人體寄生蟲學(xué)瘧原蟲

關(guān)于人體寄生蟲學(xué)瘧原蟲第一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日[教學(xué)大綱]熟悉孢子蟲綱基本特征。掌握瘧原蟲形態(tài)、生活史、致病、診斷、防治原則及首選藥物。熟悉惡性瘧原蟲環(huán)狀體、配子體形態(tài)；惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲、卵形瘧原蟲與間日瘧原蟲生活史的主要區(qū)別點瘧原蟲的免疫學(xué)及流行特點。[重點難點]重點：瘧原蟲的致病和實驗診斷及防治原則難點：瘧原蟲生活史與致病機制第二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日瘧原蟲（MalariaParasite）是瘧疾（Malaria）的病原體。瘧疾是一種古老的傳染病。俗稱“冷熱病”、“打擺子”、“發(fā)瘧子”、“脾寒”、“瘴氣”等。瘧疾典型臨床表現(xiàn)：周期性、規(guī)律性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗。瘧疾（Malaria）是世界六大熱帶病和我國五大寄生蟲病之一，對人類危害極大，非洲每年死于瘧疾的兒童約100萬。malaria主要分布在熱帶、亞熱帶各國。在我國華南、華中的某些地區(qū)，特別是云南和海南省尚有不少病例。malaria仍是我國重點防治寄生蟲病之一。[教學(xué)內(nèi)容]第三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日寄生人體的四種瘧原蟲間日瘧原蟲

[Plasmodiumvivax，P.v]三日瘧原蟲[P．Malariae,P.m]惡性瘧原蟲

[P．Falciparum,P.f]卵形瘧原蟲[P．Ovale,P.o]我國主要是間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲；另二種少見，近年偶見國外輸入病例。GeographicDistribution第四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日一、形態(tài)在RBC內(nèi)發(fā)現(xiàn)瘧原蟲是確診瘧疾和鑒別蟲種的重要依據(jù)瘧原蟲基本構(gòu)造相同-細胞膜、質(zhì)、核瑞氏Wright或姬氏Giemsa染色：核染成紫紅色，胞質(zhì)呈蘭色，瘧原蟲消化血紅蛋白產(chǎn)物-瘧色素呈棕黃色瘧原蟲在RBC內(nèi)各期形態(tài)各不相同間日瘧原蟲在RBC內(nèi)的形態(tài)三期六種形態(tài)滋養(yǎng)體期：大、小滋養(yǎng)體裂殖體期：成熟、未成熟裂殖體配子體期：雌、雄配子體第五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日1滋養(yǎng)體（trophozoite）期Fig.1:normalredcell;Figs.2-6:ringstageparasites(youngtrophozoites)

1.1早期滋養(yǎng)體--環(huán)狀體蟲體胞質(zhì)較少呈環(huán)狀，中間為大空泡細胞核位于蟲體一側(cè)，頗似戒指的紅寶石。早期滋養(yǎng)體又稱為環(huán)狀體（ring

form）第六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日1.2晚期滋養(yǎng)體-大滋養(yǎng)體經(jīng)8～10小時，蟲體增大，伸出偽足，胞質(zhì)增多，出現(xiàn)瘧色素（malarial

pigment）紅細胞脹大，顏色變淡，并出現(xiàn)能染成淡紅色的小點，稱薛氏小點（Schüffner's

dots)。滋養(yǎng)體充滿RBC，RBC變形原蟲胞質(zhì)大，變形，有一大空泡胞核增大瘧色素增多薛氏小點明顯第七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2裂殖體期Schizonts2.1未成熟裂殖體（immature

schizont）經(jīng)40小時晚期滋養(yǎng)體發(fā)育成熟，蟲體變圓，空泡消失核開始分裂2-12細胞核薛氏小點受染RBC變大、顏色蒼白、形態(tài)不規(guī)則第八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2.2成熟裂殖體Matureschizonts裂殖子12～24個，平均16個，排列不規(guī)則蟲體占滿脹大了的紅細胞瘧色素集中成堆從紅細胞釋出裂殖子的全過程約需1分鐘。在血液中的裂殖子，一部分被吞噬細胞吞噬，一部分侵入健康的紅細胞，重復(fù)裂體增殖過程。第九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日3間日瘧原蟲配子體瘧原蟲經(jīng)過幾次紅細胞內(nèi)裂體增殖，部分裂殖子在紅細胞內(nèi)不再進行裂體增殖，而發(fā)育為雌性配子體（female

