急性白血病本科教學課件

急性白血病本科教學課件當前1頁，總共86頁。女性，34歲主訴：發(fā)熱，皮膚淤斑20余天?，F(xiàn)病史：20天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴有雙下肢淤斑、頭昏、乏力。經(jīng)過5天的青霉素等藥物治療，癥狀無解。體查：皮膚、粘膜蒼白。周身散在片狀淤斑。頸部淋巴結腫大。胸骨有壓痛。雙肺底可聞及啰音。肝肋下3cm，脾肋下4cm可觸及。血常規(guī):Hb65g/L

WBC55×109/L

PLT22×109/L

病例一當前2頁，總共86頁。男性，25歲主訴：牙齦腫脹出血2周?，F(xiàn)病史:2周前出現(xiàn)牙齦腫脹，間斷出血，伴有低熱、乏力?？诜头叫轮Z明及甲硝唑治療5天，癥狀無緩解。體查：皮膚、粘膜蒼白；雙下肢散在針尖大小淤點；牙齦廣泛增生、腫脹充血。胸骨有壓痛。肝肋下2cm,脾肋下3cm血常規(guī):Hb71g/L

WBC82×109/L

PLT27×109/L病例二當前3頁，總共86頁。講授目的和要求1.掌握急性白血病的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查及診斷標準，治療原則2.熟悉急性白血病FAB分型，聯(lián)合化療的原則，完全緩解的概念當前4頁，總共86頁。白血病第一節(jié)概述當前5頁，總共86頁。白血病.概述一．定義：是一起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病。俗稱血癌。瘤細胞特點：增殖失控、分化障礙、凋亡受阻。白血病細胞大量增生累積，而正常造血受抑制。

當前6頁，總共86頁。白血病細胞可在骨髓及其它造血組織中大量增生積聚，并浸潤破壞正常的造血功能而致造血功能衰竭。均可出現(xiàn)全血減少（指正常的白細胞），從而表現(xiàn)出不同程度的感染、出血、貧血以及不同程度的全身各個組織器官的浸潤。白血病.概述當前7頁，總共86頁。二．發(fā)病情況：我國發(fā)病率為2.76/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童及35歲以下成人中居第1位。以急非淋最多見，其次為急淋、慢粒,慢淋少見，男＞女。成人以急粒多見，兒童以急淋多見。慢粒隨年齡增長而增加；慢淋多見于老年，歐美多見。

白血病.概述當前8頁，總共86頁。三．病因和發(fā)病機制：1.病毒：成人T細胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等2.電離輻射：X-射線、γ-射線、電離輻射，可引起DNA突變，機體免疫功能下降導致白血病.如核爆炸時以及某些疾病（真紅、強脊炎）放療時。多引起急淋。日本廣島、長崎白血病多30、17倍。白血病.概述當前9頁，總共86頁。3.化學因素：苯及含苯的有機溶劑；抗腫瘤藥如烷化劑等。多引起急非淋，在白血病出現(xiàn)之前常表現(xiàn)為全血減少。4.遺傳因素：單卵孿生子；21三體綜合征；先天性再障；慢粒ph染色體等。5.其它血液?。篗DS、MM（多發(fā)性骨髓瘤）、PNH、MPD(骨髓增生?。P（淋巴瘤）白血病.概述當前10頁，總共86頁。當前11頁，總共86頁。五．白血病的分類與分型

1.根據(jù)外周血象：WBC增多型:可＞10萬，可見大量白血病細胞WBC不增多型:可＜0.1萬，可無白血病細胞，但BM與上同。2、按病程和臨床特征分類：急性白血病慢性白血病白血病.概述當前12頁，總共86頁。3、按細胞形態(tài)學分類：急性非淋巴細胞性白血病急性淋巴細胞性白血病根據(jù)細胞膜表面標志分：T淋巴細胞白血病B淋巴細胞白血病4.根據(jù)染色體特征分：如慢粒ph染色體

