主動靜脈治療與靜脈治療評估流程

關(guān)于主動靜脈治療與靜脈治療評估流程第一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日靜脈輸液的發(fā)展隨著護(hù)理學(xué)科不斷發(fā)展、專業(yè)研究不深化，靜脈輸液這一以往被全社會認(rèn)為是簡單操作的護(hù)理技術(shù)也正向?qū)I(yè)化、?？苹o脈治療發(fā)展第二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日

據(jù)統(tǒng)計：超過85%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療，而且治療往往持續(xù)到出院第三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日中國輸液治療的縮影輸液大國工作量大

2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過國際上2．5至3．3瓶藥物種類繁多，治療復(fù)雜中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實踐人員眾多：每個護(hù)士都做輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)缺失，輸液護(hù)理質(zhì)量參差不齊職業(yè)環(huán)境欠佳第四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日護(hù)士靜脈輸液工作量大病人滿意度差護(hù)士工作效率低第五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日思考：怎樣才能提高工作效效率和服務(wù)質(zhì)量？

第六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日“被動”靜脈治療

VS

“主動”靜脈治療第七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日“被動”靜脈治療

完成任務(wù)性質(zhì)的病人從使用外周通道器材，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療對通道器材的選用是習(xí)慣性的，沒有經(jīng)過良好的評估第八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日“被動”靜脈治療

通過傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺進(jìn)行治療藥物的PH，參透壓可能引起各種并發(fā)癥導(dǎo)致外周血管通道缺失需要其他血管通道器材（PICC、CVC）來完成治療靜脈治療可能被迫中斷住院時間可能延長第九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日“被動”靜脈治療的結(jié)果由于藥物特性引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機(jī)會治療可能會中斷給藥有可能被延誤需要重復(fù)穿刺需要再用中心靜脈輸液器完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費(fèi)時、費(fèi)力第十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日主動靜脈治療第十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日“主動”靜脈治療

遵守靜脈治療護(hù)理評估流程病人第一次靜脈治療前即完成評估合理使用血管通道器材靜脈治療能夠連續(xù)進(jìn)行第十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日“主動”靜脈治療

1主動完成護(hù)理評估程序2病人在入院或接診后24-48h內(nèi)獲得評估3放置、使用適宜的輸液器材4進(jìn)行病人教育（在適當(dāng)情況下）5治療不會中斷第十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日主動靜脈治療是根據(jù)治療的相關(guān)因素、置入的材料類型、病人等因素而選擇合適的血管通路、同時對患者進(jìn)行健康教育與風(fēng)險的評估，它是一種主動的工作模式，也是一種決策依賴型解決方案。概念第十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日此“決策模式”是建立在專業(yè)的健康維護(hù)人員全面掌握了靜脈治療器材、治療藥物及病人診斷的基礎(chǔ)上，在病人入院或者在接診后24—48h內(nèi)主動完成相應(yīng)的護(hù)理評估程序、放置使用適宜的輸液器材，并在適當(dāng)情況下，對病人進(jìn)行教育，使治療不會因為靜脈通道的問題而受到中斷以及夭折治療的一種工作方法。關(guān)于主動靜脈輸液的決策模式第十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日主動靜脈治療的現(xiàn)狀---我國

主動靜脈評估率很低口頭評估、無具體的實施方案評估沒有形成制度化、流程化靜脈輸液滲出與外滲多見靜脈炎多見

第十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理人員本身靜脈輸液與靜脈治療概念不清缺乏主動靜脈治療的觀念對靜脈治療技術(shù)的發(fā)展不關(guān)心缺乏管理者的管理和推動第十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日靜脈輸液中存在的問題輸液工具選擇不夠合理輸液工具應(yīng)用不夠規(guī)范指南標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的執(zhí)行不到位第十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日如何做到主動靜脈治療？早評估（入院24—48小時）考慮因素藥物評估：藥物PH和滲透壓患者評估：病人病史、治療療程輸液器材評估：經(jīng)濟(jì)有效風(fēng)險評估：利用新技術(shù)第十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日被動與主動靜脈治療的區(qū)別→→→→第二十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日步驟

