正確認識中樞性眩暈

正確認識中樞性眩暈中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科彭英當前1頁，總共46頁。眩暈Vertigo是一種運動性或位置性幻覺表現(xiàn)為自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、移動、搖晃、翻滾、浮沉或擺動感等可認為是平衡障礙在大腦皮質(zhì)的產(chǎn)生的主觀反應不是一種單獨的疾病，而是多種疾病過程中出現(xiàn)的一個主觀癥狀眩暈的定義

2當前2頁，總共46頁。DeWeese分類法：前非前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈眩暈的分類

周圍性眩暈中樞性眩暈（系統(tǒng)性眩暈）3當前3頁，總共46頁。前庭中樞性眩暈指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、大腦皮質(zhì)及小腦的前庭代表區(qū)等中樞連絡徑路病變引起的眩暈。多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，體檢可見神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的體征；大部分中樞性眩暈的病灶位于后顱窩中樞性眩暈的定義及解剖基礎

4當前4頁，總共46頁。

前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑（前庭神經(jīng)末梢感受器）前庭神經(jīng)核群小腦絨球及小結(jié)前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區(qū)前庭神經(jīng)及投射通路當前5頁，總共46頁。中樞性眩暈的臨床表現(xiàn)及鑒別

周圍性眩暈中樞性眩暈病變部位前庭感受器前庭神經(jīng)顱外段前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、皮層的前庭代表區(qū)眩暈特點突發(fā)，程度較重持續(xù)時間短（數(shù)十分、數(shù)小時、數(shù)天）程度不定，一般較輕持續(xù)時間長（數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年）發(fā)作與體位關系頭位或體位改變時加重閉目不減輕與改變頭位或體位無關閉目可減輕眼震方向旋轉(zhuǎn)-水平性可單純水平性無垂直性單純水平性（腦橋和小腦）單純垂直性（中腦）單純旋轉(zhuǎn)性（延髓）眼震程度與眩暈程度一致慢相向病灶側(cè)與眩暈程度不一致慢相向病灶對側(cè)6當前6頁，總共46頁。中樞性眩暈的臨床表現(xiàn)及鑒別

周圍性眩暈中樞性眩暈平衡障礙站立不穩(wěn)，左右搖擺站立不穩(wěn)，向一側(cè)傾斜傾倒試驗Romberg氏征陽性，向病灶側(cè)傾倒眼震慢相方向與傾倒方向、過指試驗偏移方向一致眼震慢相方向與傾倒方向、過指試驗偏移方向不一致自主神經(jīng)癥狀嚴重的惡心、嘔吐、出汗等不明顯耳鳴及聽力下降可有無前庭功能冷熱水試驗無反應或反應弱冷熱水試驗正常腦損害表現(xiàn)無常有如頭痛、顱內(nèi)壓增高、顱神經(jīng)損害、肢體癱瘓或癲癇樣發(fā)作7當前7頁，總共46頁。中樞性眩暈的常見病因

前庭中樞性眩暈血管性非血管性鎖骨下動脈盜血綜合征小腦出血或梗死椎基底動脈TIA或血栓形成腦干出血或梗死頸性眩暈基底動脈尖綜合征延髓背外側(cè)綜合征腦橋或中腦梗死腦干出血腫瘤性眩暈：腦干、小腦、第IV腦室、顳枕葉腫瘤顱內(nèi)感染性眩暈：顱后凹蛛網(wǎng)膜炎、腦寄生蟲病、小腦膿腫、腦干腦炎、小腦炎脫髓鞘病性眩暈：多發(fā)性硬化變性病性眩暈：遺傳性共濟失調(diào)、腦干空洞癥癲癇性眩暈、顱內(nèi)壓升高性眩暈、頭頸創(chuàng)傷性眩暈8當前8頁，總共46頁。一、小腦梗死小腦下部梗死可酷似外周性前庭損害；突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、頭痛、輕度意識障礙、嗜睡；偶可出現(xiàn)眼震，但嚴重程度不等；神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可不明顯，查體可僅見肌張力降低，腱反射降低。中樞性眩暈的常見疾病

9當前9頁，總共46頁。中樞性眩暈的常見疾病

10當前10頁，總共46頁。二、小腦出血輕癥（出血量10ml以下）表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈，體檢可見小腦性共濟失調(diào)，預后較好。重癥（出血量10ml以上）的恢復期可出現(xiàn)頭暈，急性期必要時需外科手術，尤其是出血位于小腦蚓部者。中樞性眩暈的常見疾病

11當前11頁，總共46頁。中樞性眩暈的常見疾病

12當前12頁，總共46頁。三、腦干梗死或出血發(fā)作性眩暈，常合并延髓性麻痹、復視、面癱、面部感覺障礙等腦神經(jīng)損害的表現(xiàn)，有時合并Horner征?？梢娪谧?基底動脈系統(tǒng)的大血管重度狹窄或閉塞，包括小腦后下動脈、椎動脈、基底動脈和小腦前下動脈；有時也見于基底動脈的深穿支病變。中樞性眩暈的常見疾病

13當前13頁，總共46頁。基底動脈尖綜合征病變部位：中腦、小腦、枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)、丘腦；臨床表現(xiàn)：眼球運動障礙及瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對側(cè)偏盲和皮質(zhì)盲。中樞性眩暈的常見疾病

14當前14頁，總共46頁。中樞性眩暈的常見疾病

15當前15頁，總共46頁。中樞性眩暈的常見疾病

16當前16頁，總共46頁。中樞性眩暈的常見疾病

17當前17頁，總共46頁。延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合癥）小腦后下動脈或椎動脈血栓形成；劇烈眩暈，伴惡心、嘔吐（前庭神經(jīng)核）；聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，病側(cè)軟腭麻痹、咽部感覺和咽壁反射減弱或消失（疑核、舌咽、迷走神經(jīng)受損）；病灶側(cè)肢體小腦性共濟失調(diào)（繩狀體受損）；

