血液透析質控指標解讀2

血液透析質控指標解讀演示文稿當前1頁，總共50頁。概述國家衛(wèi)計委頒布《醫(yī)療質量管理辦法》共八章四十八條2016年11月1日起正式施行當前2頁，總共50頁。什么是血液透析質控的關鍵？當前3頁，總共50頁。結構質量人員、技術、設備、物資、信息醫(yī)生、護士、技師、場地、機器、水處理、耗材、網絡登記當前4頁，總共50頁。環(huán)節(jié)質量從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的管理日常接診和處置流程當前5頁，總共50頁。終末質量主要是以數(shù)據為依據綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣入院及出院診斷符合率、三日確診率、平均住院日、醫(yī)療費用、治療結果（治愈率、好轉率、病死率）、院內感染率、有無并發(fā)癥等長期生存率當前6頁，總共50頁。當前7頁，總共50頁。質控的目的促進診療規(guī)范化促進診療標準化促進診療同質化當前8頁，總共50頁。質控的關鍵質控指標和標準指標的達標的閾值即為標準追求“質量、安全、效率”當前9頁，總共50頁。透析用水生物污染檢驗合格率血液透析中心透析用水生物污染檢驗合格的月份/季度在當年所占的比例，合格標準為每月反滲水細菌培養(yǎng)，細菌數(shù)≤100cfu/mL；每3個月檢查內毒素≤1EU/mL；每年化學污染物檢測記錄，并符合《血液透析和相關治療用水》（YY0572-2005）的標準內毒素小于0.25EU/ml我省將于2017年1月1日執(zhí)行！當前10頁，總共50頁。

新入透析患者

傳染病標志物檢測完成率

新入透析患者乙肝病毒標志物檢測完成率新入透析患者丙肝病毒標志物檢驗完成率新入透析患者梅毒螺旋體檢驗完成率新入透析患者艾滋病病毒檢驗完成率當前11頁，總共50頁。定期檢查維持性血液透析的患者乙肝病毒標志物和丙肝病毒標志物檢驗完成率（每6個月）維持性血液透析患者的血常規(guī)定時檢驗完成率（每3個月）維持性血液透析患者的血液生化定時檢驗完成率（每3個月）維持性血液透析患者的血清鐵蛋白定時檢驗完成率（每6個月）當前12頁，總共50頁。定期檢查維持性血液透析患者的轉鐵蛋白飽和度定時檢驗完成率（每6個月）維持性血液透析患者的iPTH定時檢驗完成率（每6個月）維持性血液透析患者的Kt/V和URR記錄完成率（每6個月）當前13頁，總共50頁。乙型肝炎和丙型肝炎的發(fā)病率維持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎占同期血液透析患者數(shù)量的比率

當前14頁，總共50頁。高血壓控制率每年年底存活的透析前血壓＜140/90mmHg的60歲以下患者和血壓＜150/90mmHg的60歲以上患者占總血液透析患者數(shù)量的比率140/90mmHg；150/90mmHg當前15頁，總共50頁。腎性貧血控制率每年年底存活的血紅蛋白≥100g/L的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率

當前16頁，總共50頁。中國血液透析登記患者Hb達標水平*全國血液透析信息登記系統(tǒng)CNRDS.net2010年2011年2012年平均值達標率平均值達標率平均值達標率透析前血壓(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%148/8536.8%血紅蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%97.430.2%轉鐵蛋白飽和度(%)28.664.7%29.365.7%30.672.9%鐵蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%416.163.4%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%38.440.2%血鈣(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%2.1537.0%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%1.9132.8%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%405.424.9%當前17頁，總共50頁。血鈣控制率每年年底存活的血鈣水平在的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率當前18頁，總共50頁。目標范圍（2010年版血液凈化標準操作規(guī)程）分期

GFR(ml/min)PTH目標范圍鈣、磷維持水平CaP5期<15150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-9.5mg/dl(2.10-2.37mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)鈣、磷每月檢查一次，PTH每3個月檢查一次Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血鈣應以矯正鈣濃度為標準:矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)

當前19頁，總共50頁。血鈣（血清校正鈣）：注意避免低蛋白血癥的影響CKD3-5D期患者建議血清校正鈣維持在正常范圍當前20頁，總共50頁。血磷控制率每年年底存活的血磷水平在的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率當前21頁，總共50頁。iPTH控制率每年年底存活的iPTH水平在150-600pg/ml的患者占總血液透析患者數(shù)量的比率最后修改為正常值上限的2-9倍當前22頁，總共50頁。當前23頁，總共50頁。與患者死亡率增加相關的iPTH范圍當前24頁，總共50頁。患者1---基本資料患者男，34歲，TX，身高172cm，體重65Kg腎衰竭原發(fā)病慢性腎炎，維持性血液透析透析5月透析方案：每周HD4hx3次，HDF/2周Kt/V＞1.2、透析液Ca

1.5mmol/L平時未服用磷結合劑伴隨輕度踝關節(jié)酸脹伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、CKD-MBD肝功能：ALT31U/L、AST27U/L、ALB41g/L（未發(fā)表的內部資料）當前25頁，總共50頁?；颊?治療半月后

基線2周后與基線相比鈣mmol/L2.052.28磷mmol/L1.741.72PTHpg/ml1003372ALPU/L204161溉純首次1ug，后3ugtiw使用溉純2周后PTH下降超過60%關節(jié)酸痛癥狀消失患者溉純減量，3ugtiw減量為1ugbiw當前26頁，總共50頁。治療3周后

