（3）相對(duì)性MI第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

主動(dòng)脈瓣狹窄

(aorticstenosis，AS)

第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

病因病理

常見病因：有風(fēng)心病、先天性畸形、老年退性性主動(dòng)脈瓣鈣化，少見病因尚有大的贅生物阻塞瓣口及結(jié)締組織疾病等。病理變化：主要為主動(dòng)脈瓣增厚、粘連、融合、鈣化。

第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

病理生理主動(dòng)脈瓣狹窄心室射血阻力加大左室游離壁與室間隔肥厚左室耗氧量增加，左室心搏量下降出現(xiàn)冠脈、肌肉、大腦供血不足的表現(xiàn)第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)1、癥狀：（1）代償期：無癥狀（2）失代償期：

90﹪

呼吸困難（肺淤血）

60﹪暈厥（腦缺血）

30﹪心絞痛（心肌缺血）第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日2、體征：（1）視：心尖搏動(dòng)位置可左下移位。（2）觸：心尖抬舉性沖動(dòng)，心底部收縮期震顫。（3）叩：心界左下擴(kuò)大。（4）聽：主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音，主動(dòng)脈第二音減弱。（5）其他：收縮壓降低、脈壓差減小，脈搏弱

第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

3、輔助檢查：（1）X線檢查：心影可正?；蜃笮氖掖?，升主動(dòng)脈根部常呈狹窄后擴(kuò)張（2）心電圖：左室肥大伴勞損（3）超聲心動(dòng)圖：

主動(dòng)脈開放幅度減小，瓣葉增厚、鈣化、左室后壁及室間隔呈對(duì)稱性肥厚第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日（三）診斷與鑒別診斷

診斷：1、主動(dòng)脈區(qū)Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音2、超聲心動(dòng)圖改變

鑒別診斷：1、肥厚型梗阻性心肌病2、先天性主動(dòng)脈瓣狹窄第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

(aorticinsufficency)在慢性風(fēng)濕性心瓣膜病中，主動(dòng)脈瓣病變約占20%~35%，多見于男性。常伴有主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣病變。第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

病理解剖

主要為主動(dòng)脈瓣葉增厚、粘連、

縮短和畸形而產(chǎn)生關(guān)閉不全。

第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日病理生理（1）

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左心室舒張容量增加左心室代償性肥厚擴(kuò)張左室舒張末壓進(jìn)一步增加左房壓和肺靜脈壓升高左心衰和肺水腫。

第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日病理生理（2）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈舒張壓降低冠狀動(dòng)脈供血不足心絞痛心肌收縮力下降和心功能不全第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

臨床表現(xiàn)

1、癥狀：（1）急性：輕、中度關(guān)閉不全可無明顯癥狀，重者出現(xiàn)急性左心衰（2）慢性：早期可無明顯癥狀，晚期有左心衰表現(xiàn)第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日2、體征：（1）視：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，向左下移位，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，可見點(diǎn)頭征（2）觸：心尖抬舉性沖動(dòng)，（3）叩：心界向左向下擴(kuò)大第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

（4）聽：胸骨左緣3~4肋間舒張期潑水樣雜音主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失重度反流者在心尖區(qū)聽到Austin~Flint雜音（5）出現(xiàn)周圍血管征：水沖脈、槍擊音。第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

（1）X線檢查，心影呈“靴狀”。（2）心電檢查：左心室肥厚伴勞損。3、輔助檢查：第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日（3）超聲心動(dòng)圖：①主動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)不能合攏，左室內(nèi)徑增大。

第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日②M型超聲心動(dòng)圖可見主動(dòng)脈關(guān)閉成雙線

第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日③多普勒超聲可見主動(dòng)脈瓣下方舒張期湍流

第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日（四）診斷與鑒別診斷

診斷依據(jù)：

胸骨左緣三~四肋間舒張?jiān)缙陔s音左心室擴(kuò)大周圍血管征超聲心動(dòng)圖改變第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日2、鑒別診斷：（1）高血壓動(dòng)脈硬化而致主動(dòng)脈擴(kuò)張（2）梅毒性主動(dòng)脈關(guān)閉不全（3）馬凡氏綜合征（4）肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日

多瓣膜病變

累及兩個(gè)以上瓣膜病變，可見的多瓣膜病變有：

MS+AI、MS+AS、AS+MI、AI+MI、MS+PI/TI

第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日心瓣膜病的并發(fā)癥⒈心功能不全：二尖瓣病變左、右心衰主動(dòng)脈瓣病變左、右心衰⒉急性肺水腫：常見于重度MS、AI⒊心律失常：房顫常見，出現(xiàn)于二尖瓣狹窄晚期4.肺部感染：常見于二尖瓣狹窄5.感染性內(nèi)膜炎：常見于主動(dòng)脈瓣病及MI6.栓塞：易發(fā)生腦栓塞，常見于二尖瓣狹窄7.心源性猝死：常見于主動(dòng)脈瓣狹窄第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日心瓣膜病的治療

1、病因治療：

防治風(fēng)濕活動(dòng)：發(fā)作期常用青霉素800萬μ靜滴qd×10天，以后芐星青霉素120萬μ，每月1次；激素4-6周。

第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期日2、并發(fā)癥的治療：

急性肺水腫：應(yīng)積極控制心室率，并使

用利尿劑和硝酸酯類擴(kuò)靜脈藥物慢性右心衰：用利尿劑和洋地黃心律失常：抗心律失常治療。大量咯血：應(yīng)取坐位，適當(dāng)鎮(zhèn)靜并靜注速尿降低肺靜脈壓感染性心內(nèi)膜炎:運(yùn)用抗生素栓塞：做相應(yīng)處理第五十五頁，共六十一頁，編輯