慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢阻肺急性加重，最新版專家共識怎么說AECOPD概述：AECOPD定義為呼吸病癥急性惡化，導致需要額外的治療。臨床上AECOPD是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)病癥出現(xiàn)急性加重典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和/或實驗室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病（例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）。通過治療，呼吸系統(tǒng)病癥的惡化可能改善，但也許不能改善，典型的病癥將在幾天至幾周內緩解。AECOPD的誘因：AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術、應用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可加重氣道炎癥，進而繼發(fā)細菌感染。診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，即患者主訴病癥的突然變化基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過日常變異范圍。2021年GOLD報告提及血嗜酸粒細胞可作為預測急性加重的生物標志物，較高的血嗜酸粒細胞計數(shù)可預測急性加重風險的增加，可以指導慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質激素的個體化治療，但是還需要進一步研究血嗜酸粒細胞的臨界值。由于AECOPD的異質性，目前不太可能指望發(fā)現(xiàn)單一的生物標志物來預測AECOPD，以后期待有一組生物標記物可以用來進行更精確的病因學診斷。鑒別診斷：10%-30%重度急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對于這些病例應重新評估是否存在容易與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物治療依從性差也可引起病癥加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。血腦鈉肽水平升高結合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難與AECOPD區(qū)分開來。實驗室檢查：包括常規(guī)實驗室檢查、胸部影像學檢查、動脈血氣分析、肺功能測定、心電圖（ECG）和超聲心動圖（UCG）、血液生化檢查、痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等。AECOPD的嚴重程度評估：AECOPD發(fā)生后應該與患者加重前的病程、病癥、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標進行比擬，以判斷AECOPD的嚴重程度表1）。表1AECOPD的臨床評估：病史和體征病史FEV.I的嚴重程度體征嶄麗初而fl雅參與呼吸運動病情詢重或新癥狀出現(xiàn)的時間胸腹矛.盾運動既往加電次數(shù)(急性加章.住院)進行性加戒或新出現(xiàn)的中心性紫軍合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應用機械通氣的資料血流動力學不穩(wěn)定右心衰羯征象反應退鈍通常AECOPD分為：①輕度：單獨使用短效支氣管擴張劑(SABD)治療;②中度：使用SABD和抗生素，加用或不加用口服糖皮質激素;③重度：患者需要住院或急診、ICU治療。重度急性加重可能并發(fā)急性呼吸衰竭。AECOPD的臨床分級：AECOPD的臨床表現(xiàn)具有異質性，患者的急性加重嚴重程度可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)進行判斷，目前住院AECOPD患者的急性加重嚴重程度，根據(jù)其臨床表現(xiàn)推薦以下臨床分級方法。無呼吸衰竭：呼吸頻率20-30次/min;未應用輔助呼吸肌群;無精神意識狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過鼻導管吸氧或文丘里(Venturi)面罩28%-35%濃度吸氧而改善;無PaCO2升高。為AECOPDI級。急性呼吸衰竭-無生命危險：呼吸頻率＞30次/min;應用輔助呼吸肌群;無精神意識狀態(tài)改變;低氧血癥可以通過文丘里面罩25%-30%吸氧濃度而改善;高碳酸血癥即PaCO2較根底值升高或升高至50-60mmHg。為AECOPD□級，適合普通病房治療。

