醫(yī)院冠心病調(diào)脂治療藥物總結(jié)

XXXX醫(yī)院冠心、病調(diào)脂治療藥物總結(jié)?他汀類藥物?膽固醇吸收抑制劑PCSK9抑制劑?貝特類?膽汁酸螯合劑?洛美他派?美泊米生0-3脂肪酸InclisranEvinacumab附表：常見降脂治療方案降脂幅度調(diào)脂治療是冠心病治療的基石，低密度脂蛋白膽固醇酯(LDL-C)目標(biāo)值越低越好，暫無(wú)明確閾值或安全性問題。對(duì)于冠心病等極高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者，要求LDL-C控制在1.4mmol/L以下。了解最新調(diào)脂藥物進(jìn)展對(duì)于心、血管治療至關(guān)重要，本文介紹了目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用或者仍在研發(fā)試驗(yàn)階段的降脂藥物，供學(xué)習(xí)探討。?他汀類藥物作為目前應(yīng)用最廣泛的降脂藥物，他汀臨床應(yīng)用已有30余年。他汀藥物每降低1mmol/L的LDL-C水平，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約22%,冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)下降23%，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)下降20%。作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制內(nèi)源性膽固醇合成限速酶3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶，阻斷細(xì)胞內(nèi)羥甲戊酸代謝途徑，使細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成減少，刺激細(xì)胞膜表面LDL受體(LDL-R)數(shù)量和活性增加，使血清膽固醇清除增加。不良反應(yīng)：他汀藥物通常具有良好的耐受性，但在肌肉、葡萄糖代謝、出血性中風(fēng)、肝臟損傷方面仍有一些特定的不良反應(yīng)，其中肌病是其最常見的不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用：建議使用最大耐受劑量的高強(qiáng)度他汀，以達(dá)到根據(jù)ASCVD特定危險(xiǎn)分層設(shè)定的降脂目標(biāo)（【，A）。?膽固醇吸收抑制劑臨床上通常在使用最大劑量他汀后血脂仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，加用依折麥布治療，或者作為不能耐受他汀的二線治療。作用機(jī)制：選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲(chǔ)量。不良反應(yīng)：患者普遍對(duì)依折麥布耐受性良好，幾乎無(wú)不良反應(yīng)，或不良反應(yīng)輕微且呈一過性，在輕度肝功能不全或輕到重度腎功能不全患者中也可以使用。臨床應(yīng)用：如果使用最大耐受劑量他汀之后LDL-C仍然不達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)合使用依折麥布（I，B）。?PCSK9抑制劑2017年首個(gè)人類前蛋白轉(zhuǎn)化酶谷草桿菌蛋白酶（PCSK9）抑制劑臨床研究“FOURIER研究”[2]橫空出世，開啟了降脂治療的新篇章，首次證實(shí)了PCSK9抑制劑不僅可在優(yōu)化他汀治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低LDL-C水平，且可取得顯著的心血管終點(diǎn)獲益，減少心、源性死亡、心肌梗死、卒中等事件的風(fēng)險(xiǎn)。作用機(jī)制：結(jié)合PCSK9并抑制循環(huán)型PCSK9與低密度脂蛋白受體（LDL-R）的結(jié)合，從而阻止PCSK9介導(dǎo)的LDL-R降解，增加LDL-R數(shù)量，從而增加LDL-C的降解。不良反應(yīng)：最常見的副作用是注射部位的瘙癢感和流感樣癥狀，長(zhǎng)期治療安全性的證據(jù)缺乏。另外就是醫(yī)保不報(bào)銷，真的很貴！臨床應(yīng)用：極高危ASCVD二級(jí)預(yù)防，使用最大耐受劑量他汀和依折麥布后，血脂仍不達(dá)標(biāo)，聯(lián)合使用PCSK9抑制劑（I，A）。極高危家族高膽固醇血癥患者，使用最大耐受劑量他汀和依折麥布后，血脂仍不達(dá)標(biāo)，聯(lián)合使用PCSK9抑制劑（I，C）。雖然目前PCSK9的應(yīng)用僅限于極高危ASCVD患者，但是我們相信，隨著臨床證據(jù)的逐漸補(bǔ)充，PCSK9抑制劑的應(yīng)用一定會(huì)向中低危ASCVD患者推廣，為更多的患者帶來福音。?貝特類貝特類藥物在臨床上主要用于降低甘油三酯，其在降低空腹甘油三酯、餐后甘油三酯及甘油三酯脂蛋白殘粒方面效果良好，使用貝特類藥物心血管風(fēng)險(xiǎn)的下降與非高密度脂蛋白的下降成比例相關(guān)。作用機(jī)制：激活類固醇激素受體類的核受體過氧化物酶增殖激活受體-a（PPAR-a），PPAR-a可轉(zhuǎn)錄調(diào)控脂質(zhì)和脂蛋白代謝的多個(gè)環(huán)節(jié)，加速血脂的分解。不良反應(yīng):通常耐受性好，胃腸道紊亂發(fā)生率＜5%，皮疹發(fā)生率＜2%，肌病、肝酶升高、膽石癥是最常見的不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用：在LDL-C已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但甘油三酯仍〉2.3mmol/L的高危患者，可以考慮他汀聯(lián)合貝特類藥物治療（II,C）。注意，在合并高甘油三酯血癥的ASCVD患者中，仍然是優(yōu)選他汀類藥物降脂，只要在LDL-C達(dá)標(biāo)，甘油三酯仍〉2.3mmol/L時(shí)，考慮聯(lián)合貝特類藥物。表1：常見降脂治療方案降脂幅度中等強(qiáng)度他汀類藥物=30%高強(qiáng)度他汀類藥物空50%高強(qiáng)度他汀美藥物加膽固醇吸收抑制劑=65%PCSK9抑制劑^60%PCSK9抑制劑加高強(qiáng)度他汀類藥物=75%PCSK9抑制劑加高強(qiáng)度他汀類藥物加膽固醇吸收抑制劑=85%?膽汁酸螯合劑膽汁酸螯合劑治療可以降低高膽固醇血癥患者的心、血管事件的發(fā)生，其臨床獲益與LDL-C的下降成比例。作用機(jī)制：膽汁酸螯合劑是一類陰離子交換化合物，在腸道內(nèi)與膽汁酸呈不可逆性結(jié)合，因而阻礙了膽汁酸腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽汁酸從糞便排出，從而加速膽固醇向膽汁酸的轉(zhuǎn)化，降低肝內(nèi)和血漿內(nèi)膽固醇水平。不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)（腹脹、便秘、消化不良、惡心）