一例糖尿病伴泌尿系感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

一例糖尿病伴泌尿系感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)病例分析佟某，女，31歲，已婚，于2013年09月21日，因“口渴、多飲、多尿、乏力3年，食欲下降20天”入院?；颊咝畔⒒颊?010年無明顯誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、乏力。2013年9月02日無明顯誘因出現(xiàn)食欲下降，每日進(jìn)食米飯僅1兩左右，偶惡心、無嘔吐，近20余天排尿呈混濁樣，無尿急、尿痛。右眼視物模糊半年，雙足麻木針扎感1年，雙下肢輕度水腫1周。近2年大便干燥，1次/2天。體重近1個(gè)月下降5kg。

現(xiàn)病史14歲時(shí)有尿不凈感，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室給予抗生素口服后癥狀好轉(zhuǎn)。13年前分娩行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，分娩后出現(xiàn)排尿費(fèi)力，伴有尿不凈感，偶有外陰瘙癢，清洗后可減輕。既往史糖化血紅蛋白18.7%，D-3羥丁酸0.73mmol/L，空腹血糖34.31mmol/L腎功：肌酐142umol/L↑

，尿素15.26mmol/L↑

。尿常規(guī)：隱血+2，尿蛋白+2，尿糖+3，白細(xì)胞（高倍視野）1812.62HPF↑

紅細(xì)胞（高倍視野）35.75HPF↑

。血常規(guī):白細(xì)胞12.0×10^9/L↑；中性粒細(xì)胞百分比85.6%↑；紅細(xì)胞2.82×10^12/L↓；血紅蛋白74g/L↓；血小板482×10^9/L；血沉43mm/h↑。輔助檢查

1.糖尿病酮癥2.泌尿系統(tǒng)感染

3.貧血原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

泌尿系感染按部位：上尿路感染（主要是腎盂腎炎Pyelonephritis）下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按感染發(fā)生的主要癥狀：單純性尿路感染復(fù)雜性尿路感尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等泌尿系感染又稱尿路感染（UTI），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。分類尿培養(yǎng)陽性+下表所列≥1條的因素糖尿病患者尿路感染糖尿病患者增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)①糖尿病患者的尿中含有較多的葡萄糖，某些細(xì)菌在含糖量較高的尿液中容易繁殖。②控制差的糖尿病患者往往同時(shí)具有細(xì)胞吞噬、細(xì)胞內(nèi)殺菌、細(xì)胞免疫等多種防御功能的缺陷，從而使糖尿病患者容易發(fā)生尿路感染。③糖尿病患者易繼發(fā)神經(jīng)源性膀胱、尿潴留，使細(xì)菌容易在膀胱內(nèi)繁殖，特別是使用導(dǎo)尿管后則更易發(fā)生逆行尿路感染。④糖尿病患者一旦發(fā)生尿路感染，則容易并發(fā)腎盂腎炎，甚者可發(fā)生急性腎乳頭壞死，因此，對(duì)糖尿病患者，應(yīng)盡量避免使用尿路器械。糖尿病并發(fā)尿路感染的治療：治療原則：①控制血糖：控制血糖，不僅可以減少尿路感染的發(fā)生，而且，對(duì)于已患者可以提高機(jī)體的抵抗能力，改善尿路的內(nèi)環(huán)境，使之有利于尿路感染的治愈。②抗生素的使用：及時(shí)選用適當(dāng)?shù)目股?，不要等待尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)回報(bào)，以免耽誤病情。而后抗生素的使用應(yīng)以藥物敏感試驗(yàn)為指導(dǎo)，在進(jìn)行清潔中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)后，立即開始治療，并予以足量、足療程。嚴(yán)重尿路感染者應(yīng)立即靜脈給藥、聯(lián)合用藥。初始用藥藥物作用藥物名稱劑量給藥方式補(bǔ)液0.9%氯化鈉注射液500ml500ml靜脈續(xù)滴諾和靈R注射液14u氯化鉀注射液10mg抗感染注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g靜脈續(xù)滴降糖門冬胰島素注射液基礎(chǔ)量12.4u泵內(nèi)注入1/日早3u午4u晚3u原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

