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文檔簡介
急性左心衰竭患者的護(hù)理
江芳當(dāng)前1頁,總共33頁。定義急性心力衰竭,是指心力衰竭癥狀和體征和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性心力衰竭最常見。急性心力衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重,造成急性心排血量驟降、肺循壞壓力突然升高、心臟負(fù)荷加重、周圍循壞阻力增加,從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫,以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。當(dāng)前2頁,總共33頁。病因(一)、心源性急性心力衰竭1.急性彌漫性心肌損害如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性重癥心肌炎、急性心肌梗死等。2.急性心臟后負(fù)荷過重如高血壓危象、原有瓣膜狹窄或左心室流出道梗阻者突然過度體力活動(dòng)、急性心律失常并發(fā)急性心力衰竭(快速型心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、室行心動(dòng)過速)等。3.急性容量負(fù)荷過重如新發(fā)心臟瓣膜反流(急性缺血性乳頭肌功能不全、感染性心內(nèi)膜炎瓣膜腱索損害)、慢性心力衰竭急性失代償?shù)取?.心源性休克當(dāng)前3頁,總共33頁。(二)、非心源性急性心力衰竭1.高心排血量狀態(tài)如甲狀腺危象、貧血、感染敗血癥。2.快速大量輸液3.急性肺靜脈壓明顯增高如大手術(shù)后、急性腎功能減退、吸毒、酗酒、哮喘、急性肺栓塞等。當(dāng)前4頁,總共33頁。病理生理突發(fā)嚴(yán)重的左心室排血不足或左心房排血受阻可引起肺靜脈及肺毛血細(xì)管壓力急劇升高。當(dāng)毛細(xì)血管壓升高超過血漿膠體滲透壓時(shí),液體即從毛細(xì)血管漏到肺間質(zhì)、肺泡甚至氣道內(nèi),引起肺換氣功能障礙。由于CO2的彌散功能遠(yuǎn)高于O2,故在急性心力衰竭的早期表現(xiàn)為一型呼吸衰竭。當(dāng)前5頁,總共33頁。病理生理同時(shí),原發(fā)病存在的心臟結(jié)構(gòu)后功能異常,組織、循環(huán)中生物活性物質(zhì)變化,如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),使得心臟對(duì)你前后負(fù)荷的耐受性發(fā)生變化。當(dāng)前6頁,總共33頁。診斷要點(diǎn)急性左心衰竭患者病情發(fā)展十分危重且極為迅速。表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、頻發(fā)咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰?;颊哂兄舷⒏卸謶帧O度煩躁不安,口唇發(fā)紺,面色青灰,皮膚濕冷,大汗淋漓,呼吸頻率可達(dá)到30-40次/分吸氣時(shí)兩肺布滿濕羅音和哮鳴音,心率增快,心尖部可聞及舒張期奔馬律,早期動(dòng)脈壓可升高,隨后下降,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。當(dāng)前7頁,總共33頁。治療急性心力衰竭發(fā)作是基礎(chǔ)病因或誘因引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)異常,治療目的應(yīng)當(dāng)包括立即糾正血流動(dòng)異常、去除誘發(fā)急性心力衰竭的誘因、盡早針對(duì)引發(fā)急性心力衰竭的病因治療,最大限度地挽救生命,降低病死率。
當(dāng)前8頁,總共33頁。治療(一)體位取坐位,雙腳下垂,減少靜脈回心血量,減輕心臟前負(fù)荷。(二)吸氧
開始氧流量為2~3L/min,也可高流量給氧6~8L/min,需要時(shí)予面罩加壓給氧或正壓通氣。吸氧后保持血氧飽和度(SaO2)在95%~98%。
