以家庭為單位的衛(wèi)生服務(wù)(三)

以家庭為單位的衛(wèi)生服務(wù)(三)雖然也包括把家庭的所有成員都作為服務(wù)對(duì)象，但更重要的含義是：要在家庭的背景上來(lái)了解個(gè)人的健康問(wèn)題。

第一節(jié)概述

一.家庭的定義、結(jié)構(gòu)與功能

一、家庭的定義、特征、類(lèi)型、結(jié)構(gòu)與功能

定義

是由婚姻、血緣和收養(yǎng)關(guān)系為基礎(chǔ)組成的，由法律、習(xí)俗和倫理固定下來(lái)的社會(huì)生活的基本單位。

特征

行為共同性包括健康行為和醫(yī)療行為的共同性。

角色穩(wěn)定性

家庭關(guān)系基本上是一種終生關(guān)系。

關(guān)系情感性

情感聯(lián)系

類(lèi)型

是指家庭中成員的構(gòu)成及其相互作用、相互影響的狀態(tài)，以及由這種狀態(tài)形成的相對(duì)穩(wěn)定的聯(lián)系方式。核心家庭

父母+未婚子女、無(wú)子女夫婦、養(yǎng)父母+養(yǎng)子女規(guī)模小、關(guān)系單純；內(nèi)部資源有限

主干家庭父母+一對(duì)已婚子女（+其他未婚子女）

聯(lián)合家庭父母+二對(duì)或以上已婚子女（+其他未婚子女）

其他家庭：?jiǎn)紊?、單親

權(quán)力結(jié)構(gòu)

傳統(tǒng)權(quán)威型工具權(quán)威型分享權(quán)威型：現(xiàn)代社會(huì)所推崇感情權(quán)威型

功能

生殖和性需要的調(diào)節(jié)功能

撫養(yǎng)和贍養(yǎng)功能

社會(huì)化功能

情感交流功能經(jīng)濟(jì)功能健康保護(hù)功能休息娛樂(lè)功能家庭生活周期、家庭資源與危機(jī)一、家庭生活周期定義

反映一個(gè)家庭從形成到解體呈循環(huán)運(yùn)動(dòng)過(guò)程的范疇，劃分為形成、擴(kuò)展、穩(wěn)定、收縮、空巢與解體6個(gè)階段。美國(guó)學(xué)者Duvall把家庭生活周期分為8個(gè)階段形成第一階段：平均兩年的新婚期

面臨的主要問(wèn)題：①雙方互相適應(yīng)及溝通②適應(yīng)新的親戚關(guān)系③準(zhǔn)備承擔(dān)父母角色

第二階段：兩年半，老大出生 至兩歲半

面臨的主要問(wèn)題：①父母角色的適應(yīng)②經(jīng)濟(jì)壓力增加③生活節(jié)律變化④母親的產(chǎn)后恢復(fù)⑤養(yǎng)育和照顧幼兒第三階段：三年半，屬[混亂期]家中小孩均為學(xué)齡前，老大兩歲半至六歲

面臨的主要問(wèn)題：兒童的身心發(fā)展問(wèn)題及安全保護(hù)問(wèn)題擴(kuò)展第四階段：七年，有學(xué)齡中的 小孩，老大六到十三歲 面臨的主要問(wèn)題：

兒童的身心發(fā)展、學(xué)業(yè)問(wèn)題，青春期衛(wèi)生，性教育問(wèn)題第五階段：七年，有青少年階段小孩，老大十三到二十歲 面臨的主要問(wèn)題：

青少年的教育與溝通，性教育與異性的交往、戀愛(ài)

