不完全川崎病的診治

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前言川崎?。↘awasakiDisease，KD）是一種發(fā)生5歲以下嬰幼兒的急性發(fā)熱性出疹性疾病。發(fā)病時(shí)伴全身性血管炎，屬自身免疫性血管炎綜合征。1967年首次報(bào)道至今50余年，進(jìn)行大量基礎(chǔ)、臨床、流行病學(xué)研究，但病因不清。發(fā)病率逐年上升，冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥已取代風(fēng)濕熱成為兒童最常見(jiàn)的后天性心臟病。第二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

簡(jiǎn)史和命名早期認(rèn)識(shí)階段：1967年報(bào)道50例，引起關(guān)注，正式命名為“皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征”。1970年，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該病部分病例心電圖異常、有癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)忽然死亡病例、且病理檢查均有冠脈血栓形成。1976年確認(rèn)該病是新發(fā)現(xiàn)的疾病，稱為“川崎病”第三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

簡(jiǎn)史和命名

診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一階段：1970年，日本兒科醫(yī)生與流行病學(xué)家組織川崎病研究會(huì)，制定了全世界第一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)因缺乏特異性診斷方法，將常見(jiàn)6項(xiàng)臨床表現(xiàn)列出，滿足其中5項(xiàng)或以上即可診斷，簡(jiǎn)單易行，被兒科醫(yī)生廣泛接受隨臨床表現(xiàn)的演變，2002年，診斷標(biāo)準(zhǔn)共經(jīng)歷5次修訂，成為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。第四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

簡(jiǎn)史和命名靜脈丙種球蛋白治療后階段80年代前，口服阿司匹林，部分用激素84年，日本提出大劑量丙球治療85年，美國(guó)學(xué)者報(bào)道靜脈丙球可減少冠脈并發(fā)癥——治療里程牌！??！20世紀(jì)末，仍有5%發(fā)生冠脈并發(fā)癥，又提出糖皮質(zhì)激素治療——減短發(fā)熱第五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

簡(jiǎn)史和命名中國(guó)川崎病診治現(xiàn)狀1978年，大陸報(bào)道，皮膚病學(xué)雜志，綜述1980年后，國(guó)內(nèi)權(quán)威雜志出現(xiàn)川崎病的綜述和個(gè)例報(bào)道1993年，10省市進(jìn)行了基于醫(yī)院的流行病學(xué)調(diào)查由于診斷治療方案仍不統(tǒng)一，日本和美國(guó)，治療方法丙球使用方法不統(tǒng)一我國(guó)組織了國(guó)內(nèi)心血管和免疫學(xué)組專家討論，建立我國(guó)自己的診斷治療原則第六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

診斷標(biāo)準(zhǔn)及其演變1972年9月修訂第1版1974年修訂第2版1978年修訂第3版1984年修訂第4版2002年修訂第5版第七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病因病因研究長(zhǎng)達(dá)50年，仍未明了集中3個(gè)方面：感染因素、遺傳易感因素、超抗原因素也可能三方面聯(lián)合作用第八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

概述皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征（muco-cuta-meouslymphnodesyndrome，MCLS）又稱川崎?。↘awasakidiseaes，KD），是一種以全身血管炎病變?yōu)橹饕±淼募毙园l(fā)熱性出疹性小兒疾病。1967年日本川崎富作醫(yī)生首次報(bào)道（川崎?。?。由于本病可發(fā)生嚴(yán)重心血管病變，引起人們重視。

第九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

川崎?。↘D）的經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱持續(xù)≥5d至少具備以下4項(xiàng)主要臨床特征

1.

肢端改變掌跖紅斑;手足硬腫;病程2周手指和足趾甲周膜狀脫皮

2.多形性紅斑

3.雙側(cè)球結(jié)膜充血，非化膿性

4.口唇部及口腔改變

口唇充血皸裂,楊梅舌；咽部粘膜彌漫充血

5.頸部淋巴結(jié)腫大(>1.5cm,單側(cè))

排除其他類似臨床表現(xiàn)的疾病第十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.肢端改變

掌跖紅斑;手足硬腫;

病程2-3周出現(xiàn)手指和足趾甲周膜狀脫皮第十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日肢端硬性腫脹肢端膜狀脫皮第十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日手足硬性水腫膜狀脫皮第十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日膜狀脫皮膜狀脫皮第十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

2.