(3)急性呼吸衰竭-有生命危險：呼吸頻率＞30次/min;應用輔助呼吸肌精神意識狀態(tài)急劇改變低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或＞40%吸氧濃度而改善高碳酸血癥即PaCO2較根底值升高或＞60mmHg或存在酸中毒(pH＜7.25)為AECOPDIII級，需要入住ICU治療表2)。最2AECUPU的儡柬分繾和珍斷檢一碩口間通目1維共團拱痢f令樣犒)#++++4-++瑚挺怠性加++++此謙幼力學￡1定除定檜定應JI1珈皿呼暇齦葉一郵咀1札乖Jt++斗++HJ峰借療日、部狀麻緘#在丸+++++診斷栓在顧II氧曲卻度a是是百地地是是?必就時是凱莉布度瞠焉果口用世噂，華說林和電耕輕辱｝如魔沽馨皿.呢由塾QII果甯耍典涂片和奄培養(yǎng)心電樺足it：+少SLe1+可能#札；+++1|：常5世存定nWfl：加機時依#手世的姓原枕梆；充血惜土，山斯帽、a心俄、網燃析和m作巾惟AECOPD的住院治療指征和分級治療根據(jù)AECOPD嚴重程度和/或伴隨疾病嚴重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。當患者急診就診時要首先監(jiān)測氧飽和度或血氣分析，并觀察對氧療的反響，并判斷是否為威脅生命的急性加重。1.普通病房住院治療指征：(1)病癥顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難;重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、神志改變、外周水腫)；有嚴重的合并癥(如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常)；初始藥物治療急性加重失??；高齡患者；診斷不明確；院外治療無效或醫(yī)療條件差。入住ICU的指征：嚴重呼吸困難且對初始治療反響差；意識狀態(tài)改變(如意識模糊、昏睡、昏迷等)；經氧療和無創(chuàng)機械通氣后，低氧血癥仍持續(xù)或呈進行性惡化，和/或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)；需要有創(chuàng)機械通氣；血流動力學不穩(wěn)定，需要使用血管活性藥物。AECOPD的分級治療：將AECOPD的嚴重程度分為3級：AECOPD嚴重程度分級目前尚無統(tǒng)一的、臨床適用的客觀標準，為了便于臨床操作，根據(jù)2004年ATS/ERS慢阻肺診斷和治療標準以及2021GOLD報告，I級，無呼吸衰竭AECOPD患者的處理俵3);□級，無生命危險的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的處理(表4);皿級，有生命危險的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的處理(表5)。表3無呼吸衰竭AECOPD患者的姓理皿局患者教育檢查吸入技術.考慮應用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短致命受體激動劑和/或應用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托漠訶考慮加用長效支氣管擴張劑糖皮質激素（實際應用劑域可能有所不同）彼尼松30?40mg.口服9-14d：考慮使用吸入樵皮質激素（應用不同吸入裝置和吸入技術｝抗菌藥物建設使用抗茵藥物.按照患者痍液特征的改變,開始抗菌藥物治療應該根據(jù)當?shù)丶毻退幍那闆r選用抗茵藥物表4重癥AECOPD（無生命危險的急性呼吸衰竭）

患者普通病房住院的處理s祝氧療和系列測定動脈血氣.靜脈血氣和脈搏血氧泡和度測量支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應用短效激動劑和抗膽堿藥物當病情趨于穩(wěn)定，考慮應用長效土氣管擴張劑應用儲霧器或氣動霧化裝置建議口服糖皮質激素，波尼松30-40mg/d，9-14d考慮應用定量吸入或霧化吸入糖皮質激素當有細菌感染表現(xiàn)時，考慮口服應用抗菌藥物出現(xiàn)急性呼吸賓渴或者慢性呼吸哀竭急性加帝，建設使用無創(chuàng)通氣隨時注意監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射預防血栓碧別聞治療合并癥（心力衰竭：心律不齊、肺栓塞等｝注，需要考慮當?shù)氐尼t(yī)療資源.實用文檔.表51CU住院AECOPD患者（有生命危險的急性呼吸衰竭）的處理"迸氧療或機械通氣支持支氣管擴張劑應用氣動霧化裝置霧化吸入短效也受體用動劑、異丙托漠鉉或復方驛丙托漠鍍*如果患者已經進行呼吸機治療.考?慮成用進行定量霧化吸入糖皮質激素如果患者耐受.口服潑尼松30?40mg/L9-14d如果患者不耐受「1服，則可以H用相等劑建的糖皮質激素進行靜脈滴注.9?Md考慮應用定量吸入或霧化吸入糖皮質激素抗菌藥物（■根據(jù)當?shù)丶毲荒退幥闆r選用抗菌藥物）阿莫西林/克拉維酸.呼吸峰諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑布一錮綠假單胞前和/或其他腸道細菌感染,號虐抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的p內酰胺類、同時可加用氨基糖有類抗菌藥物隨時注意監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射預防血栓鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者預后不良的獨立相關因素包括：因AECOPD住院治療的患者，其長期預后不佳，5年病死率約50%。高齡、低體質量指數(shù)、伴隨疾癇如心血管疾病或肺癌），因急性加重住院史，急性加重指標的臨床嚴重程度、出院后是否需要長期氧療以及藥物維持治療的依從性等。呼吸系統(tǒng)病癥反復出現(xiàn)且病癥嚴重，生活質量差，肺功能差，運動耐力低，CT掃描顯示肺組織密度低和支氣管壁增厚均增加慢阻肺患者急性加重后的死亡風險。AECOPD患者的藥物治療1、控制性氧療:氧療是AECOPD住院患者的根底治療。