穩(wěn)定

收縮第六階段：八年，俗稱(chēng)[發(fā)射中心期]， 孩子陸續(xù)離開(kāi)家庭

面臨的主要問(wèn)題：成人間的關(guān)系，父母感到孤獨(dú)，應(yīng)發(fā) 展自己的社交及多種興趣

空巢第七階段：十五年，俗稱(chēng)[中年危機(jī)期]， 所有孩子離家面臨的主要問(wèn)題：恢復(fù)僅夫妻二人的生活，計(jì)劃退休后的 生活

解體第八階段：十到十五年，退休到死亡面臨的主要問(wèn)題：經(jīng)濟(jì)及生活的依賴(lài)性高，各種老年性疾病， 衰老喪偶死亡

家庭生命周期1.結(jié)婚無(wú)孩階段2.生育階段3.離巢階段4.空巢階段5.鰥寡階段

第二節(jié)家庭與健康一、家庭對(duì)健康和疾病的影響

（一）遺傳的影響

家族遺傳病、母親孕期的影響全科醫(yī)生應(yīng)知道適時(shí)將易感家庭轉(zhuǎn)給有關(guān)專(zhuān)家。（二）對(duì)兒童發(fā)育及社會(huì)化的影響個(gè)人身心發(fā)展的最重要階段大多數(shù)是在家庭內(nèi)完成的，有研究表明家庭結(jié)構(gòu)和功能的紊亂和兒童的軀體、行為方面的疾病有密切關(guān)系。Miller對(duì)1000多個(gè)嬰兒的家庭進(jìn)行長(zhǎng)期的追蹤研究，結(jié)論對(duì)全科醫(yī)生有重要意義。①所有年齡組，下呼吸道感染的發(fā)病率和嚴(yán)重性明顯與不利的家庭因素有關(guān)。②腸道感染和鏈球菌感染明顯與不良的居家環(huán)境、過(guò)分擁擠和母親照顧不周有關(guān)。③意外事件的發(fā)生明顯與不利的家庭因素有關(guān)。（三）對(duì)疾病傳播的影響

多見(jiàn)于感染性疾病

（四）對(duì)成人發(fā)病率和死亡率的影響很多疾病發(fā)生前都伴有生活壓力事件的增多（五）對(duì)疾病恢復(fù)的影響

家庭的支持對(duì)各種疾病的治療和康復(fù)有很大的影響。（六）對(duì)求醫(yī)、遵醫(yī)行為、生活習(xí)慣與方式 的影響

二、家庭對(duì)健康影響的可能機(jī)制

（一）直接影響心理和生理的途徑

（二）影響行為的途徑健康相關(guān)行為的好壞突發(fā)事件不良行為相互影響和相互聯(lián)系

二.疾病對(duì)家庭功能的影響1.影響家庭的穩(wěn)定性、完整性和親和力2.對(duì)子女的影響第三節(jié)家庭保健醫(yī)院與家庭衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)換（一）以醫(yī)院為中心的衛(wèi)生服務(wù)與家庭為單位的服務(wù)的區(qū)別醫(yī)院為中心以家庭為單位環(huán)境不熟悉

熟悉獨(dú)立性依賴(lài)的獨(dú)立自主時(shí)間醫(yī)生時(shí)間很緊要很充裕溝通缺乏交流開(kāi)放輕松的交流自由度低

高

（二）原則1、貫穿三級(jí)預(yù)防的思想需家庭參與的預(yù)防事項(xiàng)一級(jí)預(yù)防：①生活方式相關(guān)疾病②健康維護(hù)：免疫接種、健康檢查③家庭生活教育二級(jí)預(yù)防：①鼓勵(lì)病人及時(shí)就醫(yī) ②監(jiān)督病人遵醫(yī)囑三級(jí)預(yù)防：①慢性病成員：督促遵醫(yī)囑②對(duì)慢性病成員給家庭帶來(lái)的變化， 全家人作出相應(yīng)的調(diào)適③對(duì)家人患重病或臨終帶來(lái)的家庭 危機(jī)作出調(diào)適2、重視家庭化服務(wù)3、采取綜合措施4、強(qiáng)調(diào)適宜技術(shù)（三）家庭保健計(jì)劃1、建立個(gè)人和家庭健康檔案2、家庭評(píng)估：類(lèi)型、適應(yīng)癥3、制訂家庭保健計(jì)劃4、實(shí)施家庭保健計(jì)劃結(jié)束后對(duì)效果全面評(píng)估

特征評(píng)估：一般性特征需求評(píng)估：結(jié)構(gòu)、功能、生活周期、疾病資源評(píng)估：

序號(hào)適應(yīng)癥序號(hào)適應(yīng)癥1頻繁的急性發(fā)病8兒童行為問(wèn)題2慢性退行性疾病9婚姻問(wèn)題3常主訴身體不適10有住院病人4遵醫(yī)行為不良11惡性腫瘤等絕癥5精神疾患12懷孕6濫用藥物及酗酒13遺傳病咨詢(xún)7肥胖癥14過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)

