高血壓治療合理決策課件

高血壓治療合理決策2009`ESC/ESH《高血壓指南》修訂

補充:新觀點(2007-2009)強調(diào)總體心血管危險因素評估強調(diào)血壓達標,降壓是硬道理血壓達標,強調(diào)聯(lián)合治療

——指南工作組主席Prof.G.Mancia一.總體心血管危險評估空腹血糖:5.6-6.9mmol/L糖耐量異常腹型肥胖(腰圍)男>102cm

女>88cm早發(fā)心血管病家族史男<55歲女<65歲血肌酐輕度升高男115-133μmol/L

女107-124μmol/L腎小球濾過率(GFR)

<60ml/min/1.73m2

或肌酐清除率(Ccr)

<60ml/min尿微白蛋白尿30-300mg/24h白蛋白/肌酐比值男≥22mg/g

女≥31mg/g腎臟病變：糖尿病性腎?。谎◆?gt;133μmol/L

女>124μmol/L；

蛋白尿>300mg/24h

周圍血管疾病

高度視網(wǎng)膜病變：出血或滲出視神經(jīng)乳頭水腫危險因素 亞臨床靶糖尿病心腦血管器官損害 病和腎病12導ECG診斷標準：

Sokolow-lyon>38mm(Rv5+Sv1)Cornell>2440mm?ms:

男性(RavL+SV3)×QRS時間女性(RavL+SV3+8)×QRS時間

超聲心動圖:左心室肥厚

LVM(g)=1.04[(IVS+LVID+PW)3–

LVID3]–13.6LVMI=LVM/BSA肌酐清除率：Cockcroft-Gault方程

(140-年齡)×體重(kg)Ccr(ml/min)=×0.85(女)0.814×Cr(μmol/L)腎小球濾過率：MDRD公式

GFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×年齡-0.203×(0.742女性)指南中高血壓危險分層的新變化代謝綜合征引入危險分層強調(diào)亞臨床靶器官損害的重要性腎損害指標:反映肌酐清除率Cockroft-Gault公式;計算腎小球濾過率MDRD公式能更精確估計腎功能尿微量白蛋白評估靶器官損害基本指標向心性左室肥大是預示心血管危險的心臟結構參數(shù)有靶器官損害,因多臟器損害預后更差高度/極高度危(新列出)BP≥180/110mmHgSBP>160mmHg及DBP<70mmHg糖尿病代謝綜合征≥3個心血管危險因素≥1個亞臨床靶器官損害左心室肥大:心電圖(兼勞損)或超聲心動圖(向心性)超聲檢測頸動脈壁增厚或斑塊動脈硬化血肌酐中度升高腎小球濾過率或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或尿蛋白確診的心血管疾病和腎臟疾病二.強調(diào)血壓達標

降壓是硬道理降壓本身的益處

卒中發(fā)生率↓35–40%

心肌梗死

↓20–25%

心力衰竭↓50%JNC7收縮壓↓10~12mmHg或舒張壓↓5-6mmHg09`ESC指南—強適應證臨床事件利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB中風史●●●●心肌梗死史●●●心絞痛●●心力衰竭●●●●心房顫動(復發(fā))●●心房顫動(永久)●●外周動脈疾病●腎功能衰竭/蛋白尿●●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.

09`ESC指南----亞臨床靶器官損害亞臨床靶器官損害利尿劑

β阻滯劑ACEIARBCCB左室肥厚●●無癥狀的動脈硬化●●微量白蛋白尿●●腎功能不全●●ISH●●代謝綜合征●●妊娠●糖尿病●●●●黑色人種●●●ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.何時開始降壓藥物治療

其他危險因素、靶器官損傷或疾病正常血壓血壓高值1級高血壓

2級高血壓3級高血壓0危險因素不干預不干預幾個月生活方式調(diào)整，未能控制,藥物治療幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療生活方式調(diào)整+藥物1~2危險因素調(diào)整生活方式

調(diào)整生活方式幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療幾周生活方式調(diào)整，未能控制，藥物治療生活方式調(diào)整+藥物≥3危險因素、代謝綜合征、靶器官損害或疾病調(diào)整生活方式生活方式調(diào)整并考慮藥物生活方式調(diào)整+藥物生活方式調(diào)整+藥物生活方式調(diào)整+藥物糖尿病調(diào)整生活方式生活方式調(diào)整+藥物確診的心血管和腎臟疾病生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物生活方式調(diào)整+及時藥物三.血壓達標

