床旁血液凈化技術(shù)3

一、原理當(dāng)前1頁，總共57頁。床旁血液凈化技術(shù)1.血液透析2.血液濾過3.血漿置換4.血液灌流當(dāng)前2頁，總共57頁。(一)、血液透析將患者血液與透析液同時(shí)引入透析器的內(nèi)外室,溶質(zhì)通過半透膜,從高濃度側(cè)向低濃度側(cè)運(yùn)動(dòng);水通過半透膜從低濃度側(cè)向高濃度側(cè)滲透和通過壓力梯度的超濾作用.當(dāng)前3頁，總共57頁。當(dāng)前4頁，總共57頁。(二)、血液濾過血液濾過是模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理而設(shè)計(jì)的一種血液凈化療法，是將血液通過血液濾過器，在膜壓作用下濾出大量水分和溶質(zhì)（對流作用），相當(dāng)于腎小球的濾過作用；再通過輸液裝置，補(bǔ)充與細(xì)胞外液電解質(zhì)濃度相似的溶液（置換液），此相當(dāng)于腎小管的重吸收功能。超濾液多于置換液的部分，即二者容量之差，就是體內(nèi)排出的過多水分。血液中的毒性物質(zhì)隨大量水分一同排出體外，從而達(dá)到了血液凈化的目的。當(dāng)前5頁，總共57頁。當(dāng)前6頁，總共57頁。血液濾過的適應(yīng)癥1腎功能不全合并心功能不全者。2透析中低血壓反應(yīng)而不能進(jìn)行血液透析者。3體腔內(nèi)積液者。4難治性高血壓者。5伴有末梢神經(jīng)病變者。6高度水腫者等。當(dāng)前7頁，總共57頁。血液濾過的優(yōu)點(diǎn)持續(xù)地清除水分和溶質(zhì)，體液的容量和溶質(zhì)成分變化是緩慢的。心血管功能穩(wěn)定，還可避免治療期間滲透壓的顯著變化；此療法比透析更容易糾正水超負(fù)荷，特別適用于不耐受血液透析者。當(dāng)前8頁，總共57頁。血液濾過的缺點(diǎn)小分子物質(zhì)的清除率低價(jià)格高于血液透析若設(shè)備簡單,操作費(fèi)時(shí)費(fèi)力等當(dāng)前9頁，總共57頁。CAVH(CVVH)連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（CAVH）是一種持續(xù)緩慢的血液濾過，通常于股動(dòng)脈插管，用自身血壓驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)，血流量50-100ml/min，超濾量平均8-10ml/min，24小時(shí)超濾12-15L超濾液（血漿水），然后全部或部分由置換液取代，從而達(dá)到排出溶質(zhì)和水分的目的。當(dāng)前10頁，總共57頁。運(yùn)用CAVH應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：濾器位置高度應(yīng)相當(dāng)于或稍低于病人的心臟水平。濾液收集袋應(yīng)低于濾器50cm以下。CAVH治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察全部管路系統(tǒng)，防止導(dǎo)管脫落，打折，扭曲，受壓，濾器內(nèi)出現(xiàn)凝血，漏血時(shí)要及時(shí)處理，保持導(dǎo)管內(nèi)血流通暢。嚴(yán)密監(jiān)測出凝血時(shí)間，及時(shí)調(diào)整肝素用量。當(dāng)前11頁，總共57頁。運(yùn)用CAVH應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：每日復(fù)查監(jiān)測電解質(zhì)，尿素氮，血糖，血球壓積。必要時(shí)每天檢查數(shù)次。準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量。治療期間嚴(yán)密觀察病情及各項(xiàng)生命體征，以防發(fā)生意外。在治療的全部過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，對易污染的部位，如三通，肝素鎖等，在使用前應(yīng)嚴(yán)格滅菌，使用后加蓋保護(hù)帽或以無菌紗布包裹。每天測體重一次。當(dāng)前12頁，總共57頁。(三)、血漿置換血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，除去血漿，再將細(xì)胞成分和新的正常血漿或等量血漿替代品輸回體內(nèi)，以除去體內(nèi)致病因子（自身抗體，免疫復(fù)合物及與蛋白相結(jié)合的毒物等）來治療某些疾病，此過程即為血漿置換。當(dāng)前13頁，總共57頁。血漿置換的種類1.離心法2.膜式法3.冷濾過法當(dāng)前14頁，總共57頁。血漿置換的適應(yīng)癥腎臟疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病其他疾病當(dāng)前15頁，總共57頁。腎臟疾病