Horner征（交感神經(jīng)下行纖維）；病灶側(cè)面部和對側(cè)枕頸部以下痛覺減退或消失（三叉神經(jīng)脊髓束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)的脊髓丘腦束受損）。中樞性眩暈的常見疾病

18當前18頁，總共46頁。中樞性眩暈的常見疾病

19當前19頁，總共46頁。四、椎基底動脈TIA或血栓形成持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈，腦神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損害的癥狀全部或部分出現(xiàn)：平衡障礙、眼球運動異常、復視、交叉性肢體癱瘓、交叉性感覺障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙等。還可表現(xiàn)下列幾種特殊綜合征：跌倒發(fā)作（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）短暫性全面遺忘癥（顳葉、海馬）雙眼視力障礙發(fā)作（枕葉）中樞性眩暈的常見疾病

20當前20頁，總共46頁。椎基底動脈TIA或血栓形成眩暈、平衡障礙、眼球運動異常、復視、交叉性肢體癱瘓、交叉性感覺障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙等。還可表現(xiàn)下列幾種特殊綜合征：跌倒發(fā)作（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血）短暫性全面遺忘癥（顳葉、海馬）雙眼視力障礙發(fā)作（枕葉）中樞性眩暈的常見疾病

21當前21頁，總共46頁。穿支動脈病變15%大動脈粥樣硬化50%心源性栓塞20-30%其他10-15%椎-基底動脈供血不足病因22當前22頁，總共46頁。椎-基底動脈供血受阻簡易測試法：令患者仰臥，頭后仰伸出床沿外，再左右轉(zhuǎn)頸，如在左右轉(zhuǎn)頸時出現(xiàn)眼震，表明椎動脈供血受阻。中樞性眩暈的常見疾病

23當前23頁，總共46頁。五、鎖骨下動脈盜血綜合征鎖骨下動脈或頭臂干的椎動脈起始處的近心段有部分或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用，引起患側(cè)椎動脈中的血流逆行，進入患側(cè)鎖骨下動脈的遠心端，導致椎-基動脈缺血性發(fā)作和患側(cè)上肢缺血性的癥候。臨床表現(xiàn)分兩種情況：

1）眩暈、視力障礙或小腦性共濟失調(diào)；2）患側(cè)上肢無力、橈動脈搏動減弱和收縮壓較健側(cè)下降20mmHg↑超聲、TCD、CTA、MRA和DSA可明確診斷。治療主要是介入或手術重建鎖骨下動脈的正常血流。中樞性眩暈的常見疾病

24當前24頁，總共46頁。中樞性眩暈的常見疾病

25當前25頁，總共46頁。中樞性眩暈的常見疾病

26當前26頁，總共46頁。六、頸性眩暈頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛；頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動后；部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗陽性；頸部影像學檢查異常，如頸椎反屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出等；多有頸部外傷史；排除了其他原因。中樞性眩暈的常見疾病

27當前27頁，總共46頁。中樞性眩暈的常見疾病

28當前28頁，總共46頁。七、后顱窩疾病小腦病變：小腦結(jié)核、寄生蟲占位等；橋小腦角綜合征：腫瘤、囊腫、蛛網(wǎng)膜炎等；腦干病變：腫瘤、腦干腦炎等；Brun’s綜合征（第四腦室內(nèi)占位）：囊腫等。中樞性眩暈的常見疾病

29當前29頁，總共46頁。小腦病變：單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現(xiàn)眩暈；小腦眩暈以絨球小結(jié)處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見。眩暈特點一般與前庭核性損害相同，且合并明顯的小腦癥狀和體征（如肌張力低下、腱反射降低和共濟失調(diào)等）。中樞性眩暈的常見疾病

30當前30頁，總共46頁。小腦結(jié)核

31當前31頁，總共46頁。左側(cè)小腦半球占位：寄生蟲卵肉芽腫

32當前32頁，總共46頁。右側(cè)小腦髓母細胞瘤33當前33頁，總共46頁。小腦蚓部髓母細胞瘤34當前34頁，總共46頁。小腦橋腦角病變：右側(cè)聽神經(jīng)瘤35當前35頁，總共46頁。Brun’s(布倫斯)綜合征第四腦室占位性病變（如囊腫）隨體位變化而阻塞第四腦室腦脊液流出道，引發(fā)陣發(fā)性、位置性眩暈，伴后枕部疼痛、惡心、嘔吐等。36當前36頁，總共46頁。右側(cè)小腦髓母細胞瘤37當前37頁，總共46頁。腦干腦炎38當前38頁，總共46頁。腦干腦炎39當前39頁，總共46頁。腦干膠質(zhì)瘤40當前40頁，總共46頁。八、神經(jīng)變性病性眩暈遺傳性共濟失調(diào)、腦干空洞癥等；因腦干、小腦萎縮而伴有眩暈、頭暈；MRI矢狀位顯示明顯的腦干、小腦萎縮。中樞性眩暈的常見疾病

41當前41頁，總共46頁。橄欖-橋腦-小腦萎縮42當前42頁，總共46頁。九、脫髓鞘病性眩暈：多發(fā)性硬化病灶累及腦干和小腦時可出現(xiàn)眩暈；眩暈表現(xiàn)沒有特異性，可為位置性，可持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。其他表現(xiàn)可見視力減退、感覺異常、共濟失調(diào)、眼球運動障礙、發(fā)作性抽搐、性功能障礙、尿便障礙、出汗異常、手足發(fā)涼、情感異常、截癱和偏癱等。中樞性眩暈的常見疾病

43當前43頁，總共46頁。多發(fā)性硬