多形性紅斑第十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日皮膚多形紅斑卡介苗接種處紅斑呈蕁麻疹樣皮疹，有瘙癢感，但無(wú)水皰或結(jié)痂第二十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日皮膚多形紅斑第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.雙眼球結(jié)膜充血，非化膿性第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

雙側(cè)球結(jié)膜充血第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日4.口唇部及口腔改變

口唇充血皸裂,楊梅舌；咽部粘膜彌漫充血第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日口唇第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日楊梅舌第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

球結(jié)膜充血

楊梅舌

口唇皸裂第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日5.頸部淋巴結(jié)腫大(>1.5cm,單側(cè))第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日急性期非化膿性

頸部淋巴結(jié)腫大卡介苗處發(fā)紅第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日頸淋巴結(jié)腫大第三十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

川崎病的其它臨床表現(xiàn)其它系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng):冠狀動(dòng)脈炎心臟炎;

心彩超可見(jiàn)心包積液、冠狀動(dòng)脈瘤消化系統(tǒng)腹瀉嘔吐膽囊腫大血液WBC↑PLT↑ESR↑CRP↑白蛋白↓呼吸系統(tǒng)咳嗽肺部異常陰影神經(jīng)系統(tǒng)驚厥意識(shí)障礙第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日“不完全”優(yōu)于“不典型”不完全:缺乏足夠數(shù)目的典型臨床特征,

而非癥狀不典型不典型:KD中不常見(jiàn)的臨床特征，如腎損害等

發(fā)熱持續(xù)≥5d，少于4項(xiàng)其余主要臨床特征小嬰兒更為常見(jiàn)，診斷依賴疑似的各項(xiàng)指標(biāo)。

不完全或不典型川崎病第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

不完全川崎病定義：發(fā)熱≥5d，其他5項(xiàng)主要特征只有2或3項(xiàng)不明原因發(fā)熱5天以上并有任何一項(xiàng)川崎病表現(xiàn)者要考慮本病第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

其余臨床特征心血管系統(tǒng)

充血性心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜反流

冠狀動(dòng)脈異常(CAA)肌肉骨骼系統(tǒng):關(guān)節(jié)痛,關(guān)節(jié)炎胃腸道(見(jiàn)于1/3川崎病患者)

腹瀉,嘔吐,腹痛；肝功能損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)

易激惹,無(wú)菌性腦膜炎；感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力受損泌尿生殖系統(tǒng):尿道炎/尿道口炎其余特征

卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑前葡萄膜炎(輕度)，腹股溝皮疹伴脫皮第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

實(shí)驗(yàn)室檢查1.白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞為主，2.紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高3.C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高

4.貧血5.血脂異常6.低蛋白血癥7.低鈉血癥8.病程1周后血小板（PLT）增多9.無(wú)菌性膿尿(見(jiàn)于33%的KD患者)10.血清轉(zhuǎn)氨酶升高(見(jiàn)于≤40%的KD患者)

普遍存在

與經(jīng)典病例相似第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日不明原因發(fā)熱持續(xù)7d以上、年齡小于6個(gè)月的嬰兒

均應(yīng)行實(shí)驗(yàn)室檢查若此部分患兒實(shí)驗(yàn)室檢查提示系統(tǒng)性炎癥,即使不具備典型的川崎病臨床診斷特征,也需行超聲心動(dòng)圖檢查即使應(yīng)用IVIG治療,部分患兒發(fā)生冠脈瘤的機(jī)率高達(dá)35%

注意第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

鑒別診斷

相似臨床特征的其他疾病1.病毒感染

如麻疹病毒,腺病毒,腸道病毒,EB病毒2.猩紅熱3.葡萄球菌皮膚燙傷樣綜合征4.中毒性休克綜合征5.頸部淋巴結(jié)炎6.藥物過(guò)敏反應(yīng)7.幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(JRA)第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日日本衛(wèi)生部冠脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)冠脈管腔內(nèi)徑＜5y的患兒,＞3mm≥5y的患兒,＞4mm冠脈內(nèi)徑大于相鄰節(jié)段血管內(nèi)徑的1.5倍冠脈管腔不規(guī)則第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

哪些患兒需要接受治療?1.熱程10d以內(nèi)的患兒2.發(fā)熱超過(guò)10d,但臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

(CRP,ESR)提示炎癥持續(xù)存在者以下患兒考慮給予治療措施第四十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

治療急性期

-靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）

2g/kg,持續(xù)10-12小時(shí)阿司匹林：30~50mg/kg/d，熱退改為10~30mg/kg/d，2周，恢復(fù)期

-阿司匹林3~5mg/kg/d，共用3個(gè)月。第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日KD隨訪在病程中無(wú)冠脈擴(kuò)張或急性期冠脈僅呈短暫性擴(kuò)張者出院后口服阿司匹林3～5mg·kg·d,8-12周后可停用阿司匹林,無(wú)需限制日常活動(dòng)。發(fā)病后4周、8周、6個(gè)月、1年和5年,隨診體檢復(fù)查二維超聲心動(dòng)圖和心電圖。第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日KD隨訪(2)冠脈瘤:每天口服阿司匹林3～5mg/kg治療,直到冠脈瘤消失。冠脈瘤消退多發(fā)生在病后1～2年。1年內(nèi)冠脈瘤如能夠消退,之后每年復(fù)查心臟超聲和心電圖至升入初中。如果心臟負(fù)荷試驗(yàn)提示心肌缺血或提示冠狀動(dòng)脈狹窄,建議做冠脈造影檢查。每隔4～5年進(jìn)行1次負(fù)荷ECG的隨訪,直至升入大學(xué)。第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