當(dāng)前9頁,總共33頁。治療(三)鎮(zhèn)靜遵醫(yī)囑使用嗎啡鎮(zhèn)靜注射,必要時(shí)每隔15分鐘重復(fù)一次,共2~3次,或5~10mg皮內(nèi)注射。低血壓或休克、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、神志障礙及伴有呼吸抑制危重患者禁用嗎啡。(四)快速利尿呋塞米20~40mg或托塞米松10~20mg、布美他尼0.5~1mg靜脈注射,根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。當(dāng)前10頁,總共33頁。治療(五)擴(kuò)張血管硝普鈉從0.3ug/(kg.min)靜脈滴注緩慢加量至1ug/(kg.min)再到5ug/(kg.min),靜脈滴注過程中需要密切監(jiān)測(cè)血壓,長期應(yīng)用可引起硫氰酸鹽毒性,本藥適宜短期使用。硝酸甘油靜脈給予20ug/kg,密切監(jiān)測(cè)血壓,防止血壓過度下降,如果收縮壓降至90~100mmHg以下,硝酸鹽應(yīng)減量。當(dāng)前11頁,總共33頁。治療(六)正常肌力藥性1.多巴酚丁胺起始劑量2~3ug/(kg.min),最大劑量20ug/(kg.min)。2.多巴胺小劑量<3ug/(kg.min_)可降低外周血管阻力,增加腎、冠狀動(dòng)脈和腦血流;中等劑量3~5ug/(kg.min)可直接或間接增加心肌收縮力及心排血量;大劑量>5ug/(kg.min)可用于維持伴有低血壓心力衰竭患者的收縮壓,但有心動(dòng)過速、心力失常的危險(xiǎn)當(dāng)前12頁,總共33頁。治療3.磷酸二酯酶抑制劑如米力農(nóng),首劑25ug/(kg.min),稀釋后15~20min靜脈注射,繼之0.375~0.75ug/(kg.min)維持靜脈滴注4.毛花苷丙首劑0.4mg,用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射,以后每2~4h可再給0.2~0.4mg,總量1~1.2mg.當(dāng)前13頁,總共33頁。治療(七)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博治療該方法適用于心源性休克、血?jiǎng)恿W(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病、頑固性肺水腫。(八)機(jī)械通氣治療該方法包括無創(chuàng)通氣治療和氣管插管通氣治療。(九)血液凈化治療(十)心室機(jī)械輔助裝置。
當(dāng)前14頁,總共33頁。常見的護(hù)理問題(一)氣體交換受損該問題與急性肺水腫有關(guān),表現(xiàn)為端坐呼吸(二)恐懼該問題與突發(fā)病情加重而擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān),表現(xiàn)煩躁不安(三)活動(dòng)無耐力與心輸出量減少有關(guān),表現(xiàn)為生活不能自理(四)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥包括心源性休克。當(dāng)前15頁,總共33頁。(五)心輸出量減少,與心肌缺血、心律失常有關(guān)表現(xiàn)為脈搏細(xì)速。(六)體液過多與靜脈系統(tǒng)淤血已至毛細(xì)血管壓增高有關(guān),表現(xiàn)為雙下肢水腫。(七)睡眠形態(tài)紊亂與焦慮、身體不適有關(guān)表現(xiàn)為睡眠差。當(dāng)前16頁,總共33頁。(八)有皮膚受損的危險(xiǎn)與強(qiáng)迫體位有關(guān)。(九)知識(shí)缺乏與知識(shí)能力有限有關(guān),表現(xiàn)為疾病不了解。(十)肺部感染有咳嗽咳痰雙肺聞及濕羅音(十一)便秘與活動(dòng)減少有關(guān),表現(xiàn)為大便硬結(jié)當(dāng)前17頁,總共33頁。護(hù)理目標(biāo)1.患者呼吸困難、咳嗽等癥狀減輕。2.患者焦慮/恐懼程度減輕,配合治療及護(hù)理。3.患者呼吸道通暢,呼吸道分泌物減少并能咳出。4.患者得到及時(shí)治療與處理,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定當(dāng)前18頁,總共33頁。急性心力衰竭患者的護(hù)理措施
體位:立即協(xié)助患者取端坐位,雙腿下垂,減少回心血量。氧療:1.立即給予高流量氧氣吸入,6~8L/min,可予50%~70%的乙醇濕化,降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力,使之破裂,以改善肺泡通氣。2.PaO2仍小于60mmHg時(shí),應(yīng)予機(jī)械通氣,采用呼吸末正壓通氣(PEEP)保持呼吸道通暢:協(xié)助患者咳嗽、排痰,必要時(shí)吸痰當(dāng)前19頁,總共33頁。急性心力衰竭患者護(hù)理措施用藥護(hù)理:1.遵醫(yī)囑正確及時(shí)應(yīng)用藥物。2.用硝普鈉要注意現(xiàn)配現(xiàn)用,溶液避光,有條件最好用輸液泵或微量泵輸入。
3.洋地黃制劑靜脈應(yīng)用時(shí)需稀釋后緩慢注射。當(dāng)前20頁,總共33頁。急性心力衰竭患者的護(hù)理措施病情觀察:1.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、呼吸頻率及深度,精神狀態(tài)。
