膜性腎病診治進(jìn)展演示文稿

膜性腎病診治進(jìn)展演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共30頁(yè)。（優(yōu)選）膜性腎病診治進(jìn)展當(dāng)前2頁(yè)，總共30頁(yè)。流行病學(xué)發(fā)病率逐年上升，位居中國(guó)原發(fā)性腎小球腎炎首位吉林大學(xué)第二醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二院F.Yang,P.Luoetal.IntUrolNephrol(2015)47:327–333FenfenChu,YinghongLiuRenFail,2014;36(4):514–519PingZhu,Hai--YanWang,etal.Nephrology20(2015)560–566當(dāng)前3頁(yè)，總共30頁(yè)。發(fā)病機(jī)制A循環(huán)免疫復(fù)合物沉積B原位免疫復(fù)合物形成（循環(huán)抗體和足細(xì)胞自身抗原結(jié)合）C外源性抗原抗體復(fù)合物結(jié)合至毛細(xì)血管壁GlassockRJ.NEnglJMed.2009;361:81-83.當(dāng)前4頁(yè)，總共30頁(yè)。發(fā)病機(jī)制上皮下免疫復(fù)合物的形成補(bǔ)體激活C5b-9膜攻擊復(fù)合物形成足細(xì)胞受損及病理改變足細(xì)胞損傷機(jī)制B細(xì)胞的增殖及活化RichardJ.Glassock.AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol56,No1(July),2010:pp157-167IlseM.Rood,JackF.MWetzels.AdvancesinChronicKidneyDisease,Vol21,No2(March),2014:pp166-181當(dāng)前5頁(yè)，總共30頁(yè)。臨床表現(xiàn)腎病綜合征：70%—80%；高血壓：20%—40%；鏡下血尿：20%—55%；腎靜脈血栓形成：10%—60%，出現(xiàn)腰痛、血尿

腎功能突然惡化；腎功能不全：4%—8%，但其余大部分腎功正常。

當(dāng)前6頁(yè)，總共30頁(yè)。疾病轉(zhuǎn)歸蛋白尿持續(xù)腎功能穩(wěn)定1/31/31/3自發(fā)緩解進(jìn)行性發(fā)展腎功能不全當(dāng)前7頁(yè)，總共30頁(yè)。診斷腎活檢典型的腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚；M型磷脂酶A2受體（PLA2R）血清中檢測(cè)抗PLA2R抗體;腎活檢標(biāo)本PLA2R染色1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（Thrombospondintype-1domain-containing7A,THSD7A）預(yù)后差異？病理分期？…….?當(dāng)前8頁(yè)，總共30頁(yè)。BeckLHJr,etal.NEnglJMed.2009;361:11-21.2009年由美國(guó)波士頓大學(xué)Beck[1]等報(bào)道M型抗磷脂酶A2受體（PLA2R1）抗體當(dāng)前9頁(yè)，總共30頁(yè)。WeisongQin,ZhihongLiuetal.JAmSocNephrol。2011；22:1137–114382%19%

specificity89%當(dāng)前10頁(yè)，總共30頁(yè)。BeckLHJr,etal.NEnglJMed.2009;361:11-21.蛋白尿程度與血清anti-PLA2R1抗體滴度相關(guān)當(dāng)前11頁(yè)，總共30頁(yè)。

PLA2R抗體監(jiān)測(cè)蛋白尿變化和預(yù)測(cè)緩解率德國(guó)漢堡醫(yī)學(xué)中心ElionHoxha,RolfA.K.Stahl，etal.JAmSocNephrol(2014)25:1357–1366當(dāng)前12頁(yè)，總共30頁(yè)。1.

BeckLHJr,BonegioRG,LambeauG,etal.NEnglJMed.2009;361(1):11-21.2.WeisongQin,ZhihongLiuetal.JAmSocNephrol22:1137–1143,2011PLA2R抗體：預(yù)測(cè)MN患者腎功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素ElionHoxha,RolfA.K.Stahl，etal.ClinJAmSocNephrol(2014)9:1883–1890德國(guó)漢堡醫(yī)學(xué)中心prospective,open,multicenterstudy2014（n=118，血清PLA2R抗體陽(yáng)性MN患者）實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)：血清肌酐增長(zhǎng)>=25%或血清肌酐>=1.3mg/dl累計(jì)人數(shù)：69%withhighlevels；25%withlowlevels.平均時(shí)間：17.7months（highlevels）and30.9months（lowlevels）.anti-PLA2R抗體，可作為MN患者疾病診斷、病情監(jiān)測(cè)和轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)的新型標(biāo)志物。當(dāng)前13頁(yè)，總共30頁(yè)。Therest30%...?

