實(shí)驗(yàn)室檢查在IBD診斷中的應(yīng)用

炎癥性腸?。↖BD）是一組病因不十分清楚的慢性非特異性腸道炎性疾病，臨床表現(xiàn)腹瀉、腹痛，甚至可有血便。包括：克羅恩病（Crohn’sdisease,CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）。二者在病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)有許多相似之處。病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，已知腸道黏膜免疫系統(tǒng)異常反應(yīng)所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)在IBD發(fā)病中起重要作用，認(rèn)為是由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、遺傳、感染和免疫因素。大量實(shí)驗(yàn)研究表明：是原籍腸道菌群，而不是典型的致病菌，參與和導(dǎo)致了IBD等腸病。IBD:Inflammatoryboweldisease當(dāng)前1頁，總共29頁。克羅恩?。–D）為非連續(xù)性全層炎癥，是一種原因不明的胃腸道慢性肉芽腫性疾病?？衫奂皬目谇坏礁亻T的各段消化道，但多見于回腸末端和臨近結(jié)腸，病變成階段性或跳躍式分布，為全層腸壁性炎癥?？肆_恩病（Crohn’sdisease,CD）當(dāng)前2頁，總共29頁。潰瘍性結(jié)腸炎（UC）又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，為結(jié)腸黏膜層和黏膜下層連續(xù)性炎癥，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸的慢性炎癥性疾病。病變主要累及大腸粘膜和粘膜下層，直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸是最常見的受累部位，但病變嚴(yán)重時(shí)也可累及全結(jié)腸及末端回腸。潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis,UC）當(dāng)前3頁，總共29頁。

項(xiàng)目UC

CD病變分布

臨床特點(diǎn)癥狀梗阻瘺管形成肛周病變內(nèi)鏡及放射檢查病變特點(diǎn)直腸受累末段回腸受累潰瘍

假息肉腸腔狹窄病理改變大腸，直、乙狀結(jié)腸

膿血便多見少見罕見不太多見

病變連續(xù)絕大多數(shù)受累少見潰瘍淺，潰瘍間粘膜彌漫充血水腫、顆粒狀，脆性增加常見少見，中心性病變主要在粘膜層，有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等消化道任何部位，回腸及近端結(jié)腸最多

腹瀉，膿血便少見常見常見常見

節(jié)段性少見多見縱行或匍行潰瘍，潰瘍深，周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變不常見多見，偏心性節(jié)段性全壁炎，有裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫等UC及CD臨床及病理特點(diǎn)當(dāng)前4頁，總共29頁。腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）：是一種常見的功能性腸病，以腹痛或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習(xí)慣改變，缺乏解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常。一般的病因是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與心理因素相互作用的結(jié)果需與IBD鑒別診斷IBS:irritablebowelsyndrome當(dāng)前5頁，總共29頁。Four敏感性/主觀性特異性/客觀性

血清學(xué)(CRP,ESR，標(biāo)志物)內(nèi)鏡檢查(CDEIS,SES)影像學(xué)(MRI,CT)IBD診斷工具基于癥狀

(CDAI,HBI,IBDQ)到目前為止，IBD診斷無金標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷也存在很大困難病理陽性率低放射性非特異侵入性非特異小腸檢查困難無創(chuàng)非特異炎癥性腸病檢查方法IBD無特異性診斷指標(biāo)，需排除各種可引起類似腸道炎癥的病因后才能做出診斷1.

根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理符合可以診斷本病

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)，若影像學(xué)或內(nèi)鏡符合，可以擬診為本病

3.臨床表現(xiàn)符合為可疑，應(yīng)進(jìn)一步檢查當(dāng)前6頁，總共29頁。IBD診斷難點(diǎn)ELouis,et.al.Gut.

2001December;

49(6):777–782.

One-thirdofCDpatientshaveapurecoloniclocation(“L2”)Atleasttwo-thirdsanon-stricturing,non-penetratingbehaviouratthetimeofdiagnosis,therebysharingmanybehaviorswithUC[15,24-30].DiagnosisofIBDUaccountsfor5%-15%ofnewcasesofIBD[12-15,43]GianEugenioTontini,et.al.WorldJGastroenterol2015January7;21(1):21-461、IBD與感染性疾病鑒別2、IBD與其他自免性疾病鑒別3、CD與UC鑒別當(dāng)前7頁，總共29頁。遺傳易感者腸粘膜免疫系統(tǒng)免疫反應(yīng)和炎癥過程腸道炎癥損傷（CD）腸道菌群研究背景——發(fā)病機(jī)制過度反應(yīng)及錯(cuò)誤識別IBD發(fā)病機(jī)制迄今未完全明確，多認(rèn)為是多因素相互作用所致，屬腸道免疫炎癥性疾病發(fā)病機(jī)制假設(shè)：感染、飲食等因素作用于易感人群，使腸免疫反應(yīng)過度亢進(jìn)導(dǎo)致腸粘膜損傷當(dāng)前8頁，總共29頁。

