原發(fā)性肝癌病人的護理原發(fā)性肝癌病人的護理

原發(fā)性肝癌病人的護理《內(nèi)科護理學(xué)》目錄概述護理評估護理診斷護理措施健康教育原發(fā)性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫，是我國常見惡性腫瘤之一。概述惡性程度高，死亡率僅次于胃癌和食管癌發(fā)生于任何年齡，以40～49歲最多男：女＝2.5：1（美國和西歐）/8：1（亞洲）常在發(fā)病后6個月內(nèi)死亡常發(fā)生于肝硬化（20～50年后）基礎(chǔ)上，但25％患者沒有肝硬化病史，也沒有產(chǎn)生肝硬化的危險因素肝功能減退使治療受限，患者常死于肝功能衰竭護理評估飲用水污染黃曲霉素B1肝硬化病毒性肝炎一、病毒性肝炎最主要病因明確與肝癌有關(guān):乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險性升高1000倍我國有1.2億HBsAg陽性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%~20%，是日本和歐洲最重要的肝癌病因二、肝硬化約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上多數(shù)是乙型、丙型肝炎所致大結(jié)節(jié)性肝硬化乙肝相關(guān)肝硬化平均每年有3%~6%發(fā)生肝癌危險因素包括年齡、感染持續(xù)時間、男性、酗酒及HBV、HCV重疊感染血吸蟲病性、膽汁淤積性、淤血性肝硬化與原發(fā)性肝癌的發(fā)生無關(guān)三、環(huán)境和理化因素黃曲霉毒素B1（AFB1）池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素華支睪吸蟲感染亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農(nóng)藥、雄激素、某些類固醇類藥物以及酒精長期持續(xù)接受輻射四、飲用水污染我國飲用水污染是部分地區(qū)誘發(fā)肝癌的重要危險因素之一。病理大體形態(tài)分型塊狀型結(jié)節(jié)型彌漫型小癌型1979年全國肝癌病理協(xié)作會議孤立的直徑≤3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和≤3cm者稱為小肝癌病理組織學(xué)分型肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型90％10％病理轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移肝內(nèi)：先同側(cè)、后對側(cè)肝內(nèi)播散，可形成門靜脈癌栓肝外：依次為肺、腎上腺、骨、腎、皮膚肌肉、腦臨床表現(xiàn)持續(xù)性鈍痛或脹痛右葉肝腫瘤：右季肋部疼痛

左葉肝腫瘤：易誤診為胃部疾患

病變侵犯膈：疼痛牽涉右肩癌結(jié)節(jié)破裂出血：劇烈腹痛癥狀一、肝區(qū)疼痛臨床表現(xiàn)腹脹腹瀉食欲減退、惡心、嘔吐癥狀二、消化道癥狀臨床表現(xiàn)進行性消瘦乏力發(fā)熱營養(yǎng)不良惡病質(zhì)癥狀三、惡性腫瘤全身表現(xiàn)伴癌綜合征是由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生影響而引起的內(nèi)分泌或代謝異常癥候群。以自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥較常見，其他罕見的表現(xiàn)有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等。在肝癌切除后可明顯改善或恢復(fù)正常。伴癌綜合征臨床表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血胸腔轉(zhuǎn)移：胸水，右側(cè)多見骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移：局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：相應(yīng)定位癥狀癥狀四、轉(zhuǎn)移灶癥狀臨床表現(xiàn)為中晚期肝癌的主要體征進行性腫大質(zhì)地堅硬，常有壓痛左葉肝癌表現(xiàn)為劍突下包塊右葉肝癌可使右側(cè)膈肌明顯抬高體征一、肝腫大臨床表現(xiàn)多為晚期征象以彌漫型肝癌或膽管細(xì)胞癌為常見癌腫廣泛浸潤可引起肝細(xì)胞性黃疸癌腫侵犯肝內(nèi)膽管、肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻時，可出現(xiàn)阻塞性黃疸體征二、黃疸臨床表現(xiàn)脾腫大（腫瘤壓迫或門靜脈、脾靜脈內(nèi)癌栓也能引起淤血性脾腫大）腹水（癌浸潤腹膜也是常見原因）門體側(cè)支循環(huán)形成體征三、肝硬化征象1例67歲肝癌患者，伴肝硬化和門靜脈癌栓，其腹壁側(cè)支靜脈顯露明顯并發(fā)癥出血原因：癌栓引起門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛；凝血功能障礙。占15%肝癌死因肝性腦病消化道出血癌結(jié)節(jié)破裂繼發(fā)感染肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因自發(fā)或在外力作用下破裂出血實驗室檢查（一）甲胎蛋白（AFP）當(dāng)前診斷肝癌最特異的標(biāo)志物，陽性率為70%～90%，廣泛用于肝癌的普查、診斷、療效判斷及復(fù)發(fā)預(yù)測AFP濃度與肝癌大小呈正相關(guān)早于癥狀出現(xiàn)8-11個月診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP>500ug/L,4周AFP>200ug/L,8周，AFP持續(xù)升高實驗室檢查（二）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）陽性率90%，特異性97.1%。

