新生兒肺透明膜病的護理

病因及病理生理缺乏Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)所引起（PS)PS在20-24周產(chǎn)生，35周才迅速增加PS：降低肺泡表面張力使呼氣時肺泡張開，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量。當(dāng)前1頁，總共44頁。病因及病理生理肺泡萎陷的影響：肺的可擴張性減少至正常時的1/5，肺體積減少50%-60%的肺通氣器不足30%-60%的肺循環(huán)血量末經(jīng)氣體交換，返回左心（肺內(nèi)右至左分流）缺氧、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒當(dāng)前2頁，總共44頁。病因及病理生理肉眼可見肺組織萎陷、呈暗紅色，似肝臟樣顯微鏡下見肥胖萎陷、表面覆蓋以染成粉紅色的透明膜病理上以肺泡壁及細小支氣管壁上附有透明膜和肺不張為特征當(dāng)前3頁，總共44頁。臨床表現(xiàn)進行性呼吸困難明顯的呼氣性呻吟發(fā)紺當(dāng)前4頁，總共44頁。輔助檢查胃液振蕩試驗：陰性為無泡沫，提示本病“+”為泡沫占管周<1/3,“++”為泡沫占管周>1/3周或整個管周有一層泡沫，為本病可疑“+++”為雙層或多層泡沫，可排除本病。當(dāng)前5頁，總共44頁。輔助檢查血氣分析：PaO2降低，PaCO2升高，pH值降低。血生化：血鈉、血鈣、血糖偏低，血鉀可增高。當(dāng)前6頁，總共44頁。X線表現(xiàn)1級：細顆粒狀致密影2級：1級+支氣管充氣征越出心臟輪廓3級：2級+心臟和橫膈輪廓不清或部分消失4級：“白肺”表現(xiàn)當(dāng)前7頁，總共44頁。X線表現(xiàn)1級：細顆粒狀致密影當(dāng)前8頁，總共44頁。X線表現(xiàn)2級：1級+支氣管充氣征越出心臟輪廓當(dāng)前9頁，總共44頁。下肺野肺內(nèi)可見廣泛細顆粒影兩肺野透亮度稍低充氣支氣管征當(dāng)前10頁，總共44頁。X線表現(xiàn)3級：2級+心臟和橫膈輪廓不清或部分消失當(dāng)前11頁，總共44頁。白肺樣改變充氣支氣管隱見心膈邊緣消失肺容積減少當(dāng)前12頁，總共44頁。X線表現(xiàn)4級：“白肺”表現(xiàn)當(dāng)前13頁，總共44頁。典型的白肺表現(xiàn)當(dāng)前14頁，總共44頁。當(dāng)前15頁，總共44頁。當(dāng)前16頁，總共44頁。當(dāng)前17頁，總共44頁。當(dāng)前18頁，總共44頁。治療措施一般治療：保暖糾正酸中毒關(guān)閉動脈導(dǎo)管抗生素治療合適的液體和營養(yǎng)供給當(dāng)前19頁，總共44頁。治療措施氧療和輔助通氣吸氧：輕度NRDS;維持PaO2壓在50-70mmHg,SPO285-92%持續(xù)氣道正壓給氧常頻機械通氣.當(dāng)前20頁，總共44頁。PS替代治療目前已常規(guī)用于預(yù)防和治療RDS一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟即可給藥，不要等到X線出現(xiàn)典型的NRDS改變。當(dāng)前21頁，總共44頁。PS替代治療使用方法：一旦確診應(yīng)盡早使用（生后24小時內(nèi)）。第一次劑量120—200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100—120mg/kg,每次間隔6-12小時，。經(jīng)氣管插管取仰臥位將所需劑量緩慢注入氣管內(nèi)，注入后應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓通氣1-2分鐘，視病情予以2—4次。當(dāng)前22頁，總共44頁。常見護理診斷氣體交換受損：與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺透明膜形成有關(guān)，有感染的可能：與免疫力低下、侵入性操作有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與攝入不足、消耗增加有關(guān)。當(dāng)前23頁，總共44頁。護理措施嚴(yán)密觀察病情保暖維持有效呼吸保證液體和熱量當(dāng)前24頁，總共44頁。