在IBD患者血清中相繼發(fā)現(xiàn)了針對結(jié)腸上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、胰液蛋白、熱休克蛋白等一系列自身抗體，并發(fā)現(xiàn)了一些抗細(xì)菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗體核旁型抗中性粒細(xì)胞抗體（perinuclearantineutraphilcytoplasmicantibodies,pANCA）：UC患者血清中的檢出率多在70%-80%,且存在于原發(fā)性硬化性膽管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎患者，CD及正常人多<30％；尚未發(fā)現(xiàn)pANCA致病的明確證據(jù)多認(rèn)為pANCA可能不參與致病，可能為腸炎的結(jié)果或遺傳易感性的標(biāo)志物，其真正意義尚待闡明

當(dāng)前9頁，總共29頁。IBD的血清學(xué)標(biāo)志物是什么？當(dāng)前10頁，總共29頁?！癟HETWOJAKES”ASCA:抗釀酒酵母抗體（CD抗體）有兩種：IgGandIgA60%CDASCA在歐美CD患者中的陽性率為50-70%，在乳糜瀉中的陽性率為30-40%。提示當(dāng)只有ASCA陽性時(shí)，需要排除乳糜瀉。漢族CD患者ASCA的陽性率為8-24%（本中心驗(yàn)證數(shù)據(jù)），乳糜瀉中陽性率不詳。pANCA:核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（UC抗體）指非典型pANCA是UC診斷特異性指標(biāo)，其在UC中陽性率為50%~80%，而在CD(“UC樣”CD)中陽性率為10%~20%。冉志華等。炎癥性腸病。人民衛(wèi)生出版社，2010Mallant-HentRC,etal.WorldJGastroenterol2006;12:292RoozendaalC,etal.ClinExpImmunol1999;

116(2):206-213.BossuytX.ClinChem2006;52(2):l71-181.ASCA對CD、pANCA對UC有相對較高的疾病特異性ASCA和pANCA聯(lián)合測定鑒別IBD可獲得較高的敏感性（71％）和特異性（84％），有助于確立IBD診斷及鑒別UC和CDASCA或pANCA的陽性率與病變部位、病期、活動(dòng)性、并發(fā)癥和治療無顯著相關(guān)性當(dāng)前11頁，總共29頁。其他CD抗體：抗多糖抗體ALCA、ACCA、AMCA、anti-L和anti-C是類似ASCA的一組新的抗多糖抗體ALCA,ACCA,AMCA18-38%CD在ASCA陰性患者可以提高患者檢出敏感性ASCA、ACCA和AMCA是CD診斷特異性檢測指標(biāo)，該組合聯(lián)合診斷CD時(shí)，一項(xiàng)指標(biāo)陽性CD的可能性75%，兩項(xiàng)及以上陽性CD的可能性為85%。和疾病進(jìn)展甚至更嚴(yán)重的疾病階段，復(fù)雜疾病的基因表型，IBD相關(guān)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)，NOD基因變異有關(guān)

RiederF,etal.IBD2010;16:1367PaulS,etal.JCC2014;9:445ReumauxD,etal.BestPractResClinGastroenterol2003;

17(1):19-35.DotanI,etal.Gastroenterology2006;131(2):366-378.當(dāng)前12頁，總共29頁。針對微生物抗原的CD抗體Anti-OmpC：抗大腸埃希菌外膜C蛋白抗體55%ofCDAnti-Cbirl：抗鞭毛蛋白抗體50-55%CDAnti-I2：抗熒光假單胞菌相關(guān)序列I2抗體54%CD

AmJGastroenterol2004;99:2235當(dāng)前13頁，總共29頁?？挂认傧倥蒹w:PABPAB：30%CD與CD關(guān)系不明確與AMCA,ACCA,ALCA相關(guān)性不好

當(dāng)前14頁，總共29頁。糞便標(biāo)志物乳鐵蛋白為中性粒細(xì)胞顆粒蛋白成分，對IBD的診斷及活動(dòng)性判定具有敏感性和特異性。Fine等對慢性腹瀉患者進(jìn)行乳鐵蛋白的檢測，結(jié)果顯示正常對照全部陰性，IBD對照100％陽性；103例原因不明的腹瀉患者經(jīng)評估后12例診斷為IBD，其中11例乳鐵蛋白陽性。在這個(gè)小樣本研究中，糞便乳鐵蛋白的敏感性和特異性分別為90％和98％當(dāng)前15頁，總共29頁。糞鈣衛(wèi)蛋白檢測2005年英國腸胃病學(xué)學(xué)會(huì)BSG提出將鈣衛(wèi)蛋白作為一個(gè)新的診斷參考標(biāo)志，用于：