2.觀察患者咳嗽、咳痰情況,觀察痰液的性質(zhì)3.觀察患者皮膚溫度及顏色,心率、肺部啰音等的變化,血氧飽和度,監(jiān)視血?dú)夥治鼋Y(jié)果。當(dāng)前21頁,總共33頁。4.觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如用嗎啡時(shí)觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、呼吸,注意有無呼吸抑制、心動(dòng)過緩;用利尿劑要嚴(yán)格記錄出入量;用血管擴(kuò)張劑要注意藥物速度和血壓變化,以防低血壓發(fā)生。
5.對(duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)流動(dòng)力學(xué)變化,以判斷療效及病情進(jìn)展。當(dāng)前22頁,總共33頁。心理護(hù)理1.向患者介紹環(huán)境及工作人員,簡要介紹病情及治療措施和使用監(jiān)測(cè)設(shè)備的必要性。
2.鼓勵(lì)患者表達(dá)自身感受,分析產(chǎn)生恐懼的原因
3.教會(huì)患者自我放松的方法,如深呼吸、放松療法。向患者說明恐懼對(duì)病情的不利影響,如加重支氣管痙攣、增加心臟負(fù)荷,使患者主動(dòng)配合,保持情緒穩(wěn)定。4.醫(yī)護(hù)人員保持沉著冷靜、操作熟練,使患者產(chǎn)生信任、安全感。當(dāng)前23頁,總共33頁。并發(fā)癥及處理一、心律失常1評(píng)估發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)因素。左心室擴(kuò)大和左心室射血分?jǐn)?shù)降低的患者常表現(xiàn)為快速室性心律失常.2檢出并預(yù)防或消除心律失常發(fā)生的誘因,如應(yīng)用胺碘酮等藥物治療。3持續(xù)心電監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)室性心律失常及猝死的早期征兆,遵醫(yī)囑采取措施和藥物治療。當(dāng)前24頁,總共33頁。4監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。5準(zhǔn)備好搶救車和除顫儀、簡易呼吸氣囊等搶救設(shè)備。當(dāng)前25頁,總共33頁。二、便秘1評(píng)估排便情況:如排便的次數(shù)、性質(zhì)及排便難易程度,平時(shí)有無習(xí)慣性便秘,是否使用通便藥物。2指導(dǎo)患者采取通便措施:合理飲食,及時(shí)增加富含維生素的食物,適當(dāng)腹部環(huán)形按摩。一般患者無腹瀉情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑;一旦出現(xiàn)排便困難,立即告知醫(yī)務(wù)人員,積極采取措施。當(dāng)前26頁,總共33頁。急性心力衰竭的預(yù)防一有心臟病史者:注意自我保護(hù),避免過度勞累、興奮、激動(dòng)。一旦發(fā)生突然煩躁的氣急,如在家里,應(yīng)立即送往附近的醫(yī)院急救,分秒不能延誤。如在醫(yī)院發(fā)生,立即呼救,取坐位,雙下肢下垂,盡量保持鎮(zhèn)靜,消除恐懼心理。大多數(shù)情況下,只能及時(shí)就診,用藥得當(dāng),會(huì)度過危險(xiǎn)期,挽救生命。當(dāng)前27頁,總共33頁。二、無心臟病史者1積極防治各種器質(zhì)性心臟病。2避免各種心力衰竭的誘發(fā)因素。防治呼吸道感染、風(fēng)濕活動(dòng),避免過勞、控制心律失常、限制鈉鹽、避免應(yīng)用抑制心肌收縮力的藥物,對(duì)妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者應(yīng)節(jié)制生育。3積極防治影響心功能的并發(fā)癥,如甲亢,貧血及腎功能不全等。當(dāng)前28頁,總共33頁。特別關(guān)注患者入院后至少第一個(gè)24小時(shí)要持續(xù)心電監(jiān)測(cè)生命體征,之后也要經(jīng)常監(jiān)測(cè)。至少每日評(píng)估心力衰竭相關(guān)癥狀(如呼吸困難),治療的不良反應(yīng),以及評(píng)估容量超負(fù)荷相關(guān)癥狀。當(dāng)前29頁,總共33頁。健康指導(dǎo)1指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病,注意避免心功能不全的誘發(fā)因素,如感染、過度勞累、輸液過快過多等。育齡婦女因避孕。2飲食應(yīng)宜清淡、易消化;多食蔬菜水果,防止便秘,忌煙酒。3合理安排活動(dòng)與休息,避免重體力勞動(dòng)以免誘發(fā)心衰。建議病人可做散步、打太極。當(dāng)前30
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