gametocyte，即macrogametocyte）或雄性配子體（malegametocyte，即microgametocyte），間日瘧原蟲配子體呈圓形或橢圓形，瘧色素均勻分布于蟲體內(nèi)，核1個。第十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日3.1間日瘧原蟲雌配子體蟲體較大，占滿脹大的紅細胞胞質(zhì)致密，色深藍核小致密，深紅色，多位于蟲體一側(cè)瘧色素分散3.2間日瘧原蟲雄配子體蟲體較小，胞質(zhì)淺藍核大疏松，淡紅色，多位于蟲體的中央。第十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日1惡性瘧原蟲--環(huán)狀體環(huán)纖細,約為RBC直徑的1/5核1個，但2個常見紅細胞常含2個以上原蟲蟲體常位于紅細胞的邊緣，呈“鳥飛狀”第十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2惡性瘧原蟲—大滋養(yǎng)體一般不出現(xiàn)在外周血體小結(jié)實，圓形，不活動瘧色素集中一團，黑褐色原蟲此時開始集中在內(nèi)臟毛細血管第十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日3惡性瘧原蟲成熟裂殖體裂殖子8～36個，通常18～24個，排列不規(guī)則瘧色素集中成一團蟲體占紅細胞體積的2/3至3/4第十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日4惡性瘧原蟲雌配子體新月形，兩端較尖核致密，深紅色，常位于中央瘧色素黑褐色，分布于核周圍第十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日5惡性瘧原蟲雄配子體臘腸形，兩端鈍圓胞質(zhì)色藍而略帶紅核疏松，淡紅色，位于中央瘧色素黃棕色，小桿狀，在核周圍較多第十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日二、生活史學(xué)習(xí)要點：1.感染階段：子孢子2.感染途徑與方式：蚊蟲叮咬;輸血或經(jīng)胎盤。3.致病階段：紅內(nèi)期瘧原蟲4.寄生部位：肝細胞、紅細胞5.媒介：雌性按蚊(為終宿主）6.診斷階段：紅內(nèi)期原蟲第十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日LifeCycle第十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日生活史人瘧原蟲生活史，都需要人（中間宿主）和雌性按蚊（終宿主）做宿主，并經(jīng)歷世代交替。1．在人體內(nèi)發(fā)育肝細胞內(nèi)為裂體增殖，稱紅細胞外期（紅外期）在紅細胞內(nèi)發(fā)育包括紅細胞內(nèi)裂體增殖期（紅內(nèi)期）和配子體形成。2．在蚊體內(nèi)發(fā)育在蚊胃腔內(nèi)進行有性生殖，即配子生殖在蚊胃壁進行的無性生殖，即孢子增殖第十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日1紅細胞外期

（exo-erythrocytic，stage）按蚊刺吸人血時，子孢子隨唾液進入人體，約30分鐘隨血流侵入肝細胞。在肝細胞內(nèi)，子孢子→滋養(yǎng)體→裂體增殖→紅外期裂殖體→裂殖子（約12000個）→肝細胞破裂→裂殖子散出→血竇，一部分裂殖子被Mф吞噬，一部分則侵入RBC內(nèi)發(fā)育。目前認為間日瘧原蟲和卵形瘧原蟲的子孢子有：速發(fā)型和遲發(fā)型1-1紅外期—肝細胞內(nèi)裂殖體第二十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日1-2紅內(nèi)期（erythrocytic

stage）由肝細胞釋放出的紅細胞外期裂殖子侵入RBC內(nèi)進行裂體增殖，稱為紅細胞內(nèi)期（紅內(nèi)期）。包括滋養(yǎng)體和裂殖體兩個階段基本過程：環(huán)狀體→大滋養(yǎng)體→未成熟裂殖體→成熟裂殖體→裂殖子→健康RBC，重復(fù)上述過程幾次，部分裂殖子在RBC內(nèi)不再進行裂體增殖，而發(fā)育為配子體紅內(nèi)期增殖周期：間日瘧和卵形瘧為48h/代；三日瘧72h/代；惡性瘧36-48h/代第二十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2.1配子生殖—有性生殖♀按蚊刺吸瘧疾患者血液，瘧原蟲隨血入蚊胃，僅♀♂配子體存活并繼續(xù)進行配子生殖，而其它各期瘧原蟲均被消化?！崤渥芋w形成♂配子（malegamete）或稱小配子（microgamete）?！馀渥芋w逸出RBC外，發(fā)育為不活動的圓形或橢圓形的♀配子（femalegamete）或稱大配子第二十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2.1雄配子形成（exflagellation）♂配子體幾分鐘內(nèi)核分裂為4-8塊，胞質(zhì)亦向外伸出4-8條細絲，核分別進入細絲內(nèi)，稱出絲現(xiàn)象，即♂配子形成細絲脫離母體，在蚊胃腔中游動，即♂配子（malegamete）或小配子（microgamete）第二十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2.1動合子（ookinete）♀♂配子受精，形成圓球形的合子（zygote）。合子數(shù)小時后變?yōu)殚L形的香蕉狀的能活動的動合子(ookinete)。第二十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2-1卵囊（oocyst）動合子穿過蚊胃壁，在胃彈性纖維膜下，蟲體變圓并分泌囊壁形成球形的卵囊(oocyst)，卵囊也稱囊合子。