程序醫(yī)囑考慮治療方案效果穿刺部位評估穿刺工具選擇穿刺技巧穿刺點(diǎn)選擇皮膚準(zhǔn)備實施穿刺操作者思想者第二十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日現(xiàn)代靜脈輸液的三大目標(biāo)成功穿刺血管保護(hù)安全留置第二十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日如何達(dá)到輸液治療的最佳成果？怎樣減少穿刺次數(shù)？怎樣減少并發(fā)癥？怎樣減少病人的費(fèi)用？如何提高病人滿意度?如何減少臨床護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度？第二十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日留置針廣泛應(yīng)用三十幾年前歐美中國亞洲發(fā)達(dá)國家和地區(qū)十幾年前近幾年第二十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日使用留置針的好處保護(hù)血管減輕病人痛苦感覺舒適合理用藥合理減少費(fèi)用提高工作效率提高護(hù)理質(zhì)量

第二十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日如何達(dá)到輸液治療的最佳成果？怎樣減少穿刺次數(shù)？怎樣減少并發(fā)癥？怎樣減少病人的費(fèi)用？如何提高病人滿意度?如何減少臨床護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度？第二十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日靜脈輸液護(hù)理的成果成功穿刺血管保護(hù)安全留置減少穿刺次數(shù)降低成本減少不必要的治療提高工作效率

(時間管理)病人滿意經(jīng)濟(jì)有效提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提高醫(yī)院管理質(zhì)量目標(biāo)成果第二十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)成功的完成全部治療減少導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥減少病人的穿刺次數(shù)減少相關(guān)物品費(fèi)用減少相關(guān)勞動費(fèi)用病人滿意減少針刺傷第二十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日治療方案的評估

成果1、程序化操作2、減少穿刺次數(shù)3、減少并發(fā)癥4、減少病人費(fèi)用5、減少勞動強(qiáng)度6、提高病人滿意度7、減少針刺傷8、安全執(zhí)行穿刺者穿刺部位的評估操作要點(diǎn)病人情況的評估皮膚準(zhǔn)備穿刺工具的選擇護(hù)理與維護(hù)靜療管理魚骨圖

輸液目的

輸液療程

輸液速度

藥液性質(zhì)

PH值滲透壓

溶質(zhì)性

穿刺部位

靜脈彈性

靜脈直徑、長短

靜脈能見度

靜脈瓣

穿刺難易度

普通醫(yī)護(hù)人員

專業(yè)靜脈輸液護(hù)士止血帶的應(yīng)用

持針方法

穿刺角度

穿刺

繃皮

送套管

無菌術(shù)

敷料的應(yīng)用

正確的固定方法

記錄

沖管、封管技術(shù)

留置時間

監(jiān)測評估

年齡性別

穿刺部位

病人活動狀況

皮膚狀況病人的配合程度

病程

無菌意識

正確消毒方法

消毒劑的特性

局部麻醉

穿刺導(dǎo)管材料

穿刺導(dǎo)管的型號

穿刺并發(fā)癥第二十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日治療方案的評估輸液目的輸液療程輸液速度溶液性質(zhì)pH值滲透壓刺激性第三十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動低滲溶液：<240

mOsm/L

如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L

如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：

>340mOsm/L

如10%葡萄糖滲透壓第三十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日滲透壓---是引起靜脈炎的最相關(guān)因素滲透壓越高，靜脈刺激越大研究表明：滲透壓超過600mOsm/L的藥物在24小時內(nèi)會發(fā)生化學(xué)性靜脈炎卡文滲透壓750mOsm/L

樂凡命8.5%滲透壓810mOsm/L20%甘露醇滲透壓1100mOsm/L322023/3/17第三十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日化學(xué)性靜脈炎pH值血液pH值為7.35-7.45PH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；PH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性第三十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日護(hù)士的位置護(hù)士幫助病人作決定確保安全代言人確保治療的實施順暢

第三十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日合理選擇輸液工具需要考慮的三大因素患者因素病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況治療因素治療時間、用藥方式、藥物因素器材因素第三十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日正確選擇輸液工具的成功標(biāo)準(zhǔn)正確的輸液工具意味著成功的開始輸液工具首先要符合病人的需求，是治療全程中最為有效的輸注通路保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求保護(hù)護(hù)士最少所謂侵入性治療，保護(hù)靜脈滿足風(fēng)險/利益的評估必須要安全、有效

第三十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日病人情況的評估疾病狀態(tài)（病種、病情、病程）年齡、性別病人活動狀況病人的配合程度皮膚狀況過敏史第三十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日

