陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速SJMAFTrainingDepartment當前1頁，總共98頁。正常竇性心律心內(nèi)電信號顯示了正常的心內(nèi)傳導特性

激動最早在HRAHIS有清晰的H波RV有清晰的V波AH，HV間期正常2當前2頁，總共98頁。31電生理的讀圖思維建立心率-快慢心律-誰是支配點房室關(guān)系看V1QRS寬窄判斷房室I、avF、V1向量當前3頁，總共98頁。4INTERVALS7電生理的讀圖思維建立正確的走速和排列順序體表QRS對應V波時相CS找A波確定A的順序和

V的順序當前4頁，總共98頁。電生理疾病學習流程流行病學（概論）發(fā)病機制（局灶/折返）對應解剖關(guān)系診斷標準（心電圖、腔內(nèi)電圖）消融策略（影像/靶點電圖）終點評價5當前5頁，總共98頁。SVT概覽室上性心動過速房顫房撲陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)房室折返性心動過速(AVRT)房性心動過速6當前6頁，總共98頁。PSVT——折返發(fā)生的機制在解剖上有兩條傳導路徑，并且有共同的入口和出口兩條傳導路經(jīng)有不同的傳導特性(是快徑，是慢徑)有較長的不應期，而的不應期較短7Pathway–LongRefractoryPathway–SlowedConduction當前7頁，總共98頁。PSVT——折返發(fā)生的機制一個特定時間的早搏正好被阻滯了（較長的不應期）

但是依舊從下傳在內(nèi)的傳導速度慢，能夠從不應期中恢復沖動能逆行回傳，并且又激動.8Pathway

PathwayPrematureBeat當前8頁，總共98頁。PSVT——折返的終止一個特定時間的早搏正好落在

的不應期上，并且又和逆行激動所抵消

——折返終止9Pathway

PathwayPrematureBeat當前9頁，總共98頁。折返機制的三要素電傳導屏障電障分隔的兩條傳導通路，傳導快不應期長，傳導慢不應期

短一個適當?shù)脑绮?0當前10頁，總共98頁。AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranchFastprematureatrialbeatInvertedPWaveFastPathwaySlowPathwayAVNRT發(fā)作示意早搏時有一條通路處于不應期，慢徑前傳后快徑從不應期恢復逆?zhèn)餍姆垦芈龔较聜?，循環(huán)往復當前11頁，總共98頁。AVNRT的特點女性多發(fā)，年輕發(fā)病發(fā)作呈突發(fā)突止，心率100~280bpm12慢快型AVNRT慢慢型AVNRT快慢型AVNRT分型：當前12頁，總共98頁。13竇性心律下的傳導在竇性情況下傳導通過快徑下傳慢徑的傳導被阻滯當前13頁，總共98頁。14AVNRT的電生理學基礎房室結(jié)區(qū)有兩個傳導路徑快徑的不應期時間長慢徑的不應期時間短當前14頁，總共98頁。15心動過速的發(fā)生AVNRT竇性心律標記為S1早搏(PAC)標記為S2被快徑阻滯依然可以通過慢徑傳導激動心房和心室當前15頁，總共98頁。解剖定位16當前16頁，總共98頁。解剖定位17當前17頁，總共98頁。三維下的Koch三角定位18當前18頁，總共98頁。解剖放射定位19TVMVCS當前19頁，總共98頁。發(fā)病機制快徑路：傳導速度快、不應期長慢徑路：傳導速度慢、不應期短竇性心律時激動由快徑路下傳，發(fā)作時激動由慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)鳌?0當前20頁，總共98頁。AVNRT發(fā)作機制21早搏室上速發(fā)生更早的早搏竇律VA當前21頁，總共98頁。22AVNRT的診斷證明房室結(jié)雙徑的存在“跳躍”當心房程序起搏時，當早搏間期縮短10ms時，出現(xiàn)AH間期延長50ms“EchoBeat”傳導能從慢徑下傳，然后通過快徑回傳，出現(xiàn)一個逆?zhèn)鞯男姆坎ㄕT發(fā)AVNRT當前22頁，總共98頁。23A-HJUMPAHIntervalincreasedby85ms“JUMP”當前23頁，總共98頁。24AVNodalJumpWithanEcho“echo”(FPWERPand“jump”toSPW)AAAAHHHVVVAHVS1(A1)S2(A2)S1(A1)230msincreaseinAHto450ms“jump”當前24頁，總共98頁。25AVNRT的ECG在I,II,V1-V3可見逆行的P波當前25頁，總共98頁。AVNRT的腔內(nèi)圖特征發(fā)作時呈HAV融合診斷，心房S1S2掃描，可見特征性房室結(jié)跳躍26SAVSAH當前26頁，總共98頁。慢－快型AVNRT（典型，最常見）27AV融合當前27頁，總共98頁。慢徑電位28當前28頁，總共98頁。AVNRT誘發(fā)——房早誘發(fā)29當前29頁，總共98頁。慢徑有效不應期（SPERP）30當前30頁，總共98頁?？鞆讲粦冢‵PERP）31當前31頁，總共98頁。AVNRT的腔內(nèi)圖特征心房程序刺激引起的AV跳躍是AVNRT的特征性表現(xiàn)注意以下幾點AV延長≠跳躍，S1S2刺激后的突然延長為跳躍，逐漸延長是進入了房室結(jié)相對不應期，須與跳躍鑒別AV跳躍≠AVNRT,AV跳躍需要有折返并引起心動過速才能確診AVNRT32當前32頁，總共98頁。診斷要點腔內(nèi)圖是診斷AVNRT的金標準診斷方法：心房內(nèi)S1S1,S1S2誘發(fā)（誘發(fā)失敗可以靜滴異丙再次誘發(fā)），心房內(nèi)S1S2掃描尋找房室結(jié)跳躍點，AVNRT發(fā)作點和AV房室結(jié)不應期。