t(9，22)(q34，q11)→BCR/ABL。白血病.概述當前13頁，總共86頁。5、特殊類型白血病：低增生性白血??；綠色瘤或粒細胞肉瘤；嗜酸性細胞白血??；嗜堿性細胞白血病；肥大細胞白血??；漿細胞白血病；成人T細胞白血病；非霍奇金淋巴瘤細胞白血?。患毙曰旌霞毎籽?；急性全血細胞白血病。6.FAB分型（根據(jù)細胞形態(tài)學特征分）當前14頁，總共86頁。⑴.急性白血病（AL）①.急淋（ALL）：L1型：原始和幼淋巴細胞以小細胞為主L2型：以大細胞為主L3型：以大細胞為主,大小較一致，細胞內有明顯空泡,胞質嗜堿性，染色深②.急粒（AML）：共分8型：M0—M7⑵.慢性白血?。–L）：以晚幼及成熟階段細胞為主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）。白血病.概述FAB分型當前15頁，總共86頁。M0：急性髓細胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原?！?0%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒細胞白血病：早幼?！?0%M4：急粒-單：原始非紅系＞30%，單核＞20%M5：急單：原幼及成熟單核≥80%M6：急性紅白血?。河准t≥50%，非紅原始≥30%M7：急性巨核細胞白血病：原巨核≥30%白血病.概述急粒（AML）：當前16頁，總共86頁。血細胞分化、發(fā)育、成熟演變規(guī)律示意圖當前17頁，總共86頁。淋系髓系AMLALLCLLCML白血病.概述當前18頁，總共86頁。MyelogenousversuslymphocyticleukemiaIftheleukemiccellsarisefrommyeloidpluripotentialstemcells:myeloidleukemiaIftheleukemiccellsarisefromlymphocyticpluripotentialstemcells:lymphocyticleukemia當前19頁，總共86頁。髓系的發(fā)育、成熟原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核逐漸成熟白血病.概述當前20頁，總共86頁。淋系的發(fā)育、成熟原始淋巴細胞成熟淋巴細胞白血病.概述當前21頁，總共86頁?！鵉AB分型難以完全準確分型，故提出MICM分型：形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學白血病.概述當前22頁，總共86頁。白血病.概述不是炎癥，亦非單純缺乏某種物質，而是一種特殊的惡性腫瘤。發(fā)病機制與腫瘤基因、造血細胞因子、克隆性選擇、染色體易位等有關。此外，機體的免疫功能缺陷，癌基因的點突變、活化表達及抑瘤基因的失活均與白血病發(fā)病有關。當前23頁，總共86頁。

第二節(jié)

急性白血病白血病當前24頁，總共86頁。急性白血病是BM中異常的原始細胞或早幼階段細胞大量增殖并浸潤各組織器官，致正常造血功能抑制。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾淋巴結腫大等。急性白血病當前25頁，總共86頁。急性白血病

一．分類：1.FAB分型：AL：可分為ALL（L1-3）ANLL：M0-72.MICM分型：形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學。（WHO）

當前26頁，總共86頁。急性淋巴細胞白血病（ALL）L-1

原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑≤12μm）為主。L-2

原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑>12μm）為主。L-3Burkitt型：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有空泡，胞漿嗜堿性，染色深。當前27頁，總共86頁。急非淋白血病M0：急性髓C白血病微分化型M1：急性粒C白血病未分化型：未分化原始C>90%M2：急性粒C白血病部分分化型未分化原始C占骨髓非幼RBC30%~89%M3：急性早幼粒C白血病骨髓中以多顆粒的早幼粒C為主，此類C在非紅系細胞中≥30%M4：急性粒一單核C白血病骨髓中原始C占非紅系C30%以上，各階段粒C占30~<80%，各階段單核>20%M5：急性單核C白血病骨髓非紅系C中原單核，幼單核及單核C≥80%M6：急性紅白血病骨髓中幼RBC≥50%，非紅系C中原始C≥30%M7：急性巨核C白血病骨髓中原始巨核C≥30%當前28頁，總共86頁。AcuteleukemiaAMLALLM0:undifferentiatedAMLM1:Myeloblasticleukemia(withoutmaturation)M2:Myeloblasticleukemia(withmaturation)M3:promyelocyticleukemiaM4:MyelomonocyticleukemiaM5:MonocyticleukemiaM6:ErythroleukemiaM7:MegkaryoblasticleukemiaL1:MatureappearinglymphoblastsL2:ImmatureandvariouslyshapedlymphoblastsL3:Lymphoblastsarelargeanduniform.當前29頁，總共86頁。發(fā)病情況在惡性腫瘤所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性），但在兒童及＜35歲的成人居第一位我國ANLL＞ALL＞CML＞CLL男性稍高于女性（1.81：1）成人以ANLL多見，兒童以ALL多見當前30頁，總共86頁。二.臨床表現(xiàn)：急緩不一。大多起病急驟，多以發(fā)熱、多部位出血（可有嚴重出血傾向）或骨關節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀。起病慢者多以蒼白、乏力、虛弱等開始，進行性加重。

