心肌梗死伴呼吸系統(tǒng)疾病的病例討論詳解演示文稿

心肌梗死伴呼吸系統(tǒng)疾病的病例討論詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共30頁。（優(yōu)選）心肌梗死伴呼吸系統(tǒng)疾病的病例討論當(dāng)前2頁，總共30頁?；拘畔ⅲ↖D：1002464858）既往史：平素健康，發(fā)現(xiàn)血壓升高病史20余年，血壓最高達(dá)200/100mmHg左右，平素未系統(tǒng)服藥，自訴血壓控制在130/80mmHg左右，否認(rèn)糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、腦血管疾病等病史。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。個(gè)人史：無吸煙史，無飲酒史。家族史：無與患者疾病類似病史。無遺傳病史。入科查體：T：36.4℃，P：136次/分，R：28次/分，BP：136/82mmHg。?？茩z查：端坐位，急性病面容，口唇及四肢發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿干濕啰音，心音弱，心率124次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診未及雜音，雙下肢無水腫。輔助檢查：入院心電圖示：AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，I、AVL、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。當(dāng)前3頁，總共30頁。ALT:19u/L↑;AST:38u/L↑;CK:325u/L↑;CKMB:40u/L↑;LDH:305u/L↑;TNT:0.448ng/mL↑;N-ProBNP:2965pg/mL↑;入科輔助檢查心肌酶譜及血脂檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)15.4*109/L↑、中性粒細(xì)胞百分比76.1%↑。體溫正常。血常規(guī)及體溫PH：7.005↓PCO2：63.4mmHg↑P02：57.0mmHg↓sO2:66.0mmol/L↓CL-：113mmol/L↑Glu：17.8↑乳酸：11.3mmol/L↑實(shí)際碳酸氫根濃度（HCO3-）：15.0mmol/L標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（SBE）：-14.3mmol/L血?dú)鈾z查TC：10.96mmoL/L↑LDL-C:7.87mmoL/L↑當(dāng)前4頁，總共30頁?；拘畔ⅲ↖D：1002464858）初步診斷：1.冠心病

1.1急性非ST段抬高性心肌梗死1.2KillipIII級(jí)2.高血壓病3級(jí)極高危3.Ⅱ型呼吸衰竭4.乳酸酸中毒當(dāng)前5頁，總共30頁。藥物5.85.95.105.115.125.135.145.155.165.175.185.195.205.215.225.235.245.255.265.275.28阿司匹林腸溶片100mg、qd、po硫酸氫氯吡格雷片(合資）75mg、qd、po(國產(chǎn)）依諾肝素鈉40mg、q12h、ih

莫西沙星氯化鈉250mL、qd

注射用頭孢呋辛鈉

1.5g、bid、ivgtt

亞胺培南西司他丁鈉

1000500mg、q8h、ivgtt

500mg、q8h、ivgtt瑞舒伐他汀鈣片10mg、qd、po多索茶堿粉針0.2g、qd、ivgtt

氨溴索注射液30mg、tid、ivgtt

NS10mL

NS10mL復(fù)方異丙托溴銨2.5mL、tid、霧化吸入

布地奈德混懸液

0.5mg、tid、霧化吸入

羧甲司坦片

0.5g、tid、po

0.5g、tid、po呋塞米片20mg、tid、po螺內(nèi)酯片20mg、qd、po20mg、bid、po美托洛爾片

12.5mg25mg、bid、po

25mg、bid、po琥珀酸美托洛爾緩釋片

47.5mg、qd

泮托拉唑粉針

40mg、qd、ivgtt

40mg、qd、ivgtt

雷貝拉唑腸溶片

20mg、qd

瑞巴派特片

100mg、tid

咪達(dá)普利片

10mg、qd、po

硝酸異山梨酯注射液

30mg、qd

通便靈膠囊

0.5g、bid

蒙脫石散

3g、tid、po

雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片

4粒、tid、po碳酸氫鈉片

1g、tid、po

地西泮片

2.5mgtid,5mgqn氯化鉀緩釋片

1g、bid復(fù)方消化酶膠囊

1粒、tid、po

去乙酰毛花苷0.2mgbidqd0.1mgbid

0.2mg

凍干重組人腦利鈉肽0.5mg/0.2mg

0.5mg0.5mgbid

當(dāng)前6頁，總共30頁。

針對(duì)患者的初始用藥，有無不合理使用現(xiàn)象？應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行哪些方面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)？討論一當(dāng)前7頁，總共30頁。