病因

尿路感染的常見致病菌單純尿路感染復(fù)雜尿路感染大腸桿菌(70-95%)

大腸桿菌葡萄球菌克雷百桿菌克雷百桿菌陰溝桿菌糞腸球菌沙雷氏菌變形桿菌銅綠假單孢糞腸球菌B族鏈球菌一般首選對(duì)革蘭氏染色陰性桿菌敏感的抗生素。以抗生素的抗菌譜較寬的為好。所選用的藥物在血中、尿中都有較高濃度，腎毒性低。推薦應(yīng)用氟喹諾酮類，也可以選氨基青霉素加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、2代或3a代頭孢菌素或者氨基糖苷類孤立ACTH缺乏

長期大量攝入外源糖皮質(zhì)激素

孤立ACTH缺乏

喹諾酮類與頭孢菌素類治療尿路感染的比較頭孢菌素類喹諾酮類共同點(diǎn)主要作用于G(-)b優(yōu)點(diǎn)對(duì)大腸桿菌等敏感性G(-)b較高，不良反應(yīng)少見生物利用度高、組織包括前列腺穿透性好、尿藥濃度高缺點(diǎn)組織特別是前列腺濃度較低國內(nèi)大腸桿菌耐藥性高臨床應(yīng)用各類尿路感染包括復(fù)雜性、反復(fù)發(fā)作性尿感細(xì)菌培養(yǎng)陽性，且對(duì)喹諾酮類敏感者，銅綠假單胞菌感染慢性、無菌性前列腺炎分代臨床常用品種抗菌活性對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G—菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒++++耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特++++耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑++++第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs抗菌藥：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉三代頭孢菌素作用特點(diǎn)：1.對(duì)G+菌有一定的抗菌活性，對(duì)G-桿菌包括大腸桿菌、銅綠假單胞菌及厭氧菌均有較強(qiáng)的抗菌作用。2.血漿半衰期長，組織滲透力強(qiáng)對(duì)腎臟基本無毒。對(duì)重癥耐藥的革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和革蘭氏陽性菌有很強(qiáng)的抗菌作用。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑與頭孢菌素合用時(shí)：可保護(hù)β-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用住院日志2013-9-22病情變化：D一3羥丁酸0.15mmol/L；尿涂片示革蘭陽性球菌。超聲示尿潴留約1000ml，雙腎盂積水。心臟超聲示示輕度主動(dòng)脈硬化改變。換藥？用藥72小時(shí)無效時(shí)（癥狀不減輕或尿檢無好轉(zhuǎn)）方換其他抗生素，不宜頻繁換藥。2013-9-25尿一般細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：

金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌。排尿費(fèi)力情況較前好轉(zhuǎn)，尿流速度較前增快，但仍慢于正常。住院日志2013-9-28病情變化：復(fù)查尿常規(guī)示白細(xì)胞+1↑；隱血+1↑；尿葡萄糖+3↑；白細(xì)胞(高倍視野)76.88HPF↑?；颊哐强刂戚^前好轉(zhuǎn)，訴排尿費(fèi)力情況較前好轉(zhuǎn)，尿流速度較前增快，但仍慢于正常。入院時(shí)患者因泌尿系感染未治愈，未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)，患者要求出院，同意給予辦理出院等。

癥

孤立ACTH缺乏

長期大量攝入外源糖皮質(zhì)激素

孤立ACTH缺乏

出院醫(yī)囑1.糖尿病、貧血飲食，適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)類如瘦肉等，注意休息，多飲水、定時(shí)排尿。2.控制血糖：門冬胰島素早6u、午9u、晚9u餐前皮下注射，重組甘精胰島素22u、1/日皮下注射，阿卡波糖100mg、3/日與第一口主食同時(shí)嚼服，注意監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，間斷測夜間24點(diǎn)血糖，酌情調(diào)整治療，注意防治低血糖。3.關(guān)于糖尿病神經(jīng)源性膀胱用藥：甲鈷胺片0.5mg、口服、3/日，維生素B1片10MG、口服、3/日；維生素B6片10MG、口