心臟術(shù)后患者的管理詳解演示文稿

心臟術(shù)后患者的管理詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共40頁。（優(yōu)選）心臟術(shù)后患者的管理當(dāng)前2頁，總共40頁。既往史患者“高血壓病”10余年，SBP最高160mmHg，平素口服“利血平”；無吸煙酗酒史當(dāng)前3頁，總共40頁。體格檢查T35.8℃P52次/分R15次/分BP114/68mmHg；營(yíng)養(yǎng)中等，精神可，自主體位，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性；呼吸平順，語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音當(dāng)前4頁，總共40頁。心前區(qū)無隆起，凹陷，心尖搏動(dòng)未能明視，無抬舉樣心尖搏動(dòng)，無震顫、心包摩擦感，叩診心濁音界不大，心律齊，心音弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音當(dāng)前5頁，總共40頁。心臟彩超EF47%，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室前壁心肌變薄，活動(dòng)減低當(dāng)前6頁，總共40頁。血常規(guī)（術(shù)前）當(dāng)前7頁，總共40頁。凝血（術(shù)前）當(dāng)前8頁，總共40頁。生化（術(shù)前）當(dāng)前9頁，總共40頁。初步診斷急性廣泛前壁心肌梗死，三支病變；高血壓病3級(jí)極高危組；腎功能不全電解質(zhì)紊亂當(dāng)前10頁，總共40頁。停用抗聚藥物3天后在“全麻心臟不停跳下冠脈搭橋術(shù)”，術(shù)中出血400ml，未輸血；術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，呼吸機(jī)輔助通氣，引流管通暢，體征穩(wěn)定，小劑量應(yīng)用硝酸甘油當(dāng)前11頁，總共40頁。術(shù)后18小時(shí)主要病情變化查TEG，輸PLA等輸PLA術(shù)后13h，室顫術(shù)后18小時(shí)引流2450ml血性液，BP波動(dòng)大，輸注紅細(xì)胞4u，血漿1000ml，冷沉淀10u,PLA2個(gè)治療量術(shù)后15h體征惡化，CVP升高，利尿效果差當(dāng)前12頁，總共40頁。術(shù)后18小時(shí)內(nèi)每小時(shí)尿量呋塞米呋塞米呋塞米當(dāng)前13頁，總共40頁。術(shù)后18小時(shí)內(nèi)中心靜脈壓變化室顫，CPR體征惡化，大劑量升壓藥，利尿效果差，引流量增加當(dāng)前14頁，總共40頁。床邊胸部X線（術(shù)后3小時(shí)）當(dāng)前15頁，總共40頁。血常規(guī)（術(shù)后5小時(shí)）當(dāng)前16頁，總共40頁。凝血（術(shù)后5小時(shí)）當(dāng)前17頁，總共40頁。血栓彈力圖（術(shù)后5小時(shí)）凝血因子活性高，纖維蛋白原功能低，血小板功能低，血小板圖顯示：AA抑制率53.7%，ADP抑制率77.8%，ADP的MA值14.2mm當(dāng)前18頁，總共40頁。血常規(guī)（術(shù)后18小時(shí)）當(dāng)前19頁，總共40頁。床邊胸部X線（術(shù)后18小時(shí)）當(dāng)前20頁，總共40頁?？紤]心臟壓塞，遂急診開胸探查止血，心包內(nèi)有約200ml血液，右心外周可見約200ml凝血塊；術(shù)后再次入住ICU當(dāng)前21頁，總共40頁。凝血（二次手術(shù)后）當(dāng)前22頁，總共40頁。生化（二次手術(shù)后）當(dāng)前23頁，總共40頁。心臟彩超（出院前）EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流，左室舒張功能減低當(dāng)前24頁，總共40頁。經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)一心血管手術(shù)出血原因分析及圍術(shù)期處理血栓彈力圖在術(shù)后出血的評(píng)估當(dāng)前25頁，總共40頁。心血管手術(shù)輸血特點(diǎn)心血管手術(shù)約10%~20%患者發(fā)生凝血異常，約1~5%的患者需要再次開胸止血，是用血量最大的手術(shù)種類當(dāng)前26頁，總共40頁。心血管手術(shù)后出血原因分析抗凝藥及抗血小板藥物影響；肝素中和不足和魚精蛋白過量；血液稀釋和低溫，凝血因子功能降低；

