抗菌藥物臨床應用用藥評價原則與評價中存在的問題

前言2011年開始的抗菌藥物臨床應用專項整治活動對抗菌藥物臨床使用產(chǎn)生了重大影響抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。衛(wèi)生部頒布了統(tǒng)一的限定日劑量（DDD）值；2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案當前1頁，總共147頁?？咕幬锓旨壒芾?/p>

第二十四條

醫(yī)療機構應當實施抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級。（一）非限制使用級抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。抗菌藥物分級管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。當前2頁，總共147頁。抗菌藥物分級管理第二十九條臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。第三十條緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量。第三十一條醫(yī)療機構應當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。當前3頁，總共147頁。分級管理、限制使用2012年抗菌藥物臨床使用整治活動方案（重點內容）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%當前4頁，總共147頁?？咕幬锸褂脧姸犬斍?頁，總共147頁。主要內容

抗菌藥物的DDD與DDDs抗菌藥物強度如何降低抗菌藥物強度當前6頁，總共147頁。限定日劑量

DDD(defineddailydoses)DDD值：WHO推薦的藥物應用日處方協(xié)定劑量WHO在1969年制定了解剖-治療-化學的藥物分類系統(tǒng)(anatomicaltherapeuticchemical，ATC)，確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位DDD定義為：用于主要適應癥、成人每日常用劑量。DDD本身不是一種用藥劑量，而是一種技術性測量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量，也不能反映不同藥物治療上的等效劑量。當前7頁，總共147頁。DDD值的確定標準DDD是根據(jù)成人用藥制定的值，兒童尚無相應系統(tǒng)；當推薦的劑量需根據(jù)體重計算時，體重設定為70kg；確立DDD通常根據(jù)藥物的維持劑量；DDD通常是治療劑量，但如果主要適應證是為了預防，就選擇預防劑量；用藥途徑不同劑量也不同時，應制定不同的DDD；對于劑量不能用活性物質的重量來表示的復方制劑，其DDD是以單位劑量數(shù)為基礎來確定，如片數(shù)、膠囊數(shù)或栓劑枚數(shù)當前8頁，總共147頁。表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值反映用藥頻度，可以累加DDDs大，對該（類）藥的選擇傾向性大DDDs小，對該（類）藥的使用較少DDDs

計算公式DDDs=總用藥量/DDD當前9頁，總共147頁。DDDs的優(yōu)勢不會受到藥品銷售價格、包裝劑量的影響，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理不受治療分類、劑型和不同人群的限制不會受到各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題不同藥物的DDDs可以累加不同部門（科室或醫(yī)院）的DDDs可以累加可以較好地反映出某類藥物的使用頻度，并進行比較當前10頁，總共147頁。累計DDDs(累計抗菌藥物消耗量)＝所有抗菌藥物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者數(shù)*平均住院日抗菌藥物使用強度：指每100人天中累計消耗抗菌藥物的DDDs抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))同期收治患者人天數(shù)×100測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、程度當前11頁，總共147頁。降低DDDs的措施

=

該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)就某個抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，但每日DDD數(shù)會因為日劑量不同而變化減少無指征用藥縮短療程減少聯(lián)合用藥當前12頁，總共147頁。用藥途徑不同，劑量不同，DDD不同例如：阿奇霉素口服DDD0.3g阿奇霉素注射DDD0.5g環(huán)丙沙星口服DDD1.0g環(huán)丙沙星注射DDD0.5g慶大霉素口服DDD0.3g慶大霉素注射DDD0.24g當前13頁，總共147頁。與酶抑制劑的組合制劑β-內酰胺類藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計算其DDD數(shù)時，只考慮主要藥物的含量，不統(tǒng)計酶抑制劑的量例如：哌拉西林DDD14.0g哌拉西林鈉他唑巴坦DDD14.0g哌拉西林鈉舒巴坦DDD14.0g當前14頁，總共147頁。聯(lián)合用藥對DDDs的影響以治療CAP為例：臨床中的兩種治療方案1、莫西沙星靜脈單藥治療2、頭孢呋辛聯(lián)合阿奇霉素靜脈治療當前15頁，總共147頁?？咕幬锸褂脧姸仁且粋€綜合性的指標，從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免毒性、二重感染和病原體耐藥性值得強調的是抗菌藥物使用強度——每百人天？DDDs只是一個群體樣本的統(tǒng)計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應根據(jù)病情和指南來合理使用藥物降低抗菌藥物使用強度的本質即減少抗菌藥物的使用當前16頁，總共147頁。正確認識聯(lián)合用藥如果單藥治療有效，應避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數(shù)。在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應該首先考慮控制感染，而不是DDD數(shù)的限制。當前17頁，總共147頁?？咕幬锓诸惏椿瘜W結構分類按微生物方式分類按抗菌譜分類按作用原理分類當前18頁，總共147頁?？咕幬锼幮W與藥代動力學分類抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性（短T1/2）T>MIC％青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、克林霉素時間依賴性（長T1/2）AUC24/MIC萬古霉素、替考拉林、阿齊霉素、氟康唑濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素BT>MIC％=ln[Dose/(Vd×MIC)]×T1/2/ln2×100/DI當前19頁，總共147頁。時間依賴性：藥物濃度在一定范圍內與殺菌活性有關，通常在藥物濃度達到對細菌MIC的4-5倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時其殺菌活性和殺菌速率無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過對細菌MIC的時間長短有關?？股氐难帩舛瘸^MIC4倍以上時，其殺菌活性即處于飽和，血藥濃度再增高也不會繼續(xù)增加多少殺菌作用，當血藥濃度低于MIC時，細菌很快繼續(xù)生長。最佳用藥方案——盡可能增大接觸時間當前20頁，總共147頁。濃度依賴性：即在一定范圍內藥物濃度愈高，殺菌活性愈強。氨基糖苷類、喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等當前21頁，總共147頁。在治療細菌性感染時，根據(jù)體內殺菌活性