機械通氣時的監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測：有無自主呼吸，是否人機同步如一側(cè)胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側(cè)通氣（常為右側(cè)），也可能并發(fā)氣胸仔細觀察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護理提供主要證據(jù)PS治療后，肺血管阻力下降，肺動脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險性。密切觀察有無肺出血的先兆癥狀如：聽診肺部出現(xiàn)呼吸音減低或在短期內(nèi)出現(xiàn)大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應(yīng)及時報告醫(yī)師處理。：當(dāng)前25頁，總共44頁。機械通氣時的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：出現(xiàn)血壓下降、心率改變及心律失常，其原因：正壓通氣使肺泡容積增加，肺擴張可發(fā)射性引起副交感神經(jīng)興奮，使心率、血壓下降。過高的PEEP將影響心臟的回心血量，降低心輸出量導(dǎo)致低血壓同時增加肺血管阻力，應(yīng)用高頻通氣后病人的心率和血壓會下降，因此在應(yīng)用高頻通氣前先糾正血容量和心肌功能問題，.通氣量過大時CO2迅速排出，對心血管運動中驅(qū)和交感神經(jīng)的興奮作用突然消失，周圍血管張力下降，使血壓明顯下降伴心率增快當(dāng)前26頁，總共44頁。機械通氣時的監(jiān)測床邊X線胸片監(jiān)測：呼吸機應(yīng)用前后常規(guī)攝X線胸片，有條件者應(yīng)每日或隔日攝X線胸片，如有病情變化，隨時攝胸片高頻通氣時因PEEP較常頻通氣時高，增加胸腔壓力，阻礙血液回流，導(dǎo)致胸壓的改變，必須在高頻通氣30-60分鐘進行胸部X線檢查，監(jiān)測肺擴張情況，見肺擴張至8-9肋水平指示正確的通氣，隨著肺部情況好轉(zhuǎn)，肺膨脹增加，如不及時降低平均氣道壓，有可能導(dǎo)致氣胸，經(jīng)常拍攝胸片可確定肺擴張情況，判斷平均氣道壓是否壓迫心臟，判斷病情改善或惡化指導(dǎo)叁數(shù)調(diào)節(jié)，初始階段應(yīng)每6小時進行一次胸部X線。當(dāng)前27頁，總共44頁。機械通氣時的監(jiān)測血氣分析的監(jiān)測：呼吸機初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化前后30分鐘常規(guī)做血氣分析機械通氣期間4-6小時監(jiān)測一次用PS后30分鐘.當(dāng)前28頁，總共44頁。機械通氣時的監(jiān)測腦血流動力學(xué)的監(jiān)測：給PS后10分鐘內(nèi)腦血速度增快、血流量增加，30分鐘后恢復(fù)正常，應(yīng)注意給藥時動作輕柔，給藥后1小時內(nèi)避免搬動患兒，集中護理操作。生后3天內(nèi)做頭顱B超，注意與早產(chǎn)、缺氧等因素所致的顱內(nèi)出血鑒別。當(dāng)前29頁，總共44頁。機械通氣時的監(jiān)測呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測每小時記錄各項叁數(shù)：吸氣時間、吸氣峰壓、呼氣末正壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣道平均壓、每分鐘通氣量等臨床常通過動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧飽和度、氧合指數(shù)、肺泡氣-動脈血氧分壓差、動脈血氧分壓/肺泡氧分壓比值來評估機械通氣效果，指導(dǎo)呼吸機通氣模式的選擇和叁數(shù)的調(diào)節(jié)，盡量以最低的通氣壓力、最低的吸氧濃度來維持血氣在正常范圍。當(dāng)前30頁，總共44頁。CPAP的護理調(diào)整患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其是要選擇合適的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定過緊壓迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔組織壞死，應(yīng)每2小時取下鼻塞一次，以防止管徑堵塞或局部壓迫產(chǎn)生壞死。