舉例：S1S2事件400/280AV延長400/270AV跳躍400/260跳躍折返400/220AVNRT發(fā)作400/180V波脫落33當前33頁，總共98頁。診斷要點消融術(shù)后再次程序掃描，與消融前作比較，判定消融效果。消融終點應為S1S2刺激跳躍消失。（有時達不到跳躍消失，但在原有S1S2刺激出現(xiàn)發(fā)作，折返的頻段僅出現(xiàn)跳躍，無發(fā)作和折返，也可終止手術(shù)）34當前34頁，總共98頁。消融方法慢徑消融：最常用，消融靶點位于RAO時HIS與CSO中點下方，靶點圖特征為小A大V35當前35頁，總共98頁。消融方法36當前36頁，總共98頁。消融方法37CSHISABL游離壁間隔當前37頁，總共98頁。消融能量設置功率最高40－50W溫度55－60攝氏度放電15－30秒后無交界性心律出現(xiàn)應重新標測38當前38頁，總共98頁。消融方法消融時出現(xiàn)交界性心律為有效靶點，但是出現(xiàn)“快結(jié)”時應立即停止放電，否則會導致III度AVB。注意事項：1）放電前應測量AV間期，可以和放電后比較確認有無房室結(jié)功能影響。2）應在竇律下放電，及時發(fā)現(xiàn)傳導阻滯。3）出現(xiàn)快結(jié)及AVB時應即刻停止放電。

4）快結(jié)的識別不限于室上速，房室結(jié)附近的消融都可能引起快結(jié)，在各種消融手術(shù)中注意識別。39當前39頁，總共98頁。消融靶點圖（慢徑）40當前40頁，總共98頁。避免損傷His41當前41頁，總共98頁。消融反應42竇律快結(jié)慢結(jié)當前42頁，總共98頁。消融方法43竇律快結(jié)當前43頁，總共98頁。消融方法44竇律快結(jié)當前44頁，總共98頁。消融并發(fā)癥——房室傳導阻滯45當前45頁，總共98頁。AVNRT——總結(jié)女性多發(fā)發(fā)作時VA融合S1S2程序刺激典型房室結(jié)跳躍右前斜His與CS終點下方貼間隔處消融，良好靶點小A大V消融時出現(xiàn)結(jié)性心律有效，快結(jié)停止放電46當前46頁，總共98頁。電生理疾病學習流程流行病學（概論）發(fā)病機制（局灶/折返）