家庭評(píng)估的常見(jiàn)適應(yīng)癥（四）家庭咨詢(xún)是通過(guò)人際交往和人際關(guān)系而完成的一種幫助、教育和增長(zhǎng)過(guò)程。1、內(nèi)容⑴遺傳學(xué)咨詢(xún)⑵婚姻咨詢(xún)⑶其他關(guān)系問(wèn)題⑷家庭生活問(wèn)題⑸子女教育問(wèn)題⑹患病成員的家庭照顧問(wèn)題2、家庭咨詢(xún)者應(yīng)具備的條件⑴良好的個(gè)人品質(zhì)坦城純正，設(shè)身處地地理解、尊重對(duì) 方，保持客觀中立性。⑵豐富的知識(shí)⑶嫻熟的技能⑷豐富的個(gè)人和家庭生活經(jīng)驗(yàn)3、家庭咨詢(xún)的作用⑴教育針對(duì)所有家庭成員。教育必須在沒(méi)有嚴(yán)重的功能障礙或家庭成員間的交往沒(méi)有問(wèn)題時(shí)，才能在解決家庭危機(jī)的過(guò)程中產(chǎn)生關(guān)鍵性的作用。⑵預(yù)防通過(guò)超前的教育來(lái)產(chǎn)生，預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生，使家庭提前作好應(yīng)付準(zhǔn)備，到時(shí)不致出現(xiàn)家庭危機(jī)。⑶支持是家庭咨詢(xún)的核心功能，處于危機(jī)階段的家庭最需要的幫助就是有效的支持（五）家庭治療包括家庭咨詢(xún)的所有內(nèi)容，但比家庭咨詢(xún)更廣泛、更全面。更著重于家庭成員間相互作用方式的重新形成過(guò)程，著重于幫助家庭解決成員之間的某些抵觸。本質(zhì)上是一種綜合性的家庭關(guān)系治療，治療者通過(guò)采取有效的干預(yù)措施，使家庭建立新型的相互作用方式。

1、家庭緩沖三角家庭緊張關(guān)系的焦點(diǎn)從當(dāng)事人轉(zhuǎn)移到第三者身上，這種傾向使家庭緊張關(guān)系在家庭中形成一種三角結(jié)構(gòu)，這是家庭解決自身關(guān)系問(wèn)題的一種結(jié)構(gòu)形式。這種三角結(jié)構(gòu)通常是無(wú)效的應(yīng)付機(jī)制，暫時(shí)性的。這種結(jié)構(gòu)是否有效，也取決于第三者的緩解能力，若沒(méi)有能力，則往往成為受害者。

2、家庭治療三角家庭在遭遇關(guān)系緊張時(shí)，另一個(gè)傾向是家庭之外尋找第三者。全科醫(yī)生作為家庭尋找的第三者，與家庭建立了一種有效的、立體的治療三角。

治療三角緩沖三角家庭

家庭治療者

第三者

3、家庭治療的基本框架⑴會(huì)談核心，既可診斷，又可治療。第一次會(huì)談分別與每個(gè)成員私下交談。第二次直接與成員討論問(wèn)題，并傳達(dá)成員之間不能直接表達(dá)的思想和情感。第三次采用家庭會(huì)議的形式，協(xié)商解決的方法，提出解決計(jì)劃。⑵觀察①家庭環(huán)境②感情氣氛③成員的角色扮演情況④資源的利用方式⑤共同作出決定的難易程度。⑶評(píng)估利用一些評(píng)估工具，來(lái)對(duì)家庭問(wèn)題作出臨床判斷：性質(zhì)、原因、影響因素。⑷干預(yù)治療者與家庭共同制訂一個(gè)計(jì)劃，①加強(qiáng)角色澄清讓一個(gè)家庭成員暫時(shí)承擔(dān)他所不能理解的某一角色的責(zé)任，然后談?wù)擉w驗(yàn)。②擴(kuò)大對(duì)資源的利用耗竭型、資源利用障礙幫助家庭聯(lián)絡(luò)資源，有效地利用③改善適應(yīng)技能④改變老的交往方式，加強(qiáng)民主原則⑤干預(yù)效果評(píng)價(jià)二、家庭環(huán)境和家庭資源

（一）家庭內(nèi)資源為維持家庭的基本功能，應(yīng)付壓力事件或危機(jī)狀態(tài)的各種物質(zhì)和精神上的支持。經(jīng)濟(jì)支持維護(hù)支持醫(yī)療支持愛(ài)的支持信息和教育結(jié)構(gòu)支持（二）、家庭外資源社會(huì)資源文化資源宗教資源經(jīng)濟(jì)資源教育資源環(huán)境資源醫(yī)療資源三、家庭危機(jī)（一）家庭壓力事件家庭在發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的威脅家庭完整性和家庭的生存、發(fā)展的因素。家庭生活事件：離婚、喪偶等個(gè)人生活事件：疾病、生活環(huán)境改變等工作生活事件：失業(yè)、退休等經(jīng)濟(jì)生活事件：（二）家庭危機(jī)

出現(xiàn)壓力

通過(guò)調(diào)適恢復(fù)病態(tài)調(diào)適病態(tài)平衡危機(jī)常見(jiàn)原因一般情況異常情況家庭成員增加結(jié)婚、孩子出生意外懷孕、繼 父母兄弟姐 妹加入家庭成員減少家人住院、死亡子女離家出 走、 離婚、家人猝 死、意外死亡不道德事件違反社會(huì)/社區(qū)/家庭的酗酒、吸毒、 的規(guī)范對(duì)配偶不忠地位改變搬家、轉(zhuǎn)學(xué)、工作地位失業(yè)、失學(xué)、 患病失去工作 能力