大量輸血（包括回收洗滌紅細(xì)胞）；CPB機(jī)械損傷，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，功能異常；術(shù)前凝血消耗（主動(dòng)脈夾層大量血栓）；纖溶系統(tǒng)激活，進(jìn)而激活血小板，導(dǎo)致出血；外科活動(dòng)出血當(dāng)前27頁，總共40頁。當(dāng)前28頁，總共40頁。血小板功能低下（盡管PLT數(shù)量不少），是體外循環(huán)心血管手術(shù)患者術(shù)中和術(shù)后凝血異常的最主要原因；肝素殘留在術(shù)中的發(fā)生率很低，但在術(shù)后早期發(fā)生率顯著增加，提示在臨床上要重視術(shù)后早期肝素反跳的治療當(dāng)前29頁，總共40頁。多個(gè)心血管手術(shù)血液保護(hù)指南推薦應(yīng)用TEG檢測(cè)凝血功能STS和SCA心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)臨床實(shí)踐指南AnnThracSurg2007,83:27-86STS和SCA新版血液保護(hù)臨床實(shí)踐指南AnnThracSurg201,91:944-82心胸外科手術(shù)血液管理的藥物、設(shè)備、技術(shù)和方法-ISMICS專家共識(shí)innovations，2012,7（4）：229-241當(dāng)前30頁，總共40頁。TEG的介紹當(dāng)前31頁，總共40頁。血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例當(dāng)前32頁，總共40頁。各參數(shù)臨床意義參數(shù)正常范圍參數(shù)意義參數(shù)定義臨床意義R值5-10分鐘凝血因子活性從上杯檢測(cè)到第一塊血凝塊形成所需要的時(shí)間，到圖形開叉2mm的地方R＞10分鐘凝血因子活性低R＜5分鐘凝血因子活性高K值1-3min纖維蛋白功能從圖形開叉2mm到圖形開叉20mm所需要的時(shí)間，表示血凝塊形成的速率K＞3min纖維蛋白功能低K＜1min纖維蛋白功能高Angle（α角）53°-72°纖維蛋白功能曲線的切線與水平線的夾角，表示血凝塊形成的速率Angle＞72°纖維蛋白功能高Angle＜53°纖維蛋白功能低MA值50-70mm血小板功能圖形最大振幅，表示血凝塊最大強(qiáng)度MA＞70mm血小板功能高M(jìn)A＜50mm血小板功能低LY300-7.5%纖溶系統(tǒng)活性最大血凝塊形成后，30min內(nèi)血凝塊被溶解掉的比例，表示血凝塊的穩(wěn)定性LY30＞7.5%纖溶活性高（纖溶亢進(jìn)）當(dāng)前33頁，總共40頁。TEG圖形甄別凝血功能障礙34正常凝血正常凝血出血性的（低凝狀態(tài)）血栓形成性的（高凝狀態(tài)）低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝狀態(tài)（低凝因血子活性和低血小板功能）原發(fā)性纖溶亢進(jìn)低纖維蛋白原水平高凝狀態(tài)（高凝血因子活性和高血小板功能）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)當(dāng)前34頁，總共40頁。各類肝素檢測(cè)方法比較項(xiàng)目aPTTACTTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-6IU0.005IU-6IU檢測(cè)范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)可計(jì)算INR無是POCT功能無有有檢測(cè)低分子肝素否否可以當(dāng)前35頁，總共40頁。經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)二動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP及綜合判斷的重要性當(dāng)前36頁，總共40頁。影響CVP的因素血容量血管容量肺動(dòng)脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性當(dāng)前37頁，總共40頁。心功能曲線與靜脈回流曲線干預(yù)或治療對(duì)心功能曲線的影響對(duì)靜脈回流曲線的影響高動(dòng)力或低動(dòng)力體循環(huán)平均充盈壓靜脈回流阻力當(dāng)前38頁，總共40頁。CVP的異常數(shù)值的原因數(shù)值升高容量負(fù)荷過多有心室功能衰竭三尖瓣狹窄及返流心包填塞限制性心包炎肺動(dòng)脈高壓慢性左心室功能衰竭數(shù)值降低低血容量當(dāng)前39頁，總共40頁。低血壓判斷：符合下述三者之一收縮壓<90mmHg；脈壓<25mmHg平均壓<65mmHg監(jiān)測(cè)CVPCVP降低CVP正?；蛏邽檠萘拷^對(duì)或相對(duì)不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L補(bǔ)充全血補(bǔ)充血漿或血定安等膠體液相關(guān)因素檢查處理：缺氧，酸中毒——調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，補(bǔ)堿