房室結(jié)折返對應解剖關(guān)系Koch三角診斷標準（心電圖、腔內(nèi)電圖）誘發(fā)、跳躍、Echo消融策略（影像/靶點電圖）小A大V，RAO，His

CSO中下，交界心律，竇律消融終點評價

不誘發(fā)，跳躍消失47當前47頁，總共98頁。房室折返性心動過速（AVRT）當前48頁，總共98頁。電生理疾病學習流程流行病學（概論）發(fā)病機制（局灶/折返）對應解剖關(guān)系診斷標準（心電圖、腔內(nèi)電圖）消融策略（影像/靶點電圖）終點評價49當前49頁，總共98頁。旁道類型50當前50頁，總共98頁。旁道形態(tài)51當前51頁，總共98頁。旁道的特點有心房側(cè)和心室側(cè)

心房側(cè)通常比較集中，接近瓣環(huán)

心室側(cè)通常有分支，與心室多部位相聯(lián)，距離瓣環(huán)較遠典型的旁道長5－10mm，直徑0.1－7mm旁道可發(fā)生在三尖瓣、二尖瓣環(huán)任何部位左側(cè)旁道和右側(cè)旁道的特點不同左側(cè)旁道更常見52當前52頁，總共98頁。顯性旁道和隱性旁道53當前53頁，總共98頁。Delta波是由于房向室前傳通過旁道激動部分心室1.Zipes&Jalife,CardiacElectrophysiology:FromCelltoBedside,2nded.,1995,p.1199AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranch顯性預激的示意當前54頁，總共98頁。隱匿旁道傳導示意隱匿旁道不具備前傳功能，心電圖沒有Delta波及P-R間期縮短，但心室激動后可以通過隱匿旁道逆?zhèn)?1.Zipes&Jalife,CardiacElectrophysiology:FromCelltoBedside,2nded.,1995,p.1199AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranch當前55頁，總共98頁。不同旁道類型的特點隱匿性旁道只能逆向傳導竇律時心電圖表現(xiàn)正常沒有預激表現(xiàn)心動過速只存在順向一種類型房顫不會產(chǎn)生猝死危險顯性旁道（WPW）能夠順向和逆向傳導竇律時ECG中顯示異常有不同程度的預激心動過速有順向和逆向（不常見）兩種類型合并房顫時患者有猝死風險56當前56頁，總共98頁。57預激綜合征心電圖表現(xiàn)PR間期

