小腦出血恢復期合并股骨粗隆間骨折護理

CompanyLogo11-4護理診斷有皮膚完整性受損的危險23舒適的改變：疼痛4組織完整性受損1有感染的危險當前1頁，總共43頁。CompanyLogo11-4護理診斷軀體移動障礙67有廢用綜合征的危險8自理能力缺陷5自我形象紊亂當前2頁，總共43頁。CompanyLogo護理診斷組織完整性受損911-6骨牽引處壓瘡11-7合并感染11-14會陰部及骶尾部失禁性皮炎11-20體溫過高10當前3頁，總共43頁。CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險護理目標促進牽引傷口的愈合皮膚保持完整不受損護理措施1.評估病人皮膚及傷口狀況，壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時協助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導患者活動肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷5.避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護理評價11-7，脛骨結節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡護理評價11-6，脛骨結節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會陰部及骶尾部失禁性皮炎當前4頁，總共43頁。CompanyLogo評估病人皮膚情況當前5頁，總共43頁。CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險護理目標促進牽引傷口的愈合皮膚保持完整不受損護理措施1.評估病人皮膚及傷口狀況，

壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時協助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導患者活動肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷5.避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護理評價11-7，脛骨結節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡護理評價11-6，脛骨結節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會陰部及骶尾部失禁性皮炎當前6頁，總共43頁。CompanyLogo

保持克氏針處于中間位，避免兩端直接接觸壓迫皮膚

協助抬臀，減輕臀部受壓當前7頁，總共43頁。CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險護理目標

病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡

護理措施1.評估病人皮膚及傷口狀況，壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時協助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導患者活動肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷5.避免大小便刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護理評價11-6，脛骨結節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會陰部及骶尾部失禁性皮炎護理目標促進牽引傷口的愈合皮膚保持完整不受損

當前8頁，總共43頁。CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險護理目標

病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡

護理措施1.評估病人皮膚及傷口狀況，

壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時協助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導患者活動肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷5.避免大小便刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護理目標促進牽引傷口的愈合皮膚保持完整護理評價11-6，脛骨結節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會陰部及骶尾部失禁性皮炎當前9頁，總共43頁。CompanyLogo當前10頁，總共43頁。CompanyLogo皮膚完整性受損

有皮膚完整性受損的危險護理目標

病人皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡

護理措施1.評估病人皮膚及傷口狀況，

壓瘡好發(fā)部位2.避免牽引裝置直接接觸皮膚；兩小時協助患者抬臀、避免臀部長期受壓3.指導患者活動肢體4.翻身避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷5.避免大小便刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑6.維持足夠的體液攝入以保持營養(yǎng)均衡護理目標促進牽引傷口的愈合皮膚保持完整護理評價11-6，脛骨結節(jié)骨牽引牽引處皮膚2×3cm2及1×1cm2Ⅰ度壓瘡11-14，會陰部及骶尾部失禁性皮炎當前11頁，總共43頁。CompanyLogo有感染的危險護理目標病人住院期間無感染癥狀和體征

護理措施1.確定潛在感染的部位2.監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征3.監(jiān)測病人化驗結果4.嚴格消毒傷口5.各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術，避免交叉感染6.給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素護理評價11-7，脛骨結節(jié)骨牽引處傷口局部感染當前12頁，總共43頁。CompanyLogo骨科會診—傷口消毒11-4指導意見11-5骨科會診11-7骨科會診酒精滴針孔；酒精紗布濕敷強調克氏針酒精消毒碘伏消毒及濕敷當前13頁，總共43頁。CompanyLogo有感染的危險護理目標病人住院期間無感染癥狀和體征

護理措施1.確定潛在感染的部位2.監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征3.監(jiān)測病人化驗結果4.嚴格消毒傷口5.各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術，避免交叉感染6.給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素護理評價11-7，脛骨結節(jié)骨牽引處傷口局部感染當前14頁，總共43頁。CompanyLogo有感染的危險護理目標病人住院期間無感染癥狀和體征

護理措施1.確定潛在感染的部位2.監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征3.監(jiān)測病人化驗結果4.嚴格消毒傷口5.各種操作嚴格執(zhí)行無菌技術，避免交叉感染6.給病人供給足夠的營養(yǎng)、水分和維生素護理評價11-7，脛骨結節(jié)骨牽引處傷口局部感染當前15頁，總共43頁。CompanyLogo

