高尿酸血癥與痛風(fēng)診治進(jìn)展

背景與流行病學(xué)痛風(fēng)與高尿酸血癥的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原則進(jìn)一步需要探討的問(wèn)題提

綱當(dāng)前1頁(yè)，總共29頁(yè)。背景發(fā)病率各地不一常常出現(xiàn)誤診治療不規(guī)范飲食治療的誤區(qū)何時(shí)給予降尿酸治療存在爭(zhēng)議降尿酸治療的目標(biāo)與療程存在爭(zhēng)議發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚當(dāng)前2頁(yè)，總共29頁(yè)。痛風(fēng)的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過(guò)飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風(fēng)濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies

當(dāng)前3頁(yè)，總共29頁(yè)。高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時(shí)血清中尿酸含量

男性超過(guò)416μmol/L(7.0mg/dl)；

女性超過(guò)357μmol/L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤當(dāng)前4頁(yè)，總共29頁(yè)。5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶

XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶

尿酸的產(chǎn)生當(dāng)前5頁(yè)，總共29頁(yè)。

無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)當(dāng)前6頁(yè)，總共29頁(yè)。高尿酸血癥≠痛風(fēng)◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

◆1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高◆

高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)◆

高尿酸血癥—生化類型

痛風(fēng)—臨床疾病當(dāng)前7頁(yè)，總共29頁(yè)?！魺o(wú)癥狀高尿酸血癥期

急性發(fā)作期

間歇發(fā)作期

慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期當(dāng)前8頁(yè)，總共29頁(yè)。飲酒

出血高嘌呤飲食

急性痛（感染）創(chuàng)傷

藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天）

放療9痛風(fēng)急性發(fā)作誘因當(dāng)前9頁(yè)，總共29頁(yè)。跖趾關(guān)節(jié)

膝足背

腕踝

指足跟

肘10痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)當(dāng)前10頁(yè)，總共29頁(yè)。

急、快、重、單一（戲劇性）、非對(duì)稱

第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，

數(shù)日可自行緩解

反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)當(dāng)前11頁(yè)，總共29頁(yè)。反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)當(dāng)前12頁(yè)，總共29頁(yè)。痛風(fēng)性腎病：慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。痛風(fēng)性腎病當(dāng)前13頁(yè)，總共29頁(yè)。痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)石當(dāng)前14頁(yè)，總共29頁(yè)。其他特點(diǎn)非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberden’s結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時(shí)間明顯縮短，該結(jié)果提示對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前15頁(yè)，總共29頁(yè)。X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查當(dāng)前16頁(yè)，總共29頁(yè)。血尿酸

119-416umol/L（女性368）

急性發(fā)作時(shí)也可正常

降至正?？蓽p少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查當(dāng)前17頁(yè)，總共29頁(yè)。

量－增多，外觀－白色

細(xì)胞數(shù)－增多

結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞

噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光輔助檢查關(guān)節(jié)液檢測(cè)當(dāng)前18頁(yè)，總共29頁(yè)。X線：

B超：

早期正常

靜脈腎盂造影

軟組織腫脹

關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞

骨質(zhì)鑿蝕樣缺損

骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積輔助檢查影像學(xué)當(dāng)前19頁(yè)，總共29頁(yè)。

1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)5、1MTP疼痛或腫脹6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無(wú)侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前20頁(yè)，總共29頁(yè)。

并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

當(dāng)前21頁(yè)，總共29頁(yè)。

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素

避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物

應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議當(dāng)前22頁(yè)，總共29頁(yè)。高尿酸血癥的治療建議：飲

食

控

制飲食控制：

低嘌呤飲食（

特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。?/p>

多吃新蔬菜，水果（豆類適量）

避免酒精飲料（

特別要避免飲用啤酒?。?/p>

多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml,增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重

當(dāng)前23頁(yè)，總共29頁(yè)。增加尿酸排泄的藥物

包括苯溴馬隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬?。⒓永桑?/p>

丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml/min的腎功能不全患者

當(dāng)前24頁(yè)，總共29頁(yè)。代表藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時(shí)（Ccr<60ml/min）推薦劑量為50mg/日一次。注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時(shí)須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測(cè)清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在之間。同時(shí)保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測(cè)肝腎功能。c.該類藥物由于促進(jìn)尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。當(dāng)前25頁(yè)，總共29頁(yè)。

為防治尿酸結(jié)石的重要措施。

堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時(shí),尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在

將尿pH維持在范圍最為適宜。

常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿

化

尿

液

當(dāng)前26頁(yè)，總共29頁(yè)。抑制尿酸合成

——代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。

Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用

注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見(jiàn)的不良反應(yīng)為過(guò)敏，重度過(guò)敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能不全增加重度過(guò)敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。當(dāng)前2