藥物治療：阿司匹林100mg口服1/日，氯吡咯雷75mg口服1/日，依諾肝素40mg皮下注射2/日，抗凝；監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶(COX)，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面可損傷消化道黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成和出血，極嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡；氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時(shí)損傷更為嚴(yán)重；抗凝治療不會(huì)直接導(dǎo)致消化道損傷，但是會(huì)加重已存在的消化道損傷病變。因此，抗血栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用必須有明確的適應(yīng)證，且應(yīng)同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPI)。患者入院時(shí)有嘔吐病史，三藥聯(lián)合應(yīng)用可使患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者有無皮膚出血(紫瘢)、肌肉-骨骼出血(節(jié)積血、血腫)、眼出血(結(jié)膜、眼內(nèi)、視網(wǎng)膜)、鼻出血、呼吸道出血(咯血、肺出血)、血尿等。呋塞米20mg口服3/日，螺內(nèi)酯20mg口服3/日，利尿減輕心臟負(fù)荷，瑞舒伐他汀10mg口服1/晚，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者尿量及離子。瑞舒伐他汀存在可能引起便秘、惡心、腹痛、頭痛、頭暈、無力、肌痛、蛋白尿輕度升高(繼續(xù)用藥可減少或消失)、腎毒性、黃疸、肝炎、肝毒性、肝衰竭等不良反應(yīng)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者有無肝酶升高及橫紋肌溶解，如肌痛等表現(xiàn)?；颊呒∷峒っ?CK)基礎(chǔ)值超過正常值上限(ULN)5倍，則不能使用本品。當(dāng)前8頁，總共30頁。

藥物治療：莫西沙星250ml靜脈輸液1/日，抗感染治療。氨溴索30mg靜脈注射3/日，多索茶堿0.2g靜脈輸液1/日，平喘。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：

多索茶堿嚴(yán)禁用于急性心肌梗死患者？注射用凍干重組人腦利鈉肽0.2mg，間斷應(yīng)用小劑量去乙酰毛花苷0.2mg2/日強(qiáng)心治療。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：重組人腦利鈉肽最常見的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高，禁用于收縮壓<90mmHg的患者，故應(yīng)注意患者患者血壓。去乙酰毛花苷常見的不良反應(yīng)包括：新出現(xiàn)的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無力、軟弱，少見的反應(yīng)包括：視力模糊或“黃視”（中毒癥狀）、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如精神抑郁或錯(cuò)亂。當(dāng)前9頁，總共30頁。

藥物相互作用：β受體阻滯劑與去乙酰毛花苷同用，有導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩的可能，應(yīng)重視。但并不排除β阻滯劑用于洋地黃不能控制心室率的室上性快速心律失常。

螺內(nèi)酯可延長去乙酰毛花苷半衰期，需調(diào)整劑量或給藥間期，隨訪監(jiān)測(cè)本品的血藥濃度。有嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯且伴正常血鉀者的洋地黃化患者不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用鉀鹽，但噻嗪類利尿劑與去乙酰毛花苷同用時(shí)，常須給予鉀鹽，以防止低鉀血癥。

出血、血壓、胃腸系統(tǒng)、肝腎指標(biāo)、尿量、離子、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心率等，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。當(dāng)前10頁，總共30頁。病情變化D3（5.10）

患者昨日發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.1℃，降鈣素原21.49ng/ml↑；白細(xì)胞[1WBC]18.810^9/L↑；中性粒細(xì)胞百分比91.9%↑。醫(yī)囑調(diào)整：調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉500mg、q8h抗感染治療。當(dāng)前11頁，總共30頁。病情變化D5（5.12）

患者在呼吸機(jī)輔助支持治療（P-Simv）下氧濃度35%，心電圖監(jiān)護(hù)示：指脈氧99%，心率為98次/分左右，血壓：106/68mmHg，昨日入量為3275ml，出量為2200ml，今晨血?dú)夥治觯簆H[pH]7.489↑；二氧化碳分壓[pCO2]32.1mmHg↓；氧分壓[pO2]59.1mmHg↓；乳酸[Lac]2.0mmol/L↑。幻燈片10