合理用藥

時間依賴性抗菌藥：半衰期短者，需多次給藥，使給藥間隔時間（T）>MIC的時間延長，達到最佳療效；濃度依賴性抗菌藥：增加每次給藥劑量，使AUC24/MIC和Cmax/MIC達較高水平，易達到最大殺菌作用。當前22頁，總共147頁。處方（醫(yī)囑）點評當前23頁，總共147頁。主要內容一處方點評的定義與意義二處方點評的實施三我院處方點評現(xiàn)狀當前24頁，總共147頁。處方點評背景及定義

2007年5月1日新的《處方管理辦法》實施，要求各級醫(yī)院實行處方點評制度。

2010年衛(wèi)生部文件再次下發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》。當前25頁，總共147頁。當前26頁，總共147頁。處方點評的定義與意義根據(jù)相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。意義在于是為了保證病人利益，保障臨床醫(yī)療安全（處方的意義，功能)當前27頁，總共147頁。處方點評工作成員處方點評專家組：由醫(yī)院藥學、臨床醫(yī)學、臨床微生物學、醫(yī)療管理等多學科專家組成?！峁I(yè)技術咨詢處方點評工作小組：具有較豐富的臨床用藥經(jīng)驗和合理用藥知識；具備相應的專業(yè)技術任職資格；二級及以上醫(yī)院處方點評工作小組成員應當具有中級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格。當前28頁，總共147頁。處方點評的組織管理藥物與治療學委員會處方點評專家組處方點評工作小組當前29頁，總共147頁。處方點評的內容1是否有用藥指征2藥物選用是否恰當3用法用量是否正確4聯(lián)合用藥是否恰當5是否重復用藥6出現(xiàn)不良反應而未及時處理7中西藥的聯(lián)用是否合理8是否經(jīng)濟9與用藥相關檢查是否完善當前30頁，總共147頁。處方點評依據(jù)依據(jù)：藥典、說明書、指南、教科書、循證醫(yī)學的證據(jù)、合理用藥的評價指標、國家制定的各項藥物使用管理規(guī)范等當前31頁，總共147頁。處方點評的結果合理處方不合理處方

1.不規(guī)范處方

2.用藥不適宜處方

3.超常處方當前32頁，總共147頁。什么是不合理處方？當前33頁，總共147頁。醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號

不合理處方包括：不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。當前34頁，總共147頁。不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；當前35頁，總共147頁。不規(guī)范處方（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；當前36頁，總共147頁。不規(guī)范處方（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。當前37頁，總共147頁。用藥不適宜處方（一）適應證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；當前38頁，總共147頁。用藥不適宜處方（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。當前39頁，總共147頁。超常處方1.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。當前40頁，總共147頁。超常處方(舉例)某患者：臨床診斷：頭暈待查。醫(yī)師用藥：注射用頭孢哌酮舒巴坦。不合理用藥處方點評：屬無適應癥用藥。當前41頁，總共147頁。用法用量不適宜

100ml0.9NS%+左克（左氧氟沙星注射液0.2g）不合理用藥處方點評：藥品說明書要求溶媒應為5%GS或0.9%NS250—500ml.滴注時間：每250ml不得少于2小時，500ml不得少于3小時。滴速過快或濃度過高易引起靜脈刺激或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應。當前42頁，總共147頁。病區(qū)抗菌藥物醫(yī)囑點評當前43頁，總共147頁。抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用是否正確合理，基于以下兩點：1、有無指征應用抗菌藥物。2、選用的品種及給藥方案是否正確、合理。當前44頁，總共147頁?？咕幬锱R床應用的基本原則（一）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。（三）按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。（四）抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。當前45頁，總共147頁。I類切口抗菌藥物點評當前46頁，總共147頁。I類切口：即清潔手術，指手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。當前47頁，總共147頁。I類切口抗菌藥物應用指征通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加（手術時間超過3小時）（2）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等（4）高齡（＞70歲）或免疫缺陷者等高危人群。