<120msP波正常Delta波QRS間期>100ms當前57頁，總共98頁。顯性旁道——越靠近竇房結(jié)預激越明顯581212369當前58頁，總共98頁。起搏越接近旁道位置，預激越明顯59當前59頁，總共98頁。旁道前傳增加60當前60頁，總共98頁。61AVRT：順向傳導和逆向傳導-從AVN下傳，從AP逆?zhèn)?從AP下傳，從AVN逆?zhèn)鳟斍?1頁，總共98頁。AVRT順向型發(fā)作示意心房早搏在旁道處發(fā)生阻滯、沿房室結(jié)前傳激動心室后從旁道逆?zhèn)骷有姆颗缘佬膭舆^速發(fā)作AtriumVentricleAVNodeRightBundleBranchLeftBundleBranch當前62頁，總共98頁。顯性旁道63左側(cè)旁道V1主波向上，預激程度小，delta波小，QRS波窄，稱為A型右側(cè)旁道V1主波向下，預激程度大，delta波大，QRS波寬，稱為B型當前63頁，總共98頁。WPW-A464當前64頁，總共98頁。WPW-B65當前65頁，總共98頁。66心動過速的開始一個合適時間的早搏(PAC)旁道（快徑）由于在不應期因此被阻滯房室結(jié)（慢徑）由于已經(jīng)恢復，激動可以下傳激動心室激動從旁道回傳心動過速開始可以在體表心電圖中看到逆行的P波當前66頁，總共98頁。67房顫合并逆向型AVRT房顫或房撲時的快速心房激動可以通過旁道直接下傳激動心室，引起心室的快速性心律失常，造成患者猝死當前67頁，總共98頁。AVRT68左側(cè)游離壁旁道右側(cè)游離壁旁道His旁旁道后間隔旁道中間隔旁道心外膜旁道當前68頁，總共98頁。AVRT左側(cè)游離壁旁道診斷：1.VA傳導固定1：12.VA≥60ms3.his逆?zhèn)魍碛贑S69當前69頁，總共98頁。AVRT右側(cè)旁道的診斷：心動過速符合AVRT,希氏束和冠狀靜脈竇逆行心房激動早于左側(cè)壁，局部VA間期大。右側(cè)游離壁標測VA逆?zhèn)髟缬陂g隔部心室S1S1刺激室房無遞減傳導1：170當前70頁，總共98頁。AVRT希氏束旁旁道及中間隔旁道診斷：1.心動過速符合AVRT2.希氏束和冠狀靜脈竇逆行心房激動最早71當前71頁，總共98頁。AVRT——判斷旁道位置72當前72頁，總共98頁。AVRT－判斷旁道位置73當前73頁，總共98頁。74練習當前74頁，總共98頁。75旁道的導管消融消融旁道能治愈房室折返性心動過速WPW患者在消融過程中可以見到預激波（Delta）消失當前75頁，總共98頁。AVRT——消融時（VA分開）圖一當前76頁，總共98頁。AVRT消融77消融靶點：最早的逆?zhèn)鰽波，即VA最融合的部位消融終點：前傳終止

逆?zhèn)飨М斍?7頁，總共98頁。AVRT消融－－旁道電位78當前78頁，總共98頁。AVRT（影像）79下腔靜脈途徑以VA、AV融合最好的點為靶點CS和his判斷大概位置當前79頁，總共98頁。四個瓣環(huán)的高低及左右毗鄰關(guān)系80二尖瓣三尖瓣肺動脈主動脈當前80頁，總共98頁。竇律下消融：最早前傳V波當前81頁，總共98頁。心室起搏定位靶點：最早逆?zhèn)鰽波當前82頁，總共98頁。AVRT消融方法：1.經(jīng)主動脈心室側(cè)消融2.經(jīng)主動脈心房側(cè)消融3.穿房間隔心房側(cè)消融4.冠狀竇消融83當前83頁，總共98頁。左側(cè)旁路：逆行法84當前84頁，總共98頁。左側(cè)旁路：穿間隔85當前85頁，總共98頁。右室起搏的激動標測圖86可見逆?zhèn)髯钤缂狱c在CS遠端此病例由朝陽醫(yī)院劉小青主任提供當前86頁，總共98頁。右側(cè)旁路87當前87頁，總共98頁。消融后驗證旁道逆?zhèn)飨?8消融前消融后此病例由朝陽醫(yī)院劉小青主任提供當前88頁，總共98頁。AVRT－消融后圖二當前89頁，總共98頁。電生理疾病學習流程流行病學（概論）發(fā)病機制（局灶/折返）

房室折返對應解剖關(guān)系

左右瓣環(huán)診斷標準（心電圖、腔內(nèi)電圖）

預激

心室起搏1：1逆?zhèn)飨诓呗裕ㄓ跋?靶點電圖）

瓣環(huán)、前傳AV融合，逆?zhèn)鱒A融合終點評價

雙向阻滯，預激消失，逆?zhèn)飨?0當前90頁，總共98頁。室上速的鑒別診斷希氏束不應期內(nèi)的室早

希氏束旁起搏

腺苷（阻斷房室傳導，觀察傳導順序）A-V文氏現(xiàn)象或分離V-A文氏現(xiàn)象或分離91當前91頁，總共98頁。房速和室上速的鑒別（PSVT為V-A-V反應）92當前92頁，總共98頁。房速和室上速的鑒別（房速為V