血清PLA2R抗體陰性MN？當(dāng)前14頁(yè)，總共30頁(yè)。1型血小板反應(yīng)蛋白7A域

Thrombospondintype-1domain-containing7A（THSD7A）MarkusG.del,FlorianGrahammer,etal.NEnglJMed2015;372:1073-75.原發(fā)性膜性腎病———特異表達(dá)于足細(xì)胞當(dāng)前15頁(yè)，總共30頁(yè)。NicolaM.Tomas,RolfA.K.Stahl，etal.NEnglJMed2014;371:2277-87.原發(fā)性膜性腎病———新足細(xì)胞抗原靶點(diǎn)循環(huán)1型血小板反應(yīng)蛋白7A域

（THSD7A）抗體當(dāng)前16頁(yè)，總共30頁(yè)。治療策略一般治療分級(jí)治療原則免疫抑制劑治療當(dāng)前17頁(yè)，總共30頁(yè)。治療策略分級(jí)評(píng)價(jià)原則PeiY,CattranD,GreenwoodC.KidneyInt1992;42:960–966.當(dāng)前18頁(yè)，總共30頁(yè)。治療策略分級(jí)治療原則當(dāng)前19頁(yè)，總共30頁(yè)。治療策略推薦初始治療采用隔月交替的靜脈/口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑，療程6個(gè)月。(1B)建議選擇環(huán)磷酰胺，而非苯丁酸氮芥作為初始治療。(2B)推薦初始方案治療6個(gè)月后，再予評(píng)價(jià)是否緩解，除非期間出現(xiàn)腎功能惡化。(1C)持續(xù)（非周期性）使用烷化劑可能同樣有效，但出現(xiàn)毒副作用的風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其使用超過(guò)6個(gè)月時(shí)。初始治療對(duì)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)，但不愿接受糖皮質(zhì)激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌的病人使用環(huán)孢素A或他克莫司至少6個(gè)月。(1C)建議6個(gè)月治療后仍未達(dá)到部分或完全緩解者，停止使用CNIs。(2C)若達(dá)到完全或部分緩解，且沒(méi)有CNI相關(guān)腎毒性發(fā)生，建議4~8周內(nèi)將CNI的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個(gè)月。(2C)替代治療2012KDIGO指南免疫抑制治療EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.當(dāng)前20頁(yè)，總共30頁(yè)。治療策略不推薦單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素治療；(1B)不建議單獨(dú)使用嗎替麥考酚酯（MMF）治療；(2C)不建議使用利妥昔單抗作為初始治療；(2D)不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）作為初始治療。(2C)對(duì)以烷化劑為基礎(chǔ)治療無(wú)效的初始IMN，給予CNI治療。(2C)對(duì)以CNI為基礎(chǔ)治療無(wú)效的初始IMN，給予烷化劑治療。(2C)治療無(wú)效2012KDIGO指南免疫抑制治療不推薦作為初始方案EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.當(dāng)前21頁(yè)，總共30頁(yè)。治療策略一線治療靜脈/口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.當(dāng)前22頁(yè)，總共30頁(yè)。治療策略免疫抑制治療替代方案神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑(CNI)他克莫司CsA：3.5-

5.0mg/(kg·d)，分兩次口服，每12小時(shí)1次，與潑尼松0.15mg/(kg·d)合用，維持6個(gè)月。建議從推薦的小劑量開(kāi)始，如果必要可逐漸增大劑量；

對(duì)于CsA療效敏感的患者，建議持續(xù)治療至少1年；對(duì)于完全或部分緩解的患者，尤其高復(fù)發(fā)率者，可考慮長(zhǎng)期低劑量維持用藥［1.5mg/(kg·d)］；

建議常規(guī)監(jiān)測(cè)CsA血藥濃度及腎臟功能，當(dāng)血藥濃度在104-146nmol/L(谷水平)或333-

500nmol/L(服藥2h后水平)被視為無(wú)毒。FK506：

0.05-

0.075mg/(kg·d)，分兩次口服，每12小時(shí)1次，合用潑尼松，維持6-

12個(gè)月。

建議從推薦的小劑量開(kāi)始，如果必要可逐漸增大劑量當(dāng)前23頁(yè)，總共30頁(yè)。B細(xì)胞抑制劑利妥昔單抗（

Ritumximab

）是針對(duì)B細(xì)胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體CD20抗原是信號(hào)傳導(dǎo)通道復(fù)合物的一部分，參與調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化Ritumximab可以抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞凋亡當(dāng)前24頁(yè)，總共30頁(yè)。利妥昔單抗（

Ritumximab

）現(xiàn)有利妥昔單抗（Ritumximab）治療IMN方案非何杰金淋巴瘤(375mg/m2.w,共4次)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（1g/2w,共2次）Bcelldrivenprotocol(375mg/m2.w,共1次)治療IMN的最佳方案？

WaldmanM,etal.NatRevNephrol.2009;5:469-79.當(dāng)前25頁(yè)，總共30頁(yè)。2002--2012利妥昔單抗（

Ritumximab

）有效誘導(dǎo)緩解IlseM,etal.AdvChronicKidneyDis

2014Mar;21(2):166-81當(dāng)前26頁(yè)，總共30頁(yè)。2015Fourdosesprotocolvs.BcelldrivenprotocolPieroRuggenenti,etal.JAmSocnephrol;2015.復(fù)合終點(diǎn)（completeorpartialremission）單一終點(diǎn)（completeremission）132名IMN患者（2001-2013年）5年復(fù)發(fā)率當(dāng)前27頁(yè)，總共30頁(yè)。Ongoing利妥昔單抗（

Ritumximab

）vs.環(huán)孢素（Cyclosporine）當(dāng)前28頁(yè)，總共30頁(yè)。利妥昔單抗+他克莫司vs.激素+環(huán)磷酰胺Ongoing當(dāng)前29頁(yè)，總共30頁(yè)。治療策略促腎上腺皮質(zhì)激素（

ACTH

）主要有合成型的ACTH（歐洲