10:00患者停用呼吸機(jī)后，予以面罩吸氧等對(duì)癥支持治療，患者病情生命體征較前好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)脫機(jī)成功。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音，咳嗽咳痰，痰為白痰，未再出現(xiàn)發(fā)熱。醫(yī)囑調(diào)整：0.9%氯化鈉注射液100ml+吸入用布地奈德混懸液0.5mg霧化吸入3/日解痙；0.9%氯化鈉注射液2ml+吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml霧化吸入3/日解痙；羧甲司坦片0.5G口服3/日化痰，繼續(xù)給予抗感染、利尿、改善心功能、升壓及對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸。病情變化D6（5.13）當(dāng)前12頁，總共30頁。血漿乳酸變化病情變化D5（5.12）當(dāng)前13頁，總共30頁。病情變化D6（5.13）

患者一般情況可，無胸悶、胸痛，可平臥位休息，咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診未及雜音。目前鼻飼治療中，今日予以經(jīng)口飲水，患者無不適，明日可飲用米湯，如無特殊不適，可拔出鼻飼管?；颊呓袢昭辶姿峒∷峒っ竿っ竅CKMB]33U/L↑；白細(xì)胞[1WBC]11.110^9/L↑；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)[7NE#]9.010^9/L↑。醫(yī)囑調(diào)整：加用NS100mL+泮托拉唑鈉粉針40mgqd抑酸、保護(hù)胃黏膜治療，繼續(xù)觀察病情變化。紋帶棒狀桿菌4+（5月9日送檢，痰培養(yǎng)）當(dāng)前14頁，總共30頁。心肌酶譜變化當(dāng)前15頁，總共30頁。病情變化D8（5.15）

患者一般狀態(tài)可，呼吸困難癥狀較前改善,可進(jìn)食少量流食，無胸痛，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，無頭暈、頭痛，心電監(jiān)護(hù)示：指脈氧97%，體溫：36.2℃，心率：82次/分，血壓：113/60mmHg，昨日入量為1250ml，出量1950ml,雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及干濕啰音，今晨復(fù)查血液分析：中性粒細(xì)胞百分比72.9%↑；白細(xì)胞12.8×10^9/L↑；血小板434×10^9/L↑；繼續(xù)給予抗感染治療。腎功：胱抑素C1.85mg/L↑；血清尿素測(cè)定14.41mmol/L↑；E4A：血清鉀測(cè)定4.00mmol/L；各項(xiàng)指標(biāo)較前改善。醫(yī)囑調(diào)整：調(diào)整亞胺培南500mg、q8h為頭孢呋辛1.5g、bid；患者血壓穩(wěn)定，停用升壓藥物，給予咪達(dá)普利片10mg口服1/日抑制心肌重塑。當(dāng)前16頁，總共30頁。病情變化D10-D12（）第10天

第11天第12天一般狀態(tài)好，無胸痛，無胸悶、氣短，可平臥，查體：心率96次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺可聞及少許濕啰音。于10：00搬至5樓北91床?；颊邿o胸悶氣短，無胸痛。24小時(shí)尿量約2000mL。BP：100/60mmHg，雙肺未聞及干濕性羅音，心率：87次/分，[1WBC]13.210^9/L↑；[CRP]70.0mg/L↑；[2GR%]68.9%。醫(yī)囑調(diào)整：將泮托拉唑粉針調(diào)整為雷貝拉唑腸溶片；美托洛爾片調(diào)整為琥珀酸美托洛爾緩釋片；加用硝酸硝酸異山梨酯注射液?；颊呓袢找蛟陝?dòng)、胸悶、氣短，伴周身不適，自覺發(fā)冷，轉(zhuǎn)入CCU，T：36.5℃，P:116次/分，BP:121/67mmHg，雙肺可聞及大量濕啰音。血?dú)夥治鍪荆簆H7.497↑；二氧化碳分壓21.5mmHg↓；氧分壓72.1mmHg↓；乳酸2.9mmol/L↑；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度20.4mmol/L↓；實(shí)際碳酸氫根濃度16.5mmol/L↓。目前為急性心衰發(fā)作，給予西地蘭強(qiáng)心、呋塞米利尿、硝普鈉擴(kuò)張血管、地塞米松磷酸鈉5mg靜脈注射等對(duì)癥治療。經(jīng)積極治療后患者胸痛較前明顯減輕，無惡性心律失常發(fā)生，搶救成功。當(dāng)前17頁，總共30頁。討論二