（三）異常凝血酶原（AP）（四）α-L-巖藻糖苷酶（α-AFU）影像學(xué)檢查（一）超聲顯像：結(jié)合AFP檢查有助早期診斷（二）電子計算機X線斷層顯像（CT）：診斷小肝癌和微小肝癌最佳方法（三）磁共振顯像（MRI）：顯示腫瘤與肝內(nèi)血管關(guān)系，鑒別肝癌與良性病變優(yōu)于CT（四）肝動脈造影：小肝癌定位診斷（五）放射性核素顯像：鑒別肝血管瘤（PET）其他檢查肝穿刺活檢：超聲或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺肝癌結(jié)節(jié)剖腹探查鑒別小于2cm的肝內(nèi)瘤樣病變與AFP陰性小肝癌治療一、根治性切除治療診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者肝功能代償良好，PT為正常值50％以上，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者心、肺、腎功能良好治療二、介入治療肝動脈化療栓塞治療（TACE）：非手術(shù)治療的首選方法。經(jīng)皮穿刺股動脈，到達(dá)固有動脈，注入抗腫瘤藥物和栓塞劑（碘化油、顆粒明膠海綿等）6-8周重復(fù)治療一次，使肝癌明顯縮小。三、化學(xué)抗腫瘤藥物治療四、放射治療：病灶局限、肝功能較好、耐受較大放射劑量者常用放射能源為60Co、深部X線和直線加速器等

治療五、生物治療：細(xì)胞因子治療、免疫效應(yīng)細(xì)胞治療六、中藥治療七、肝移植：對于肝功能失代償或受腫瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想療法治療預(yù)后取決于能否早期診斷及早期治療肝癌切除術(shù)后5年生存率為30%~50%，其中小肝癌切除后5年生存率50%~60%中晚期肝癌如經(jīng)積極綜合治療也明顯延長其生存時間預(yù)防積極防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和飲水衛(wèi)生做好糧食保管，防霉去毒保護水源，防止污染疫苗

1.慢性疼痛:肝區(qū)痛與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關(guān)3.預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血等。護理診斷1.休息與活動必要時臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)2.飲食護理：給予高蛋白、適當(dāng)熱量、高維生素、低脂肪、易消化食物，如有食欲不振、惡心、嘔吐者，保持口腔清潔，遵醫(yī)囑給予止吐劑，嘔吐后30分鐘內(nèi)勿進食。有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主。護理措施3.疼痛護理觀察肝區(qū)疼痛部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨癥狀輕度疼痛者，保持環(huán)境安靜、舒適、減少不良刺激，減輕心理壓力。效果不佳者，根據(jù)遵醫(yī)囑使用止痛藥或使用自控鎮(zhèn)痛（PCA）自控鎮(zhèn)痛(PCA)：新型的鎮(zhèn)痛方法:病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時間和劑量,能更方便、安全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度,從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。用于:術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科鎮(zhèn)痛。肝動脈栓塞化療護理1、術(shù)前護理（1）解釋：向病人及家屬解釋有關(guān)治療必要性、方法和效果，使其減輕對手術(shù)的疑慮。（2）做好各種檢查：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超等。（3）皮膚過敏試驗：碘、普魯卡因。（4）術(shù)前6小時禁食水；術(shù)前半小時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并測量血壓。2、術(shù)中配合（1）備好各種搶救用品和藥物，安慰病人，使其放松。（2）注射造影劑時觀察病人的反應(yīng)如有無惡心、心慌、胸悶、皮疹等。測血壓。（3）注射化療藥物觀察病人有無惡心、嘔吐，一旦出現(xiàn)頭應(yīng)偏向一側(cè)、做深呼吸，可遵醫(yī)囑在化療前給止吐藥。（4）觀察病人有無腹痛。3、術(shù)后護理（1）術(shù)后禁食2—3天，漸過渡到流質(zhì)，注意少量多餐，以減輕惡心嘔吐，同時避免因食物消化吸收過程消耗門靜脈含氧量。（2）穿刺部位壓迫止血15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6小時，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時，并觀察穿刺部位有無血腫及滲血。（3）密切觀察病情變化：術(shù)后應(yīng)觀察體溫的變化，多數(shù)病人術(shù)后4～8小時T升高持續(xù)1周左右，是機體對腫瘤組織重吸收反應(yīng)。高熱者應(yīng)降溫，避免機體消耗增加。注意局部有無出血、肝性腦病的前驅(qū)癥狀等。準(zhǔn)確記錄出入量