1）區(qū)別IBD和IBS；

2）評估IBD炎性活動(dòng)性；

3）評估IBD黏膜治愈情況意義：1）實(shí)時(shí)監(jiān)測腸道炎癥程度；2）減少腸鏡次數(shù)；3）評價(jià)治療方案是否有效；4）經(jīng)濟(jì)，無創(chuàng)當(dāng)前16頁，總共29頁。IBD診斷共識與指南1、成人炎癥性腸病的規(guī)范化診斷—全球?qū)嵺`指南解讀（2011年）糞便：常規(guī)及培養(yǎng)；艱難梭菌；巨細(xì)胞病毒；鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白、alpha1-AT

血：常規(guī)；ESR、CRP、alpha酸性糖蛋白；肝功能、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度；HIV；pANCA+ASCA

結(jié)核排除：DDP皮試；血清抗結(jié)核抗體；干擾素r（TB-SPOT）2、兒童炎癥性腸病診斷規(guī)范共識意見（2010年）UC:1）糞便排除感染性；2）結(jié)腸鏡；3）造影；4）糞便鈣衛(wèi)蛋白、乳鐵蛋白檢測；5）血常規(guī)，ASCA,pANCA，CRP；6）血鈣、維生素等；7）結(jié)核CD：1）內(nèi)鏡+病理；2）造影，B超，CT等；3）-7）同UC3、歐洲小兒IBD診斷指南艱難梭菌毒素糞便鈣衛(wèi)蛋白Anti-I2Anti-OmpCAnti-OmpWAnti-CBir1SunHet.al.,JPediatrGastroenterolNutr.

2014

Jun;58(6):684-8

當(dāng)前17頁，總共29頁。tTG,DGP，HLA-DQ2/DQ8；糞便結(jié)核復(fù)合群DNA檢測；艱難梭菌毒素_+乳糜泄ASCA,ACCA,AMCA；pANCA,PR3+UC+典型CD_Fla-Y(CBir1),

I2,OmpC,OmpW;GliadinIgG+非典型CD_IBS+腸結(jié)核+艱難梭菌感染+非乳糜泄麥膠敏感IBD鑒別診斷流程當(dāng)前18頁，總共29頁。1、乳糜瀉套餐項(xiàng)目名稱臨床意義抗tTG抗體IgA測定乳糜瀉特征性指標(biāo)，約77%乳糜瀉患者陽性抗DGP抗體IgA測定乳糜瀉特征性指標(biāo)，約60%乳糜瀉患者陽性抗DGP抗體IgG測定抗麥膠蛋白抗體IgG測定排除乳糜瀉后，陽性提示麥膠過敏靈敏度70-80%，特異度約90%NaiyanaGujral,et.al.,WorldJGastroenterol.

2012;

18(42):6036–6059當(dāng)前19頁，總共29頁。2、CD-UC鑒別套餐/預(yù)后套餐項(xiàng)目名稱臨床意義抗pANCA抗體檢測pANCA陽性+ASCA陰性，提示UC；pANCA陰性+ASCA陽性，提示CD；pANCA和ASCA同時(shí)陽性或陰性，需要參考其他指標(biāo)抗ASCA抗體IgG測定抗ASCA抗體IgA測定抗AMCA抗體IgG測定CD特異性指標(biāo)，陽性推薦CD(即使pANCA陽性)抗ACCA抗體IgA測定抗OmpC抗體IgA測定非典型CD相關(guān)性指標(biāo)，陽性CD可能性比UC大，并且提示容易并發(fā)穿孔抗I2抗體IgA測定非典型CD相關(guān)性指標(biāo)，陽性CD可能性比UC大，并且提示容易并發(fā)狹窄抗Fl2Y抗體IgG測定非典型CD特異性指標(biāo)，陽性推薦CD(即使pANCA陽性)靈敏度75-80%，特異度90-95%當(dāng)前20頁，總共29頁。3、艱難梭菌感染(CDI)檢測套餐項(xiàng)目名稱臨床意義艱難梭菌抗體GDH+毒素A+B（免疫層析法）艱難梭菌合并感染初篩，GDH陽性毒素陰性，提示梭菌感染，并非一定為CDI艱難梭菌毒素A+B（熒光定量PCR法）毒素A或B陽性提示CDI1）毒素A+B熒光定量PCR法：靈敏度特異度均高2）毒素A+B檢測（ELISA）：特異性高，靈敏度低（是熒光定量PCR法的40%左右）3）乳膠凝集法：檢測梭菌產(chǎn)生的谷氨酸脫氫酶(GDH)，靈敏度高，特異性低，建議作為初篩。與培養(yǎng)+PCR方法的符合率約90%吳小平等，臨床內(nèi)科雜志，2012年4月第29卷第4期當(dāng)前21頁，總共29頁。4、黏膜愈合指標(biāo)FCALfCAL來自中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，鈣結(jié)合蛋白，穩(wěn)定fLF來自所有的炎性細(xì)胞，炎癥早期釋放，鐵結(jié)合蛋白，更穩(wěn)定2005年英國腸胃病學(xué)學(xué)會(huì)年會(huì)，fCAL用于：