（三）家庭生活周期評(píng)估確定需要保健的重點(diǎn)（四）家庭資源評(píng)估家庭內(nèi)資源可用問(wèn)卷法家庭外資源可用ECO-MAP圖，調(diào)查家庭外資源有關(guān)成分的有無(wú)、多少、與家庭的聯(lián)系強(qiáng)度，然后歸類(lèi)匯總。（六）家庭訪視1、家訪的價(jià)值⑴了解到客觀、真實(shí)的家庭、個(gè)人背景 資料⑵為病人制訂更合理有效的治療和干預(yù) 方案⑶加強(qiáng)對(duì)一些特殊患者的照顧⑷促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與病人之間的良好關(guān)系

2、家訪的種類(lèi)評(píng)估性連續(xù)照顧性急診性3、家訪的適應(yīng)癥⑴急癥病人⑵行動(dòng)不便，長(zhǎng)期困于家中的病人

⑶心理社會(huì)問(wèn)題病人和不明原因地不遵 醫(yī)囑的病人⑷新成為服務(wù)對(duì)象、患多種慢性病的病人⑸有新生兒的家庭⑹臨終病人及家庭⑺家庭評(píng)估⑻家庭咨詢(xún)和治療4、優(yōu)先家訪的病例⑴需要進(jìn)一步觀察癥狀和體征的病人⑵剛剛出院的病人⑶久治不愈的慢性病人。⑷錯(cuò)過(guò)預(yù)約七天以上的慢性病人。⑸登記在案的高危人群。

5、家訪的程序⑴確定家訪的目的。⑵攜帶家訪卡，制訂家訪計(jì)劃。⑶把家訪時(shí)間通知家庭。⑷攜帶有關(guān)的資料和工具。⑸家庭訪視報(bào)告的書(shū)寫(xiě)。圍繞一個(gè)主題的幾次家訪全部完成后，展示完整的資料；分析和評(píng)價(jià)；治療的效果和預(yù)后；分析家庭關(guān)系及相互作用；解決問(wèn)題的方法（總結(jié)服務(wù)的成敗與經(jīng)驗(yàn)）6、家訪的藝術(shù)⑴必須是很有必要時(shí)才進(jìn)行，要有明確的目的，產(chǎn)生一定的效果。⑵選擇合適的時(shí)間。⑶開(kāi)門(mén)見(jiàn)山，說(shuō)明來(lái)意。⑷嚴(yán)格控制家訪的時(shí)間。⑸不能表現(xiàn)出對(duì)某一成員特別親熱。⑹結(jié)束前有一個(gè)簡(jiǎn)短的總結(jié)，告知本次 家訪的結(jié)果。

7、家庭病床定期上門(mén)為病人治療⑴作用①?gòu)浹a(bǔ)了專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床的相對(duì) 不足。②降低醫(yī)療費(fèi)用。③避免住院中的交叉感染。④有利于患者保持良好的心情。

⑵服務(wù)項(xiàng)目①靜脈點(diǎn)滴，肌肉和靜脈注射；②外科換藥；③取化驗(yàn)標(biāo)本；④心電圖檢查；⑤B超檢查；⑥噴霧吸入治療；⑦小型理療；⑧針灸和按摩（七）簽約意味著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的全科醫(yī)生和居民通過(guò)自愿的原則在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)框架內(nèi)簽定一個(gè)協(xié)議。一方是全科醫(yī)生，另一方是社區(qū)居民，第三方是社會(huì)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)或/和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理機(jī)構(gòu)，以保障對(duì)服務(wù)和付費(fèi)的監(jiān)督。簽約有利于衛(wèi)生服務(wù)的效率和有效性①增強(qiáng)全科醫(yī)生的責(zé)任心。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的管理和監(jiān)督。③改進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正起到 “守門(mén)人”的作用。

以家庭為單位的衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題1、經(jīng)濟(jì)2、觀念3、服務(wù)能力4.政策指定能力家庭評(píng)估

是家庭保健的重要組成部分，是根據(jù)家庭有關(guān)資料對(duì)家庭結(jié)構(gòu)、功能、家庭生活周期等作出評(píng)價(jià)，目的是分析家庭存在的健康和疾病問(wèn)題，所具備的資源，為促進(jìn)家庭健康提供理論依據(jù)。

（一）家庭結(jié)構(gòu)評(píng)估家系圖（家族譜）：描述家庭成員之間的關(guān)系、家庭健康史、家庭成員有無(wú)家族性遺傳病。（二）家庭功能評(píng)估家庭圈、APGAR量表