1肺出血腎炎綜合征2急進(jìn)性腎炎3膜增殖性腎小球腎炎4狼瘡性腎炎5IgG腎病6韋格氏肉芽腫7多發(fā)性微血管炎腎損害8溶血性尿毒癥綜合征9腎移植前后排斥反應(yīng)和腎移植后復(fù)發(fā)腎小球疾病的治療當(dāng)前16頁，總共57頁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病1重癥肌無力2格林巴利綜合征3慢性感染性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病4多發(fā)性硬化當(dāng)前17頁，總共57頁。血液系統(tǒng)疾病1自身免疫性溶血性貧血2特發(fā)性血小板減少性紫癜3新生兒RH溶血病4輸血后紫癜5多發(fā)性骨髓瘤6血友病當(dāng)前18頁，總共57頁。其他疾病1藥物中毒2甲亢危象3天皰瘡4高脂血癥5I型糖尿病當(dāng)前19頁，總共57頁。(四)、血液灌流血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達(dá)到凈化血液的一種治療方法。A當(dāng)前20頁，總共57頁。血液灌流血液灌流中最主要的過程就是血液流經(jīng)灌流器，與其中裝載的吸附劑充分接觸，使得血中毒物被吸附而清除。因此，在這一操作中吸附劑起決定作用。當(dāng)前21頁，總共57頁。血液灌流中的吸附劑1.活性炭2.人工合成樹脂當(dāng)前22頁，總共57頁。血液灌流的指征血液灌流對于脂溶性高，易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物有較強(qiáng)的清除效果。包括安定類，非巴比妥類催眠鎮(zhèn)靜藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，抗風(fēng)濕藥，抗抑郁藥；有機(jī)磷類殺蟲劑，除草劑等。

當(dāng)前23頁，總共57頁。臨床應(yīng)用的主要指征盡管經(jīng)積極搶救，病情仍在進(jìn)行性加重嚴(yán)重中毒伴有低血壓，低體溫，低血氧，心力衰竭或呼吸衰竭嚴(yán)重肝，腎等解毒臟器的功能障礙具有嚴(yán)重代謝障礙或延緩效應(yīng)的藥物中毒伴有中毒性腦功能不全或昏迷的病人中毒后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如肺炎，急性腎功能不全當(dāng)前24頁，總共57頁。血液灌流中應(yīng)該注意的問題

1密切觀察病人的生命體征（血壓，脈搏等）。灌流開始時(shí)，由于血液流入體外循環(huán)，會(huì)引起血壓下降。若存在血容量不足或中毒較重使外周血管擴(kuò)張，血壓會(huì)明顯降低，甚至休克。因此，灌流開始時(shí)，流速一定要慢（<50ml/min）,同時(shí)補(bǔ)足血容量或用升壓藥將血壓維持在正常水平。

當(dāng)前25頁，總共57頁。血液灌流中應(yīng)該注意的問題2.注意是否有血流量不足和灌流器凝血。3.應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。4.因吸附劑表面積巨大，若包被碳粒的樹脂表面粗糙，會(huì)引起血小板的大量減少，故應(yīng)注意血小板數(shù)量的變化，防止凝血機(jī)能障礙。當(dāng)前26頁，總共57頁。CBP的名稱CCAVH連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過CCVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過ACVSCUF動(dòng)靜脈緩慢連續(xù)性超濾VCVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CCAVHD連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析CCVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CCAVHDF連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析濾過CCVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CCHFD連續(xù)性高通量透析HHVHF高容量血液濾過CCPFA連續(xù)性血漿濾過吸附當(dāng)前27頁，總共57頁。解讀管路連接CVVH當(dāng)前28頁，總共57頁。CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換當(dāng)前29頁，總共57頁。解讀管路連接CVVHDCBP清除物質(zhì)的范圍當(dāng)前30頁，總共57頁。CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換當(dāng)前31頁，總共57頁。CPFA的管路連接吸附器血流血漿血漿血流濾過器當(dāng)前32頁，總共57頁。CBP清除物質(zhì)的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水小分子中分子大分子血漿置換雙重濾過CPFA當(dāng)前33頁，總共57頁。置換液/透析液的標(biāo)準(zhǔn)1.血漿濃度正常的Na、CL、糖應(yīng)接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃度。3.血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度。4.CRRT過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。當(dāng)前34頁，總共57頁。配方1——PortA組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋10%氯化鈣10ml＋50%硫酸鎂1.6ml