區(qū)別IBD和IBS評估IBD炎性活動(dòng)性評估IBD黏膜治愈情況WorldJGastroenterol2014January14；20（2）：363-375當(dāng)前22頁，總共29頁。

1)與炎癥程度呈正比非IBD患者中：癌癥>潰瘍>糜爛在IBD患者中：CD>UC>cancer>非IBD炎癥>IBS>健康人李曉光等，《北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）》,2006,38(3)

Manz,et.al.,BMCGastroenterology2012,12:5當(dāng)前23頁，總共29頁。2)用于治療方案選擇及療效監(jiān)測IBD患者IFX使用2周后fCAL數(shù)值顯著下降，提示IFX有效。WorldJGastroenterol2011December21；17（47）:5166-5171當(dāng)前24頁，總共29頁。3）IBD復(fù)發(fā)預(yù)測PreviousstudieshaveshownthatbothcalprotectinandlactoferrinperformbetterthanCRPinpredictingactivediseaseatendoscopy.Fecalcalprotectinhasbeenshowntocorrelatewellwithendoscopicandhistologicintestinalinflammation.用于預(yù)測UC和CD復(fù)發(fā)GianEugenioTontini,et.al.WorldJGastroenterol2015;21(1):21-46InflammBowelDis.Volume14,Number5,May2008當(dāng)前25頁，總共29頁。我院IBD檢測套餐血清標(biāo)本結(jié)果提示：ASCA兩項(xiàng)結(jié)果<20.1時(shí)為陰性，在之間為可疑，>25為陽性；AYMA結(jié)果<90為陰性，90-100為可疑，>100為陽性；AYCA結(jié)果<80為陰性，80-90為可疑，>90為陽性；AYCA(ACCA,抗乙糖苷殼糖抗體)、AYMA(AMCA,抗乙糖苷甘露糖抗體)和ASCA(抗釀酒酵母抗體)是CD診斷特異性檢測指標(biāo)，該組合聯(lián)合診斷CD時(shí)，一項(xiàng)指標(biāo)陽性CD的可能性75%，兩項(xiàng)及以上陽性CD的可能性為85%。ASCA在歐美CD患者中的陽性率為50-70%，在乳糜瀉中的陽性率為30-40%。提示當(dāng)只有ASCA陽性時(shí)，需要排除乳糜瀉。漢族CD患者ASCA的陽性率為8-24%（本中心驗(yàn)證數(shù)據(jù)），乳糜瀉中陽性率不詳。F12Y為非典型CD特異性指標(biāo)，約45%ASCA陰性的CD患者陽性。I2為非典型CD特異性指標(biāo)，陽性CD可能性比UC大并且提示容易并發(fā)狹窄。OMPC為非典型CD特異性指標(biāo)，陽性CD可能性比UC大并且提示容易并發(fā)穿孔。pANCA（指非典型pANCA）是UC診斷特異性指標(biāo)，其在UC中陽性率為50%~80%，而在CD中陽性率為10%~20%。htTGIgG,htTGIgA為乳糜瀉特征性指標(biāo)，約77%乳糜瀉患者陽性。GliadinIgG或GliadinIgA陽性提示麥膠過敏。當(dāng)前26頁，總共29頁。我院IBD檢測套餐糞便標(biāo)本結(jié)果提示：糞便鈣衛(wèi)蛋白：＞200μg/g為IBD活動(dòng)期，＜200μg/g為IBD非活動(dòng)期或者非IBD。難辨梭狀芽胞桿菌陽性說明該患者感染艱難梭狀芽孢桿菌。難辨梭狀芽胞桿菌毒素陽性說明該患者感染艱難梭狀芽孢桿菌并產(chǎn)生毒素。當(dāng)前27頁，總共29頁。IBD實(shí)驗(yàn)室檢查的意義1、鑒別診斷：聯(lián)合檢測發(fā)現(xiàn)75-80%的CD！60-80%UC！70-80%乳糜瀉?80%難辨梭菌！60-90%結(jié)核？IBDvs功能性疾病/健康者CDvsUC2、臨床前標(biāo)志物：CD患者在確診前5年就可檢測到ASCA抗體陽性；UC患者