新醫(yī)改下慢病管理之門診冠心病使用他汀課件

新醫(yī)改下慢病管理之——門診冠心病使用他汀LDL-C更嚴(yán)格達(dá)標(biāo)是基本起點(diǎn)劉健

北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心可讓對話方思考的問題冠心病事件與LDL-C的關(guān)系？指南不斷更新，體現(xiàn)的重要思想是什么？面對冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加，臨床現(xiàn)實(shí)可行的基本起點(diǎn)是什么？動脈粥樣硬化百年探索：膽固醇與心腦血管疾病關(guān)系確鑿無疑！NikolaiN.Anichkov提出膽固醇能獨(dú)立導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變1913年至今降LDL-C：低一些，好一些流行病學(xué)證據(jù)Framingham：LDL-CCHD死亡1%2%動物試驗(yàn)證據(jù)兔喂食膽固醇12周，可導(dǎo)致動脈粥樣硬化CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.LevineGNetal.NEnglJMed.1995;332:512-521.人體試驗(yàn)證據(jù)

TC事件降低*6%10%13%23%9%13%23%35%*CHD二級預(yù)防，指CHD事件降低北京1984—1999年11年間CHD死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，膽固醇水平升高責(zé)無旁貸！Circulation.2004;110:1236-1244北京11年間，TC水平變化1984年:4.3mmol/L1999年:5.33mmol/L24%TC膽固醇水平增高對CHD死亡增加的貢獻(xiàn)高達(dá)77%1822例增加的死亡各危險(xiǎn)因素的貢獻(xiàn)膽固醇77%糖尿病19%BMI4%吸煙1%治療減少624例死亡AMI治療41%高血壓治療24%二級預(yù)防11%心衰10%心絞痛阿司匹林10%心絞痛CABG&PTCA2%您的觀點(diǎn)——請亮牌？LDL-C與CHD事件的關(guān)系是什么？A.LDL-C與CHD關(guān)系的尚不明確B.LDL-C越低，CHD事件風(fēng)險(xiǎn)越低血脂指南發(fā)展的核心：

即盡可能將LDL降得更低Angiographictrials(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)Meta-analyses

(Holme,Rossouw)NCEPATPI1988NCEPATPII1993NCEPATPIII2001HPS

PROVE-ITASCOT-LLAPROSPERALLHAT-LLTUpdatedNCEPATPIII2004Framingham

MRFIT

LRC-CPPT

Coronary

DrugProject

HelsinkiHeart

CLAS4S

WOSCOPS

CARE

LIPID

AFCAPS/

TexCAPSTNTIDEALAHA/ACC冠心病二級預(yù)防指南2006NHLBI=NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.NCEPATP=NationalCholesterolEducationPanelAdultTreatmentPanel.AHA=AmericanHeartAssociation.ACC=AmericanCollegeofCardiology.此后的PROVEIT、TNT研究進(jìn)一步證實(shí)：

LDL-C降得越低，心血管事件降低越多

PROVEITTNT

（ACS）（CHD）事件16%(P=0.005)LDL-C10662事件22%(P<0.001)LDL-C9777LDL-C單位：mg/dlPROVEIT主要終點(diǎn)：所有原因死亡、心梗、需住院治療的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和卒中的復(fù)合終點(diǎn)TNT主要終點(diǎn)：主要心血管事件，定義為CHD死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心跳驟停復(fù)蘇、卒中NEnglJMed2004;350.NEnglJMed2005;352.<70mg/dL基于PROVEIT、TNT研究血脂指南再次更新：

高?；颊週DL-C目標(biāo)應(yīng)降得更低<100mg/dL1.GrundySMetal.Circulation.2004;110:227–239.2.SmithSCJretal.Circulation,2006;113:2363–2372.血脂指南推薦的LDL-C治療目標(biāo)如果不能使

LDL-C降至<70mg/dL，應(yīng)使LDL-C降低幅度

>50%2006AHA/ACC指南：所有CHD患者：LDL-C<100mg/dLCHD患者：LDL-C<70mg/dL是合理選擇TNTIDEAL2004ATPIII更新：CHD或CHD等危癥：LDL-C<100mg/dL極高?；颊撸篖DL-C<70mg/dLPROVEITHPS2008ACC/ADA共識：冠心病就是極高危

不論是住院還是門診患者LDL-C都應(yīng)降得更低LDL-C目標(biāo)值極高危患者：

1）已知CVD；

2）DM+≥1個(gè)主要CVD危險(xiǎn)因素<70mg/dl高?；颊撸?/p>

1）有DM但無主要CVD危險(xiǎn)因素

2）無DM或CVD，但有≥2個(gè)主要CVD危險(xiǎn)因素<100mg/dl

2008;51;1512-1524J.Am.Coll.Cardiol.GREACE：降低CHD患者心血管事件和死亡的基礎(chǔ)就是嚴(yán)格按指南降LDL-C達(dá)標(biāo)立普妥平均24mg/日達(dá)到NCEPATPIII目標(biāo)比例：97%主要終點(diǎn)事件總死亡51%（P<0.0001)43%（P=0.021)主要終點(diǎn)：定義為死亡、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心衰、冠脈血管重建和卒中AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.我國臨床實(shí)踐中

積極降低LDL-C，并達(dá)標(biāo)仍需努力中國心血管病雜志2007年5月第5期420-427頁21家省部級醫(yī)院和6家地縣級醫(yī)院，2237名患者（1）2004年1月1日至2006年2月28日間開始服用調(diào)脂藥物（2）同一藥物同一劑量維持≥2個(gè)月020406080100低危中危極高危高危達(dá)標(biāo)率（％）依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》91%77%49%38%第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作