不完全川崎病的病例報(bào)告

病例Ⅰ:以急性膽汁淤積起病病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺實(shí)變病例Ⅲ:持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病例Ⅰ：以急性膽汁淤積起病

男,6歲

符合的KD主要臨床特征

高熱持續(xù)5d,口服抗生素?zé)o效頸部紅斑滲出性扁桃體炎其他臨床特征胃腸道:嘔吐,黃疸,劇烈腹痛中樞神經(jīng)系統(tǒng):易激惹第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病例Ⅰ：實(shí)驗(yàn)室檢查(1)

檢驗(yàn)指標(biāo)(d5)血清學(xué)實(shí)驗(yàn):正常血和咽拭子培養(yǎng)(-)循環(huán)免疫復(fù)合物:正常補(bǔ)體,免疫球蛋白:正?？购丝贵w(-)

白細(xì)胞增多WBC19X109/L

(90%中性粒細(xì)胞)CRP升高CRP132mg/l

貧血（按年齡校正）HB10.8g/L

血小板計(jì)數(shù)正常第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例Ⅰ：實(shí)驗(yàn)室檢查(2)

及影像學(xué)結(jié)果生化指標(biāo):肝損害

&膽汁淤積征象總膽紅素

:7.1mg/dl(range0.3–1.2mg/dl)

結(jié)合膽紅素

:4mg/dl(range0.1–0.3mg/dl)膽紅素尿γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT):272UI/l(range2–25UI/l)轉(zhuǎn)氨酶:AST234UI/l,ALT348UI/l(range5–45UI/l)腹部超聲&CT肝臟增大,淋巴結(jié)腫大,膽囊腫大,膽囊壁增厚輕度腹水,腸管多發(fā)液氣平心電圖&超聲心電圖:正常第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病例Ⅰ：診斷(1)病程第9天:臨床癥狀加重

持續(xù)發(fā)熱口唇皸裂臀部和腿部紅斑:非融合性斑丘疹掌部紅斑與皮疹雙側(cè)結(jié)膜炎頸部與腹股溝淋巴結(jié)持續(xù)腫大

(1–2cm)

川崎病?

第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例Ⅰ：診斷(2)復(fù)查心超:彌漫性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、回聲增強(qiáng)

診斷:

不完全川崎病第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例Ⅰ：治療與隨訪病程第9天

1)IVIG:2g/kgfor24h2)口服阿司匹林:50mg/kg，至病程2周

臨床癥狀和生物學(xué)指標(biāo)迅速改善

CRP恢復(fù)正常后,阿司匹林劑量改為5mg/kg/d，單次口服住院治療20天后出院出院后3周隨訪--

心臟和腹部B超:完全正常DigLiverDis.2008;40(7):582-584.

第五十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

不完全川崎病的病例報(bào)告

病例Ⅰ:以急性膽汁淤積起病

病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺實(shí)變病例Ⅲ:持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病例Ⅱ

“久未消退的肺炎”—肺實(shí)變

女,2.5歲發(fā)熱5d

口咽部紅斑頜下觸及小的淋巴結(jié)無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀或體征胸片

左上葉肺實(shí)變

抗生素治療10d,仍持續(xù)發(fā)熱第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病例Ⅱ:

實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷

檢查項(xiàng)目Day5Day16Day20ESR(mm/hr)125125180WBC(/mm3)780011900--PLT(/mm3)558000773000980000HB(g/L)10.68.47.6ALT(U/L)--54--白蛋白(g/dL)--3.0--尿WBC(/HPF)--25--Day16:仍無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀排除感染性惡性和自身免疫性疾病Day20:膝部,肘部和腳踝關(guān)節(jié)炎癥狀,心超(-)Day22:指端皮膚膜狀脫皮

診斷:全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不完全川崎病！第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日病例Ⅱ:治療與隨訪病程第20天

潑尼松2mg/kg/d

體溫迅速降至正常2周后

胸片實(shí)驗(yàn)室檢查正常心超隨后兩年的隨訪中冠脈內(nèi)徑正常

ArchDisChild2003;88:940–942第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

不完全川崎病的病例報(bào)告

病例Ⅰ:以急性膽汁淤積起病

病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺實(shí)變

病例Ⅲ:持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤第五十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期日

病例Ⅲ：持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤

女,8月齡持續(xù)高熱達(dá)19d

體檢:無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)無(wú)KD的其余主要臨床特征多種抗生素治療無(wú)效,仍持續(xù)發(fā)熱

RheumatolInt(2010)30:991–992第五十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于20