急性白血病

當前31頁，總共86頁。急性白血病1.正常造血受抑表現(xiàn)：①貧血：半數(shù)就診時已有重度貧血；常為首發(fā)表現(xiàn)，進行性加重。②發(fā)熱：半數(shù)以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，可出現(xiàn)在病程的任何時期，熱型不規(guī)則，高熱多為感染。

③出血：出血部位以顱內出血最嚴重，皮膚、黏膜、月經(jīng)出血最常見，M3型易致DIC引起廣泛嚴重出血。

急性白血病的臨床表現(xiàn)當前32頁，總共86頁。貧血當前33頁，總共86頁。當前34頁，總共86頁。發(fā)熱主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染當前35頁，總共86頁。AnemiaHemorrhageInfection當前36頁，總共86頁。2023/3/1437岀血當前37頁，總共86頁。感染返回當前38頁，總共86頁。感染原因：主要與白細胞的質和量異常有關。感染部位：多為口腔、咽峽部、呼吸道和皮膚，其次為肛周和泌尿道。感染細菌類型：多為G陰性桿菌，近年陽性球菌及真菌亦多見。急性白血病當前39頁，總共86頁。2.白血病細胞增殖、浸潤的表現(xiàn)：

①肝脾淋巴結腫大：所有類型白血病均可導致，不同類型導致腫大的程度不同。②骨關節(jié)疼痛：如胸骨壓痛；骨關節(jié)疼痛以兒童多見；骨髓壞死時劇痛；ANLL可導致綠色瘤。③口腔及皮膚：M4或M5時可致牙齦增生腫脹，呈海綿狀，有出血及明顯牙痛；亦可有皮膚粒細胞浸潤或皮膚潰瘍。急性白血病當前40頁，總共86頁。肝脾腫大當前41頁，總共86頁。淋巴結腫大當前42頁，總共86頁。綠色瘤大量白血病細胞主要是原粒細胞浸潤骨組織或骨膜下，并聚集成淡綠色腫塊稱為綠色瘤。綠色瘤幾乎都見于急性粒細胞白血病，少數(shù)綠色瘤由粒-單系細胞組成。偶爾腫瘤不呈綠色，稱之為粒細胞肉瘤。當前43頁，總共86頁。牙齦增生腫脹當前44頁，總共86頁。④CNS白血病：因為化療藥物難以透過血腦屏障，可發(fā)生于各期，緩解期多見，以ALL最常見，兒童尤甚；可有頭痛、嘔吐、頸抗、抽搐及昏迷，腦脊液檢查可確診。急性白血病當前45頁，總共86頁。⑤睪丸：僅次于CNSL的髓外復發(fā)根源，可出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側，男性小兒急淋多見。⑥其它個系統(tǒng)：消化道、呼吸道、心血管、泌尿生殖道等及電解質異常。急性白血病當前46頁，總共86頁。睪丸無痛性腫大當前47頁，總共86頁。急性白血病三．實驗室檢查：血象

⑴大多數(shù)患者白細胞＞10×109/L

⑵血涂片分類可見數(shù)量不等原始和（或）幼稚細胞⑶不同程度的正常細胞性貧血⑷約1/2患者血小板＜60×109/L，晚期極度減少。（5）少數(shù)可正?；驕p少，可達1千以下，為非白血性。當前48頁，總共86頁。急性白血病血象當前49頁，總共86頁。急性白血病血象當前50頁，總共86頁。Auer小體

又稱“棒狀小體”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓片中，白細胞中出現(xiàn)紫紅色細桿狀物質，長約1～6μm，1條或數(shù)條。對急性白血病的診斷及白血病細胞類型的鑒別有參考價值。急性粒細胞性白血病的幼稚粒細胞胞漿中Auer小體呈短粗棒狀，多為1～2條；早幼粒細胞性白血病中可見數(shù)條或數(shù)十條，甚至呈束狀；急性淋巴細胞性白血病中不出現(xiàn)棒狀小體。當前51頁，總共86頁。AUER體顯微鏡下圖當前52頁，總共86頁。2.骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查