B組：5%碳酸氫鈉250ml鈉：143mmol/L鈣:2.07mmol/L鎂:1.56mmol/L氯:116mmol/LHCO3:34.9mmol/L糖:11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出現(xiàn)高血糖。某些病人出現(xiàn)頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。當(dāng)前35頁，總共57頁。2L為一組，交替使用0.9%NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20ml0.45%NS1000ml+碳酸氫鈉50mmol配方2——Kaplan當(dāng)前36頁，總共57頁。配方3——南京軍區(qū)總醫(yī)院A：0.9%NaCl3000ml+注射用水820ml+5%Glucose170ml+10%CaCl26.4ml+50%MgSO41.6ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.血糖容易控制,無低血糖現(xiàn)象。2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。當(dāng)前37頁，總共57頁。配方4——我院SICUA：0.9%NaCl3000ml+注射用水1000ml+10%Glu-Ca20ml+25%MgSO42ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.無糖配方，需要額外補(bǔ)充糖，氨基酸2.置換液中電解質(zhì)濃度基本合適。3.在高容量血濾中，對血中電解質(zhì)影響不大。當(dāng)前38頁，總共57頁。K+濃度調(diào)節(jié)

10%KCl15%KCl鉀濃度（mmol/L）000641.8985.32.53106.73.141283.79149.34.421610.65.05

當(dāng)前39頁，總共57頁。NaHCO3對Na的影響(4000ml中)

加入5%NaHCO3Na(ml)(mmol/L)100127.1

150132.7

200138.2

250143.6300148.9350154.0當(dāng)前40頁，總共57頁。Na+濃度調(diào)節(jié)10%NaCL(ml)注射用水[Na]100147.6150149.6200151.60100140.30200137.10300134.10400131.10500128.50700123.3當(dāng)前41頁，總共57頁。循環(huán)抗凝肝素抗凝：預(yù)沖量15-30IU/Kg（持續(xù)模式不推薦）維持量3-12IU/Kg/h維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部抗凝，魚精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝前列環(huán)素間斷生理鹽水沖洗濾器的平均使用時(shí)間為35～46h當(dāng)前42頁，總共57頁。肝素抗凝具體應(yīng)用監(jiān)測床旁APTT時(shí)間同一部位抽取血液樣本管路沖洗過程增加肝素用量，500ml:12500U不推薦應(yīng)用首劑肝素靜脈推注靜脈維持量調(diào)控范圍不僅僅限于3－12U/Kg/h針對不同患者控制APTT時(shí)間正常凝血患者：APTT在1.5～2倍凝血障礙患者：APTT在1倍即可嚴(yán)重出血傾向：APTT正常即可寧可堵管，不要出血當(dāng)前43頁，總共57頁。CBP壓力監(jiān)測PAPBEPVPDPFDTMP當(dāng)前44頁，總共57頁。PA動(dòng)脈壓為血泵前壓力血泵轉(zhuǎn)動(dòng)抽吸血液產(chǎn)生通常為負(fù)壓主要反應(yīng)血管通路能夠提供的血流量和血泵轉(zhuǎn)動(dòng)速度的關(guān)系血流量不足，負(fù)值增大一般動(dòng)靜脈瘺時(shí)，會(huì)出現(xiàn)負(fù)值通過血管通路產(chǎn)生正值，除外機(jī)器測量問題后，需要檢查導(dǎo)管的放置問題當(dāng)前45頁，總共57頁。PBE濾器前壓為體外循環(huán)壓力最高處血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關(guān)壓力值升高可能血流量增加濾器凝血或者空心纖維堵塞回路靜脈堵塞也是凈化過程中的安全指標(biāo)過高會(huì)導(dǎo)致接頭崩裂，失血，濾器破裂超過報(bào)警界限，需要人為處理，降低壓力

當(dāng)前46頁，總共57頁。PV靜脈壓為血液流回體內(nèi)的壓力通常為正值主要反應(yīng)靜脈入口通暢與否出現(xiàn)負(fù)值血流量過小濾器位置高于心臟水平很多患者中心經(jīng)脈壓很低基本通過增加血流量可以改善當(dāng)前47頁，總共57頁。PD廢液壓分為兩個(gè)部分一是小部分血流壓力通過超濾液體傳導(dǎo)產(chǎn)生，正值二是超濾液泵產(chǎn)生，負(fù)值出現(xiàn)大的負(fù)值濾器凝血嚴(yán)重超濾率過大

當(dāng)前48頁，總共5