紅腫少許黃色分泌物當前16頁，總共43頁。CompanyLogo舒適的改變：疼痛護理目標患者認識到疼痛的存在減輕患者的不舒適感

護理措施1.確定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及脛骨牽引2.疼痛評分4~6分3.護理操作前告知患者，取得患者配合，動作輕柔4.轉移注意力護理評價11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未對患者產生不良影響當前17頁，總共43頁。CompanyLogo疼痛評分----文字描述及數字評分當前18頁，總共43頁。CompanyLogo舒適的改變：疼痛護理目標患者認識到疼痛的存在減輕患者的不舒適感

護理措施1.確定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及脛骨牽引2.疼痛評分4~6分3.護理操作前告知患者，取得患者配合，動作輕柔4.轉移注意力護理評價11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未對患者產生不良影響當前19頁，總共43頁。CompanyLogo舒適的改變：疼痛護理目標患者認識到疼痛的存在減輕患者的不舒適感

護理措施1.確定疼痛的部位及原因：左下肢的股骨骨折及脛骨牽引2.疼痛評分4~6分3.護理操作前告知患者，取得患者配合，動作輕柔4.轉移注意力護理評價11-23，患者接受疼痛的存在疼痛未對患者產生不良影響當前20頁，總共43頁。CompanyLogo自理能力缺陷護理目標保證患者現有的自理能力滿足患者生理需要護理措施1.評估患者缺陷程度2.協助進食，洗漱，口腔護理，及時處理便器3.做好晨晚間護理，協助翻身，觀察皮膚情況4.鼓勵病人配合自行翻身，參與主動功能鍛煉5.及時清理大小便，保持會陰部，床單位的清潔干燥無異味護理評價11-23，患者部分自理患者的需求得到滿足當前21頁，總共43頁。CompanyLogo自理能力缺陷護理目標保證患者現有的自理能力滿足患者生理需要護理措施1.評估患者缺陷程度2.協助進食，洗漱，口腔護理，及時處理便器3.做好晨晚間護理，協助翻身，觀察皮膚情況4.鼓勵病人配合自行翻身，參與主動功能鍛煉5.及時清理大小便，保持會陰部，床單位的清潔干燥無異味護理評價11-23，患者部分自理患者的需求得到滿足當前22頁，總共43頁。CompanyLogo軀體移動障礙護理目標患者臥床期間生活需要得到滿足無不活動引起的并發(fā)癥護理措施1.評估軀體移動障礙的程度2.指導和鼓勵患者最大限度的完成自理活動3.協助洗漱,進食,大小便及個人衛(wèi)生等活動4.移動患者時保護患者安全5.協助抬臀/督促翻身6.保持功能位,觀察患肢血運和受壓情況護理評價局部感染得到控制傷口愈合護理評價11-12,局部感染得到控制11-20,右側傷口皮膚痊愈；左側傷口皮膚愈合中護理評價11-23,患者生活需要得到滿足未出現不能活動有關的并發(fā)癥當前23頁，總共43頁。CompanyLogo當前24頁，總共43頁。CompanyLogo軀體移動障礙護理目標患者臥床期間生活需要得到滿足無不活動引起的并發(fā)癥護理措施1.評估軀體移動障礙的程度2.指導和鼓勵患者最大限度的完成自理活動3.協助洗漱,進食,大小便及個人衛(wèi)生等活動4.移動患者時保護患者安全5.協助抬臀/督促翻身6.保持功能位,觀察患肢血運和受壓情況護理評價局部感染得到控制傷口愈合護理評價11-12,局部感染得到控制11-20,右側傷口皮膚痊愈；左側傷口皮膚愈合中護理評價11-23,患者生活需要得到滿足未出現與不能活動有關的并發(fā)癥當前25頁，總共43頁。CompanyLogo軀體移動障礙護理目標患者臥床期間生活需要得到滿足無不活動引起的并發(fā)癥護理措施1.評估軀體移動障礙的程度2.指導和鼓勵患者最大限度的完成自理活動3.協助洗漱,進食,大小便及個人衛(wèi)生等活動4.移動患者時保護患者安全5.協助抬臀/督促翻身6.保持功能位,觀察患肢血運和受壓情況護理評價局部感染得到控制傷口愈合護理評價11-12,局部感染得到控制11-20,右側傷口皮膚痊愈；左側傷口皮膚愈合中護理評價11-23,患者生活需要得到滿足未出現與不能活動有關的并發(fā)癥當前26頁，總共43頁。CompanyLogo自我形象紊亂護理目標重建患者自我建立新的支持照顧系統護理措施1.鼓勵患者表達對目前的感受，尤其是與他感覺、思考和看待自我的方式有關的感受2.承認患者對已存在的身體結構/功能改變的心理反應是正常的3.保護患者的隱私和自尊4.用角色扮演幫助患者重建形象護理評價11-6，患者適應角色的改變當前27頁，總共43頁。CompanyLogo自我形象紊亂護理目標重建患者自我建立新的支持照顧系統護理措施1.鼓勵患者表達對目前的感受，尤其是與他感覺、思考和看待自我的方式有關的感受2.承認患者對已存在的身體結構/功能改變的心理反應是正常的3.保護患者的隱私和自尊4.用角色扮演幫助患者重建形象護理評價11-6，患者適應角色的改變當前28頁，總共43頁。CompanyLogo有廢用綜合征的危險護理目標