第二十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2.2孢子增殖卵囊逐漸長大并向蚊胃壁外突出囊內(nèi)的核和胞質(zhì)反復(fù)分裂進行孢子增殖，生成成千上萬的子孢子第二十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2.2子孢子（sporozoite）形成呈梭形，10～15μm×1μm主動從卵囊壁鉆出或因卵囊破裂后散出，隨血淋巴鉆入蚊體組織只有到蚊唾腺內(nèi)的子孢子才具有傳染性第二十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日3雌性按蚊--終宿主--蟲媒蚊唾液腺內(nèi)含有瘧原蟲子孢子當雌蚊刺吸人血時，可隨唾液進入人體雌性按蚊飽餐人血第二十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日三、致病1典型瘧疾發(fā)作周期性：冷、熱、出汗。冷：全身顫抖、皮膚雞皮樣、面色蒼白，口唇與指甲發(fā)紫等；夏天蓋幾層棉被也不覺暖。（1-2h)熱：面色緋紅、皮膚灼熱；T：39-40℃可伴頭痛、全身酸痛，小兒或嚴重成人可發(fā)生驚厥、譫亡或昏迷。(4-6h)出汗：大汗淋漓、體溫急降，乏力。第二十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日原因發(fā)作周期和紅內(nèi)期裂體增殖周期一致。瘧原蟲代謝產(chǎn)物(外源性熱原質(zhì))裂殖子、殘余和變性血約蛋白、紅細胞碎片被吞噬細胞吞食—產(chǎn)生內(nèi)源性熱原質(zhì)。非典型發(fā)作：混合感染；同種不同批感染；機體免疫力下降第三十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2．再燃與復(fù)發(fā)

瘧疾初發(fā)作停止后，在無再感染的情況下，由于體內(nèi)殘存的紅內(nèi)期瘧原蟲，在一定條件下又大量增殖又引起瘧疾發(fā)作，稱為再燃（recrudescence）。瘧疾初發(fā)后，紅細胞內(nèi)期瘧原蟲已被消滅，未經(jīng)蚊媒傳播感染，但經(jīng)過一段時間的潛隱期，又出現(xiàn)瘧疾發(fā)作，稱為復(fù)發(fā)（relapse）。惡性瘧原蟲和三日瘧原蟲都不引起復(fù)發(fā)，只有再燃；而間日瘧和卵形瘧則既有再燃，又有復(fù)發(fā)。第三十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日3貧血發(fā)作次數(shù)越多，病程越長，貧血越嚴重。貧血原因：瘧原蟲對紅細胞的直接破壞脾巨噬細胞吞噬紅細胞骨髓造血受抑制免疫病理（正常抗瘧抗體+紅細胞自身抗體）第三十二頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日4脾腫大惡性瘧病人（巨脾）脾腫大、硬化：脾切面顏色變深；大可達臍下；重量可達500至1000g慢性患者脾纖維化，包膜增厚而變硬。第三十三頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日惡性瘧病人脾臟熱帶巨脾綜合征脾巨大伴肝腫大，貧血及白細胞、血小板減少，抗瘧藥治療后脾可逐漸縮小。第三十四頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日5兇險型瘧疾腦型瘧、超高熱型、休克型等。發(fā)病急，病情兇險，死亡率高。腦型瘧臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、譫妄、急性神經(jīng)錯亂、高熱、昏睡或昏迷；嘔吐，血壓下降，脈搏細弱等。腦型瘧機制：機械性學(xué)說炎癥學(xué)說彌漫性血管內(nèi)凝血學(xué)說。第三十五頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日惡性瘧病人腦標本切片第三十六頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日四、診斷1病原檢查血涂片姬氏或瑞氏染色法：取外周血制成厚、薄血膜，經(jīng)吉氏或瑞氏液染色后光鏡檢查malariaparasites.采血時間：惡性瘧：發(fā)作時、查環(huán)狀體，發(fā)作數(shù)小時后因晚期滋養(yǎng)體寄生蟲的紅細胞滯留下皮下脂肪及內(nèi)臟微血管中，不易查見。間日瘧和三日瘧：發(fā)作后10小時內(nèi)，太久后原蟲數(shù)量要下降。第三十七頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日主要診斷--外周血涂片檢查厚血膜涂片：原蟲變形，且紅細胞已溶，鑒別有困難，但原蟲集中，易發(fā)現(xiàn)薄血膜涂片：原蟲形態(tài)結(jié)構(gòu)完整，清晰，可辯認原蟲的種類和各發(fā)育階段的形態(tài)特征，適用于臨床診斷，但蟲數(shù)較少易漏檢。第三十八頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日2免疫診斷1.查抗原

可診斷現(xiàn)癥病人和帶蟲者。血中有瘧原蟲時才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期內(nèi)即行消失。2.查抗體

適用于多次寒熱發(fā)作又未查明原因者。原蟲血癥后1周可查出抗體，故早期無診斷價值。第三十九頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日間接熒光抗體試驗（IFA）顯示有熒光的裂殖體第四十頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日3查DNA--PCR診斷LaneS:molecularbasepairstandard(50-bpladder).

Blackarrowsshowthesizeofstandardbands.Lane1:

P.vivax(size:120bp)Lane2:theredarrowshowstheP.malariae(size:144bp)Lane3:P.falciparum(size:205bp)Lane4:

P.ovale(size:800bp)第四十一頁，共四十五頁，編輯于2023年，星期日五、流行流行環(huán)節(jié)傳染源：血液中有成熟配子體的現(xiàn)癥病人和帶蟲者+感染血傳播媒介：按蚊易感人群：非流行區(qū)人群、兒童。流