增生極度活躍，主要為白血病細胞，有裂孔現(xiàn)象，細胞形態(tài)有異常；1.原始細胞占全部骨髓有核細胞（ANC)≥30﹪為AL診斷標準2.正常的巨核和幼紅細胞減少3.Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義4、低增生性AL：增生低下，但原始細胞≥30%急性白血病當前53頁，總共86頁。急性髓性白血病骨髓象正常骨髓象當前54頁，總共86頁。急性白血病3.

細胞化學：是診斷過程中鑒別各類急性白血病的指標。急粒時MPO（過氧化物酶）及NAP陽性，急淋時PAS（糖原染色）陽性。4.

免疫學檢查：根據(jù)白血病細胞表達的系列相關抗原，確定其系列來源。為急性白血病的分類提供依據(jù)。急淋時CD20陽性。5.

染色體和基因改變：白血病常伴有特異的染色體和基因改變，相關檢測可以作為這些急性白血病進一步診斷的依據(jù)。6.粒-單系祖細胞半固體培養(yǎng)：7.

血液生化改變：尿酸升高、凝血功能異常等；

當前55頁，總共86頁。2023/3/1456細胞化學：當前56頁，總共86頁。免疫組化是應用免疫學基本原理——抗原抗體反應，即抗原與抗體特異性結合的原理，通過化學反應使標記抗體的顯色劑（熒光素、酶、金屬離子、同位素）顯色來確定組織細胞內抗原（多肽和蛋白質），對其進行定位、定性及定量的研究，稱為免疫組織化學技術(immunohistochemistry)或免疫細胞化學技術(immunocytochemistry)。當前57頁，總共86頁。FlowCytometryImmunohistochemistry急性白血病免疫組織化學檢查當前58頁，總共86頁。免疫表型是通常所說的白細胞分化標志，即CD加上數(shù)字，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)300多種白細胞分化標志了。因為細胞不同，所以每個細胞的標志也會不同，就像不同的人有不同的面孔一樣。不是所有的細胞都能通過免疫表型來判定，只有有特異表型標志的細胞才能通過表型來判斷。比如，CD3+我們說這是T細胞。當前59頁，總共86頁。

ImmnuophenotypingpanelusedinSt.JudeChildren’sresearchhospitalU.S.A.CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML----B-ALL----T-ALL----Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcases.當前60頁，總共86頁。免疫表型分型方案T細胞B細胞（4%）B細胞前體

CD7（敏感），cCD3（特異）

CD19(敏感),cCD79a(特異)成熟T細胞（18%）前T細胞（6%）前B-細胞（9%）早期前-B細胞（52%）前-前-B細胞（11%）sIg,sIg當前61頁，總共86頁。當前62頁，總共86頁。當前63頁，總共86頁。四、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：1有急性白血病的臨床表現(xiàn)，發(fā)熱、貧血、出血、組織器官浸潤。2血象白細胞、血色素、血小板異常，外周血發(fā)現(xiàn)幼稚細胞。3骨髓象符合急性白血病診斷標準。4進一步作分類診斷。結合形態(tài)學、細胞化學、免疫學、細胞遺傳學（MICM）。當前64頁，總共86頁。1、引起發(fā)熱及白細胞升高的急性感染性疾病：傳單，傳淋，百日咳，風疹等，細胞形態(tài)不同于白血病。2MDS：骨髓中原始細胞小于20%，大于20%劃歸為急性白血病。3巨幼細胞貧血：骨髓中原始細胞不增多，葉酸治療有效。4急性粒細胞缺乏癥恢復期：如腫瘤化療后粒細胞減少，用升白細胞藥物后，無Auer小體及染色體異常。病因明確，預后好，Pt正常。5.其它全血減少的疾病如再障、PNH等。6.類白血病反應：NAP強陽性，染色體陰性，Pt正常。鑒別診斷：當前65頁，總共86頁。