穿刺部位的評估皮膚狀況穿刺部位的選擇靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣靜脈直徑穿刺難易度第三十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日手背及前臂靜脈1–95ml/分肘部及上臂靜脈 100–300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分不同部位血管的回血流量第三十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日各條靜脈的內(nèi)徑頭靜脈直徑6mm貴要靜脈直徑8mm腋靜脈直徑16mm鎖骨下靜脈直徑19mm無名靜脈直徑19mm上腔靜脈直徑20mm第四十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日避免穿刺的部位：位于屈伸部位（關(guān)節(jié)部位）硬化靜脈靜脈曲張及影響循環(huán)的部位禁忌部位遠(yuǎn)端或附近區(qū)域手術(shù)同側(cè)肢體及患側(cè)肢體靜脈不可在同一部位反復(fù)穿刺除非特殊醫(yī)囑及病情需要，否則應(yīng)避免在下肢進(jìn)行穿刺靜脈選擇的標(biāo)準(zhǔn)第四十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日選擇血管根據(jù)治療方案選擇靜脈滿足治療輸液量提供必要的血液稀釋柔軟、直、有彈性有完整、有彈性的皮膚支持富有彈性、易于觸及、充盈良好不易滑動第四十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日皮膚準(zhǔn)備皮膚結(jié)構(gòu)

與靜脈輸液的關(guān)系皮膚的結(jié)構(gòu)皮膚上的微生物無菌意識正確消毒方法局部麻醉第四十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日

消毒規(guī)范面積8x8cm待干第四十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日

穿刺工具的選擇穿刺工具的種類穿刺導(dǎo)管的材料穿刺導(dǎo)管的型號穿刺并發(fā)癥第四十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日安全注射是前提滿足治療需求是主干患者意愿舒適、美觀等操作習(xí)慣經(jīng)濟(jì)因素462023/3/17穿刺工具的選擇第四十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日合理選用器材考慮的三大因素患者因素病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況等治療因素治療時間、用藥方式、藥物因素器材因素外周或中心靜脈導(dǎo)管短期、中期、長期導(dǎo)管單腔、多腔第四十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日目的：1：保護(hù)靜脈，減少病人的痛苦，經(jīng)濟(jì)2：根據(jù)療程選擇輸液工具

——1周以內(nèi)：淺靜脈留置針

——1周-1月：中心靜脈導(dǎo)管如PICC

超1月：PICC、隧道式、輸液港第四十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日導(dǎo)管的選擇標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護(hù)理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)長度最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置第四十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日常用的靜脈輸液導(dǎo)管普通鋼針（頭皮針）經(jīng)外周穿刺靜脈短導(dǎo)管（留置針）經(jīng)外周穿刺靜脈中長導(dǎo)管經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）隧道式靜脈導(dǎo)管皮下埋置式導(dǎo)管（輸液港）骨髓竇道內(nèi)穿刺導(dǎo)管第五十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日外周靜脈---短導(dǎo)管導(dǎo)管選擇----實施細(xì)則護(hù)士應(yīng)該使用一個具有被動或主動安全裝置的外周靜脈—短導(dǎo)管，以防止針刺傷（Ⅴ）頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥（Ⅴ）不適宜于使用外周靜脈—短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物治療，胃腸外營養(yǎng)、PH值小于5或者大于9的補(bǔ)液、滲透壓超過600mOsm/L的補(bǔ)液（Ⅳ）成年人中，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用外周靜脈短導(dǎo)管進(jìn)行胃腸外營養(yǎng)的外周給藥（Ⅳ）2023/3/1751第五十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日各種工具在血管中的留置情況頭皮針?biāo)鶎?dǎo)致的并發(fā)癥頭皮針導(dǎo)管類第五十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日執(zhí)行穿刺者普通醫(yī)護(hù)人員靜脈輸液護(hù)理隊伍（IVTeam)在美國醫(yī)院內(nèi)有一組專門從事靜脈輸液護(hù)理的人員，他們負(fù)責(zé)靜脈輸液治療、控制并發(fā)癥并進(jìn)行有效的預(yù)防，處理靜脈輸液護(hù)理隊伍的特殊意義是：使病人的花費(fèi)有效，同時也改善護(hù)理水平第五十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日完整的靜脈治療方案正確的藥物治療方案最佳的臨床效果正確的輸液器材選擇︷﹢↓第五十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日第五十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日

樹立安全的輸液理念成功穿刺血管保護(hù)安全留置第五十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期日持續(xù)改進(jìn)制定主動靜脈治療評估診斷路徑將靜脈治療評估納入護(hù)理質(zhì)量控制體系實施主動靜脈評估與診斷落實靜脈輸液不良事件的上報逐步達(dá)到以下目標(biāo)主動靜脈治療評估率達(dá)到杜絕輸液滲出與外滲將靜脈炎發(fā)生率控制到輸液指南的標(biāo)準(zhǔn)第五十七頁，共六十二頁，編輯于2023