無嚴重合并癥的AECOPD患者氧療后易到達滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。2、支氣管擴張劑：單一吸入短效P2受體沖動劑，或短效P2受體沖動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。3、糖皮質激素：AECOPD患者全身應用糖皮質激素可縮短康復時間，改善肺功能(FEV1)和氧合，降低早期反復和治療失敗的風險，縮短住院時間?？诜瞧べ|激素與靜脈應用激素療效相當。通常外周血嗜酸粒細胞增高的AECOPD患者對糖皮質激素治療的反響更好。而糖皮質激素對于血嗜酸粒細胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。AECOPD住院患者宜在應用支氣管擴張劑的根底上，加用糖皮質激素口服或靜脈治療。但目前AECOPD糖皮質激素的最正確療程尚沒有明確。表6.\ecopd應帶械皮嘍魂洽療時肅旃存擱由fnrr程(20]7財mFRW/ATSAECDPD憧環(huán)抽*中學m會葉焰會懂m噂姓看擁阿<2t>i3年>itft?NET漪D中洞專*共識(2017垣顆敕)日本呷明皓口與束兩w胸科?爭會il,律宣曲科螳呻學會榷花度川夜底松誦ebAL括ve日LE門澄注井.IP議售期t^：I1dJ口映獨底他政移R-I尚送■建：i：-.-：r.：ii:』注：指由*理&唾座溟敷京耕肝，可身盛11相惦尚質附M，淡W肆足3口」如mg治樣m-Hd坦爵甫jfl匡甩松SOWniK/d.潮TZ44門米儷或堰濤斯彌fm1財爪渤療7-11]d口累堀盛皿割素W-SD叫51.濟導5d"JtM說我底童本峨遷Jid,普—戛逐漸M址』LI垠Iff由質僵有、不匝以Ud.劑址A特麻口歟賠度而鼬肅euAL滸歡7-J.IA4、抗菌藥物：〔1)抗菌藥物的應用指征：AECOPD的感染病原體可能是病毒或細菌，但是抗菌藥物在AECOPD中的應用仍存在爭議?，F(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征:在AECOPD時，同時出現(xiàn)以下三種病癥：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；患者僅出現(xiàn)以上三種病癥中的兩種但包括痰液變膿這一病癥；嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應用抗菌藥物?！?）抗菌藥物的類型：臨床上應用抗菌藥物的類型應根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復發(fā)生急性加重的患者、嚴重氣流受限和/或需要機械通氣的患者，應該作痰液培養(yǎng)，因為此時可能存在革蘭陰性桿菌（例如：銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥?！?）抗菌藥物的應用途徑和時間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5-7d，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間?！?）初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項中的一項，應考慮可能銅綠假單胞菌感染：①近期住院史。②經常（＞4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史。③病情嚴重（FEV1＞30%）。應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d）。如患者無銅綠假單胞菌危險因素那么有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度，當?shù)啬退帬顩r，費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者，如能口服，那么可選用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的&內酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應根據(jù)患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3d以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑（靜脈改為口服）?！?）初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關注患者的短期療效，如迅速改善患者病癥，改善肺功能，縮短康復時間又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風險，減少AECOPD的頻度，延長兩次發(fā)作的間期，將細菌負荷降低到最低水平。長期應用廣譜抗菌藥物和糖皮質激素易繼發(fā)深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10%-20%的AECOPD患者可能會對初始經驗治療反響不佳。對于這局部初始經驗治療失敗的患者，還應分析導致治療失敗的可能因素及其他原因。5、經驗性抗病毒治療：（1）目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPDo（2）對疑有流感的AECOPD患者進行經驗性抗病毒治療時，需注意發(fā)病時間：2021年歐洲呼吸學會公布的"成人下呼吸道感染的診治指南（概述）〃特別指出：現(xiàn)在對于疑心流感感染的AECOPD患者