肢體保持良好的功能護理措施1.進行關節(jié)活動鍛煉2.保持正常的體位，牽引重力與身體縱軸在一條直線3.11-11拔骨牽引行皮牽引后協助患者翻身護理評價11-23，肢體活動正常，無關節(jié)攣縮當前29頁，總共43頁。CompanyLogo有廢用綜合征的危險護理目標

肢體保持良好的功能護理措施1.進行關節(jié)活動鍛煉2.保持正常的體位，牽引重力與身體縱軸在一條直線3.11-11拔骨牽引行皮牽引后協助患者翻身護理評價11-23，肢體活動正常，無關節(jié)攣縮當前30頁，總共43頁。CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護理目標防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進組織愈合護理措施1.嚴格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強巡視，及時發(fā)現克氏針兩端對皮膚的壓迫3.監(jiān)測患者的生命體征,化驗結果4.骨科會診拔出克氏針，改皮牽引護理評價局部感染得到控制傷口愈合護理評價11-12,局部感染得到控制11-20,右側傷口皮膚痊愈；左側傷口皮膚愈合中護理評價11-12，局部感染得到控制11-23，右側傷口皮膚痊愈左側傷口皮膚愈合中當前31頁，總共43頁。CompanyLogo左脛骨骨牽引左側傷口傷口結痂脫落中11-711-1111-1411-23出現膿性分泌物面積：2×3cm2碘伏消毒及濕敷膿性分泌物增多面積：2.5×3cm2拔除牽引裝置碘伏消毒無菌紗布包扎未見膿性分泌物，傷口結痂面積：1.2×1.7cm2碘伏消毒無菌紗布包扎當前32頁，總共43頁。CompanyLogo左脛骨骨牽引右側傷口皮膚愈合11-711-1111-1411-23出現膿性分泌物面積：1×1cm2碘伏消毒及濕敷膿性分泌物少許面積：1×1cm2拔除牽引裝置碘伏消毒無菌紗布包扎未見膿性分泌物，傷口結痂碘伏消毒無菌紗布包扎當前33頁，總共43頁。CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護理目標防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進組織愈合護理措施1.嚴格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強巡視，及時發(fā)現克氏針兩端對皮膚的壓迫3.監(jiān)測患者的生命體征,化驗結果4.骨科會診拔出克氏針，改皮牽引護理評價11-12，局部感染得到控制11-23，右側傷口皮膚痊愈左側傷口皮膚愈合中當前34頁，總共43頁。CompanyLogo當前35頁，總共43頁。CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護理目標防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進組織愈合護理措施1.嚴格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強巡視，及時發(fā)現克氏針兩端對皮膚的壓迫3.監(jiān)測患者的生命體征,化驗結果4.骨科會診拔出克氏針，改皮牽引護理評價11-12，局部感染得到控制11-23，右側傷口皮膚痊愈左側傷口皮膚愈合中當前36頁，總共43頁。CompanyLogo組織完整性受損—壓瘡及合并感染護理目標防止皮膚繼續(xù)受損;控制感染促進組織愈合護理措施1.嚴格消毒換藥，觀察傷口情況2.加強巡視，及時發(fā)現克氏針兩端對皮膚的壓迫3.監(jiān)測患者的生命體征,化驗結果4.骨科會診拔出克氏針，改皮牽引護理評價11-12，局部感染得到控制11-23，右側傷口皮膚痊愈左側傷口皮膚愈合中當前37頁