基線2周3周與2周相比鈣mmol/L2.052.28磷mmol/L1.741.72PTHpg/ml1003372298ALPU/L204161患者PTH達標，患者購買2盒藥物用完，要求停溉純口服蓋三醇0.25ugqd，不用降磷藥物動態(tài)觀察PTH、電解質當前27頁，總共50頁?？诜腔贾委熀笾笜俗兓?/p>

基線2周3周7周3月鈣mmol/L2.052.282.162.31磷mmol/L1.741.721.872.15PTHpg/ml1003372298590497ALPU/L204161127109患者1月內PTH達標，對溉純反應好患者7周后蓋三醇改為1ug隔日口服患者PTH達標后換口服治療療效仍不理想當前28頁，總共50頁?；颊?病史特點及治療小結青年男性患者，透析齡短，血磷水平控制可對口服骨化三醇沖擊治療療效差，針劑反應好分析可能原因口服藥物患者容易漏服，依從性差口服藥物吸收差患者PTH下降快，對溉純反應較好，考慮患者初始劑量偏大，但鈣磷升高不明顯，亦證明了藥物的安全性當前29頁，總共50頁?；颊?---基本資料患者女，67歲，XHW，身高156cm，體重39Kg維持性血液透析透析4年半透析方案：每周HD4hx3次，HDF/2周Kt/V大于1.2、透析液Ca

1.5mmol/L2015年4月13日血Ca2.13mM，P2.18mM，PTH1359.5pg/ml，服用蓋三醇2.5ugbiw2015年5月10日血Ca2.32mM，P2.22mM，PTH1149pg/ml，下旬開始用帕立骨化醇當前30頁，總共50頁。治療前后相關指標變化

基線1月后3月與基線相比鈣mmol/L2.322.272.18磷mmol/L2.221.290.64PTHpg/ml1149687.2298ALPU/L31914599

3個月后患者PTH達標，患者改為口服藥物治療繼續(xù)監(jiān)測鈣磷、PTH勝普樂針劑5ug首次，后5ugivbiw~qw

（共15支藥物）同時使用碳酸鑭500mgbid當前31頁，總共50頁。病例2總結及提示帕立骨化醇對骨化三醇沖擊無效的患者效果顯著，對鈣磷影響較小隨著治療，帕立骨化醇劑量可逐漸降低，以較小劑量維持，仍然能保持理想的抑制PTH效果當前32頁，總共50頁。患者3--疑難病例分享（外院轉入）患者女，62歲，LDX，身高155cm，體重55Kg腎衰竭原發(fā)病高血壓腎損害，MHD5年透析方案：每周HD4hx3次Kt/V＞1.2、透析液Ca

1.5mmol/L伴隨疾?。耗I性貧血、腎性高血壓、CKD-MBD伴隨癥狀：全身多處關節(jié)酸痛、身材萎縮當前33頁，總共50頁?；颊?（外院轉入）患者既往高血壓，后出現(xiàn)透析低血壓，睡眠差，長期服用米多君治療2014年10月外院查PTH2100pg/ml左右，給予溉純針劑3ugtiw共2-3月治療，睡眠無改善、PTH無明顯變化后停用外院檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤，雙側4個腺瘤，直徑均大于1cm建議手術，患者考慮費用及中風后遺癥，活動不變，暫拒絕當前34頁，總共50頁。甲狀旁腺腺瘤當前35頁，總共50頁。皮膚鈣化當前36頁，總共50頁。患者3治療轉歸患者來我院后，充分與患者溝通，建議治療方案首選手術切除，或超聲消融次選藥物治療：可選用擬鈣劑蓋平和/或帕立骨化醇，或蓋平聯(lián)用骨化三醇等患者選用帕立骨化醇，15ugtiw，我院查PTH最高達5583pg/ml，使用帕立后PTH下降，睡眠緩解，治療1月后PTH下降到4468pg/ml當前37頁，總共50頁。頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象相鄰椎體面骨質硬化，

腹主動脈嚴重鈣化當前38頁，總共50頁?；颊咝g后2個月情況再次與患者及家屬充分溝通，講清疾病對生命的威脅，患者要求克服困難行手術術后當日PTH32pg/ml，隨后逐漸上升，術后2月326pg/ml患者血壓較前好轉，仍有透析低血壓，睡眠、食欲明顯好轉，術后2月干體重增長1.5公斤間斷靜脈鈣劑治療（最多每日8支葡萄糖酸鈣針劑靜脈使用，同時口服鈣爾奇、碳酸鈣）當前39頁，總共50頁。術前頭顱骨板樟增厚，背景“鹽和胡椒”或“蟲蛀”樣現(xiàn)象術后頭顱骨病變一定程度好轉當前40頁，總共50頁。術前相鄰椎體面骨質硬化，

腹主動脈嚴重鈣化術后2月椎體面骨質硬化，

腹主動脈鈣化好轉當前41頁，總共50頁。血管鈣化的評估當前42頁，總共50頁。腹主動脈鈣化評分當前43頁，總共50頁。腹主動脈鈣化評分舉例當前44頁，總共50頁。病例3治療小結及啟示血管鈣化危害大，CKD-MBD患者應注意早期、規(guī)律監(jiān)測，可選用腹主動脈鈣化評分（實用）患者有手術指征時一定要和患者及家屬充分溝通，講清疾病危害---致殘、致死不管選取何種治療，最終目的是延長生命、改善生活質量，注意相關指標達標現(xiàn)有證據顯示帕立骨化醇防治血管鈣化明顯優(yōu)于其他VDRA，對于高危（血管鈣化）患者是治療首選當前45頁，總共50頁。血清白蛋白控制率每年年底存活的血清白蛋白＞35g/L的