強調(diào)聯(lián)合治療降壓藥聯(lián)合方案ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2009ACEIβ阻滯劑利尿劑CCBα阻滯劑ARBACEIα阻滯劑β阻滯劑利尿劑CCBARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.積極推薦:優(yōu)化聯(lián)合治療

新指南強調(diào):聯(lián)合治療,使血壓盡早達標CCB+β阻滯劑

CCB+利尿劑

CCB+ACEI/ARBACEI/ARB+利尿劑必要時3種以上降壓藥

強調(diào)代謝綜合征/糖尿病:避免β阻滯劑+噻嗪類支持ACEI+ARB治療腎臟病的2003`COOPERATE研究是假的2009-9-10英國Lancet發(fā)表撤稿聲明非雙盲/數(shù)據(jù)不真實/無統(tǒng)計學專家參與第一作者中尾存在嚴重的學術不端行為

盡管規(guī)模小(n=263),但結論很符合某些學者的的想法,廣為引用,影響極大2009加拿大心臟和卒中委員會:高血壓指南

治療高血壓:不宜ACEI+ARB中國高血壓人群的臨床特點中國最主要心血管危險是腦卒中高血壓發(fā)病/血壓水平與攝鹽量密切相關老年人占的比例很高約定1/10男性患者有嗜酒行為中國人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查鹽攝入量(g/d)

廣東

6~7

上海

8~9

北京

14~15

東北地區(qū)

18~19鹽敏感性

普通人群

25%

高血壓病人

60%

老年和低腎素性患者有較好降壓療效高鈉攝入不影響降壓療效非甾體類抗炎藥不干擾降壓作用在嗜酒患者有顯著降壓作用適于合并糖尿病/冠心病或外周血管病

有抗動脈粥樣硬化作用鈣拮抗劑治療高血壓的優(yōu)勢鈣拮抗劑降壓治療強適應證老年人高血壓單純收縮期高血壓伴心絞痛高血壓高血壓伴左室肥厚伴動脈粥樣硬化黑人高血壓(高鹽)妊娠高血壓降壓藥物CCB降低腦卒中優(yōu)于其他40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)

薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.降壓藥物CCB降低冠心病優(yōu)于安慰劑/ARB等FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.31%18%4%1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件發(fā)生發(fā)生危險降低(%)薈萃分析:

IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)五.鈣拮抗劑有無差異？

帶正電荷的分子側鏈,在帶負電荷的細胞膜磷脂雙層中緩慢移行,并緩慢地與鈣通道受體結合與解離氨氯地平:分子結構/獨特優(yōu)勢硝苯地平氨氯地平非洛地平帶正電荷的氨基側鏈氨氯地平:藥代動力學優(yōu)勢氨氯地平:鈣通道亞型特征

L-型N-型阻滯劑所有CCB

氨氯地平組織分布平滑肌、心肌交感神經(jīng)末梢阻滯效果擴張血管抑制去甲腎上降低血壓腺素釋放JPET1999;291:464–473硝苯地平、非洛地平僅阻斷L型Ca2+通道

氨氯地平同時阻斷L、N、P/Q-型Ca2+通道抑制N-型Ca2+通道臨床獲益比較CCB對心率、左室肥厚和左室舒張功能的影響同時抑制L/N-型Ca2+通道的CCB:

氨氯地平單純抑制L-型Ca2+通道的CCB硝苯地平ClinicalandExperimentalHypertension2003;25:525-535抑制N-型Ca2+通道臨床收益:左室肥厚6個月后左室重量指數(shù)下降，硝苯地平控釋片無明顯改善治療后較基線左室重量指數(shù)的變化(g/m2)氨氯地平**

苯地平控釋片*****P=NSvs.基線**p<0.01vs.基線治療前治療后ClinicalandExperimentalHypertension2003;25:525-535抑制N-型Ca2+通道臨床收益:左室舒張功能6個月后，氨氯地平增加E/A，硝苯地平控釋片沒改善氨氯地平**硝苯地平控釋片*P=NSvs.基線**p<0.01vs.基線治療后E/A比值的變化***E/A比值：舒張早期最大血流速度與舒張晚期最大血流速度比值，是評價左室舒張功能最敏感的指標，E/A<