進行更換一次。當(dāng)前31頁，總共44頁。CPAP的護理CPAP時，為防止空氣進入胃內(nèi)引起腹脹使膈肌上升影響呼吸，應(yīng)插胃管進行胃場減壓，及時發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，傾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸回路及接頭每2-3天更換一次。當(dāng)前32頁，總共44頁。供氧的護理根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧，因早產(chǎn)兒易發(fā)生氧中毒，故以維持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa),和TcSO290%-92%為宜。如吸氧濃度超過30%，仍有低氧血癥，即應(yīng)早期使用氣道正壓給氧（CPAP）.當(dāng)前33頁，總共44頁。供氧的護理常用鼻塞維持氣道正壓為4-5cmH2O,如患兒頻繁呼吸暫停，使用CPAP濃度超過60%，壓力》7cmH2O，動脈血氧分壓仍低于50mmHg，或二氧化碳分壓高于60mmHg，持續(xù)酸血癥，PH<7.2需用機械通氣治療。當(dāng)前34頁，總共44頁。機械通氣的護理體位:每2小時翻身一次，盡量多取俯臥位和半坐臥位氣道濕化：濕化加熱器內(nèi)及時添加無菌蒸餾水，新生兒機械通氣時不論是插管或鼻塞均應(yīng)維持氣體溫度在氣管導(dǎo)管接口處達37℃，濕度100%。當(dāng)前35頁，總共44頁。機械通氣的護理口腔護理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清潔，減少口咽部細菌下行感染。胸部叩擊：應(yīng)用拍背器或空心掌自外周向肺門拍擊，震動胸部使痰液松動易于吸出。拍擊速度為100-120次/分。出生體重《1000g以下、心力衰竭、休克、嚴(yán)重的低氧血癥、顱內(nèi)出血的病人不宜進行胸部叩擊。當(dāng)前36頁，總共44頁。機械通氣的護理選擇合適的吸痰管：吸痰管的外徑一般是氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。吸痰時機：發(fā)現(xiàn)患兒忽然發(fā)紺、呼吸急促、躁動不安；患兒體位變化前后；插管口溢痰或痰鳴時；有人機對抗，肺部聽診有痰鳴音時應(yīng)及時吸痰；當(dāng)前37頁，總共44頁。機械通氣的護理

吸痰方法：兩人配合進行操作前后洗手操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作對不耐受吸痰者，在操作前給患兒吸入高濃度氧氣1-2分鐘吸痰的負壓小于100mmHg吸引時間小于15秒當(dāng)前38頁，總共44頁。PS用藥護理滴藥前徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物，用時將氣管插管暫時脫離呼吸機，再將.PS從氣管插管中直接滴入肺中。滴入時轉(zhuǎn)動患兒體位，使藥物較均勻進入各肺葉。滴藥后6小時內(nèi)禁止氣管內(nèi)吸痰，半小時后復(fù)查血氣分析，6小時復(fù)查胸片結(jié)果，根據(jù)血氣分析和胸片結(jié)果決定是否再次使用.PS。當(dāng)前39頁，總共44頁。用藥護理糾正酸中毒：遵醫(yī)囑用5%碳酸氫鈉3-5ml//Kg,，以等量的5%—10%的葡萄糖溶液或生理鹽水稀釋，于30分鐘內(nèi)滴入，糾正酸中毒。當(dāng)前40頁，總共44頁。用藥護理關(guān)閉動脈導(dǎo)管：遵醫(yī)囑用消炎痛口服或靜脈滴入，共用三劑，每次間隔12小時，每次劑量0.2m/k。血壓低時，遵醫(yī)囑用多巴胺每分鐘3—5ug/kg靜滴升壓。支持療法：遵醫(yī)囑每天靜脈補液，生后1-2天，液體控制在60-80ml/kg,第3-5天80-100ml/k，以補充熱量，但液體量不宜過多，以免造成肺水腫，當(dāng)前41頁，總共44頁。預(yù)防感染保持室內(nèi)空氣新鮮，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑給予抗生素當(dāng)前42頁，總共44頁。健康教育向家長宣傳預(yù)防肺透明膜病的措施：如指導(dǎo)糖尿病母親在分娩前1-7天口服地塞米松；對要求剖宮產(chǎn)的孕母，耐心解釋剖宮產(chǎn)應(yīng)在