五．治療：1.一般治療：(1)高白血病細胞緊急處理；(2)防治感染；(3)糾正貧血；(4)控制出血，M3患者需防治DIC；(5)防止高尿酸血癥；(6)維持水電解質平衡；(7)對癥處理。急性白血病當前66頁，總共86頁。1．一般治療：①緊急處理高WBC血癥：單采、化療、水化等。②防治感染：強力抗菌素、刺激因子等?？股氐膽茫ㄗ詈糜胁≡囵B(yǎng)及藥敏試驗），白血病本身引起的發(fā)熱需用抗腫瘤藥物及激素治療體溫才能控制。③成分輸血：預防嚴重出血，糾正貧血等。④防治尿酸性腎病：水化，堿化尿液，別嘌呤醇。⑤維持營養(yǎng)，對癥支持。急性白血病當前67頁，總共86頁。2．抗白血病治療：仍是目前主要措施目的：殺滅大量白血病細胞、解除受浸組織癥狀、恢復造血功能、提高完全緩率、延長生存期、爭取治愈。急性白血病當前68頁，總共86頁。當前69頁，總共86頁?；熢瓌t：早期：一旦確診盡快化療；聯(lián)合：使用細胞周期特異性和非特異性藥物聯(lián)合以協(xié)作用、提高療效；充分：使用最大耐受量；間歇：有利于機體造血恢復，同時使休止期白血病細胞進入增殖期以利殺滅持續(xù)：CR后需鞏固強化治療，以防復發(fā)、延長生存期急性白血病當前70頁，總共86頁?；熢瓌t:根據(jù)急性白血病細胞類型選擇適當藥物，制定合理療程，防止耐藥產(chǎn)生。誘導緩解治療，選擇敏感藥物爭取1—2個療程達到完全緩解標準要求選擇藥物有特異性，高療效，對非增殖細胞有殺傷效力，并在短期內不產(chǎn)生耐藥性。當前71頁，總共86頁。CR：癥狀體征消失；外周血粒細胞≥1.5×109/L，Pt≥100×109/L，無白血病細胞；BM原始加早幼粒細胞≤5%，無Auer小體；無髓外白血?。患t系及巨核系多正常。PR：仍有一至二項未達到CR標準。NR：與化療前相同。第一階段：誘導緩解治療：迅速達到CR當前72頁，總共86頁。緩解后繼續(xù)治療：達到完全緩解后體內仍有一定數(shù)量的白血病細胞，必須繼續(xù)抗白血病治療。急淋要求制定3年治療計劃。急非淋6—8個月治療計劃。要求選擇藥物有效，耐藥性出現(xiàn)緩慢，間隙使用大劑量強化治療，取得長期無病存活期。緩解后治療：鞏固強化、維持治療目的：以爭取長期無病生存和痊愈；原因：CR僅是幼稚細胞≤5%，不代表治愈；手段：主要為化療和HSCT。第二階段：緩解后治療當前73頁，總共86頁。其他：誘導分化治療通過藥物作用誘導白血病細胞分化，臨床及實驗研究已取得肯定效果。小劑量阿糖胞苷小劑量高三尖莎杉脂堿全反式維甲酸當前74頁，總共86頁。⑵．ALL的治療：①誘導緩解：

VP、DVP：CR：兒童：80-90%成人：50%，且易復發(fā)DVLP：成人CR可提高至72-78%

※

鞘注防治CNSL。

急性白血病當前75頁，總共86頁。VP方案：長春新堿強的松DVP方案：長春新堿強的松柔紅霉素當前76頁，總共86頁。②緩解后治療：鞏固強化：1、4療程以原誘導方案2、5療程以EA方案3、6療程以大劑量MTX間歇期：6-MP及MTX交替口服維持治療：仍可選用鞏固期方案，漸延長間歇期HSCT：對治愈成人白血病至關重要急性白血病當前77頁，總共86頁。⑶．AML的治療：①誘導緩解：DA：CR85%

HOAP或HA：CR60-80%②鞏固強化：原誘導方案鞏固4-6療程；中、高劑量Ara-C為基礎的化療方案，單用或加用D、M；換用新的方案③維持治療：鞏固后1-2年可延長時間間歇化療，不須長期維持。急性白血病當前78頁，總共86頁。DA方案:柔紅霉素阿糖胞苷HOAP方案：高三尖杉脂堿長