該患者19日白細(xì)胞突然增高，分析其都有哪些可能原因？當(dāng)前18頁，總共30頁。

病理性白細(xì)胞增高：1、某些細(xì)菌性感染所引發(fā)的：如膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、膽囊炎及敗血癥等。2、某些病毒性感染所導(dǎo)致的疾病：如乙型腦炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。3、嚴(yán)重的組織損傷或壞死：如大手術(shù)后、燒傷、急性出血嚴(yán)重?fù)p傷等。4、過敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)、藥物過敏、急性變態(tài)反應(yīng)性疾病等。5、藥物因素：激素類6、腫瘤及白血病：慢性粒細(xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病等。當(dāng)前19頁，總共30頁。

1、炎癥反應(yīng)：1）細(xì)菌感染2）尿潴留→→插管2、藥物因素：1）激素類：地塞米松2）利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）→→血液濃縮（血小板和白細(xì)胞的變化趨勢(shì)一致）當(dāng)前20頁，總共30頁。血細(xì)胞等變化當(dāng)前21頁，總共30頁。病情變化D13（5.20）

患者可半臥位休息，昨日轉(zhuǎn)入后至今晨患者尿量1200ml，液體入量530ml。查體：血壓112/67mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，呼吸頻率快，現(xiàn)雙通道吸氧，指脈氧可維持在95%左右。昨日患者血常規(guī)：白細(xì)胞58.210^9/L

↑

；淋巴細(xì)胞百分比3.3%↓；血小板62810^9/L↑；單核細(xì)胞百分比2.1%。但患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞38.210^9/L；單核細(xì)胞百分比2.8%；中性粒細(xì)胞百分比92.3%↑；血小板48310^9/L↑。查血培養(yǎng)，不除外菌血癥，患者腹瀉。醫(yī)囑調(diào)整：將頭孢呋辛鈉1.5g、bid更換為亞胺培南西司他丁鈉粉針500mg、q8h；將雷貝拉唑腸溶片20mg、qd調(diào)整為泮托拉唑粉針40mgqd

；停用琥珀酸美托洛爾緩釋片。查糞便涂片查球桿菌比例，給予給予蒙脫石散3g、tid止瀉，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片4粒、tid調(diào)整腸道菌群，乳酸菌素片,碳酸氫鈉片1g、tid口服等對(duì)癥治療；

當(dāng)前22頁，總共30頁。病情變化D15（5.22）

患者今日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞36.210^9/L；中性粒細(xì)胞百分88.9%↑；紅細(xì)胞3.5110^12/L；血紅蛋白110g/L；血小板44210^9/L↑。較昨日白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比略有下降?；颊呷杂懈篂a，但排便次數(shù)、排便量較前有所減少；昨日腹部超聲提示：未見明顯異常?；颊攥F(xiàn)無胸痛發(fā)作，仍有胸悶，但程度較前減輕，查體雙肺呼吸音粗，右肺底、左肺中、下野可聞及濕羅音。醫(yī)囑調(diào)整：加用美托洛爾片25mg、bid。當(dāng)前23頁，總共30頁。腎功、E4A變化當(dāng)前24頁，總共30頁。尿常規(guī)變化1+→2+當(dāng)前25頁，總共30頁。討論三

針對(duì)該患者病情，醫(yī)囑的調(diào)整是否適宜（PPI制劑以及β受體阻滯劑的調(diào)整等）？當(dāng)前26頁，總共30頁。

PPI制劑：氯吡格雷奧美拉唑埃索鎂拉唑雷貝拉唑CYP2C19+++-當(dāng)前27頁，總共30頁。

PPI制劑：

氯吡格雷是無活性的前體藥物，需通過細(xì)胞色素P450酶(CYP2B6、CYP3A4、CYP1A1、CYP1A2和CYP2C19)介導(dǎo)轉(zhuǎn)化為活性代謝物，進(jìn)而發(fā)揮藥理作用。CYP2C19也是PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑和泮托拉唑)的主要代謝酶。研究表明，PPIs還可競(jìng)爭