當前48頁，總共147頁?？咕幬飸脮r間在術前0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥如果手術時間超過3小時，或失血量大（>1500ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。當前49頁，總共147頁。藥物選擇表3－3：用藥選擇符合《原則》及相關管理規(guī)定——合理《指導原則》——用藥選擇原則品種選擇(療效、不良反應)

·根據(jù)病原種類及細菌敏感試驗·藥物PK/PD特征·經(jīng)驗治療:危重患者未獲知病原菌及藥敏前根據(jù)患者發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌,結合當?shù)丶毦退帬顩r

獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后,對療效不佳的患者調整給藥方案

當前50頁，總共147頁。藥物選擇《指導原則》——圍手術期抗菌藥物的選擇視預防用藥目的而定*

預防術后切口感染——主要針對金葡菌選用藥物*預防手術部位感染或全身感染——依據(jù)手術野污染或可能污染菌種選藥

選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種當前51頁，總共147頁。藥物的選擇1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，預防葡萄球菌、鏈球菌感染——可選用克林霉素預防革蘭氏陰性桿菌感染——可選用頭孢呋辛必要時可聯(lián)合使用。3.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術——可選用萬古霉素或去甲萬古霉素。當前52頁，總共147頁。藥物選擇二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用(現(xiàn)狀：應用普遍使用量大細菌耐藥率高)

進一步加強臨床應用管理嚴格掌握臨床應用指征控制臨床應用品種數(shù)量◆經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染◆條件許可，逐步實現(xiàn)參照藥敏試驗結果或地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病◆外科：嚴格控制作為圍手術期預防用藥

注意安全性問題（特別是已有ADR的）當前53頁，總共147頁。藥物選擇

﹡選用的抗菌藥物須根據(jù)手術種類的常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮.原則上應選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，且安全、廉價?！ゎ^孢類抗菌藥物為首選·頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防·氨基苷類有耳腎毒性不主張預防用藥·一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術·大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥·糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素·碳青烯類不適用于手術預防用藥當前54頁，總共147頁。常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）當前55頁，總共147頁。常見手術預防用抗菌藥物表（38號文件）當前56頁，總共147頁?？咕幬锏挠梅ㄓ昧竣耦惽锌谑中g常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。給藥次數(shù)：

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。

當前57頁，總共147頁。抗菌藥物不合理用藥處方點評1、某科室為預防患者術后感染，醫(yī)囑用法用量為：注射用頭孢呋辛鈉：3g，一次靜點。不合理用藥處方點評：藥品說明書提示：預防手術中可能出現(xiàn)的感染：該藥推薦劑量為1.5g.一日兩次。當前58頁，總共147頁。抗菌藥物不合理用藥處方點評2、某科室使用阿奇霉素注射液作為術后感染用藥。不合理用藥處方點評：本藥屬于大環(huán)內酯類抗生素，系抑菌劑，不宜作為預防術后感染用藥，宜選擇殺菌劑。

當前59頁，總共147頁?？咕幬锊缓侠碛盟幪幏近c評3、使用氟喹諾酮類藥物作為術后預防用藥：如選擇左氧氟沙星注射液（左克）作為術后預防用藥。不合理用藥處方點評：衛(wèi)生部明確規(guī)定，氟喹諾酮類藥物嚴禁作為圍手術期預防用藥。當前60頁，總共147頁。細菌耐藥預警的要求

第三十二條醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施：（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經(jīng)驗用藥；（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。當前61頁，總共147頁。合理使用藥物相關建議

1、建議臨床醫(yī)師使用藥物時，嚴格掌握適應癥，用藥前詳細詢問藥物過敏史，過敏體質者慎用。

2、嚴格按說明書中的用法、用量（包括用藥次數(shù)和給藥途徑）使用，除必須輸液外，盡量選擇口服或肌肉注射方式給藥。

3、靜脈給藥注意避免劑量過大、滴注速度過快、濃度過高。

4、避免配伍禁忌，確需聯(lián)合使用其他藥物時應合理選擇。

5、注意藥物的給藥間隔及給藥次數(shù)。當前62頁，總共147頁。提要?

合理用藥評價的目的?合理用藥評價的依據(jù)?合理用藥評價的內容?合理用藥評價的步驟當前63頁，總共147頁。合理用藥評價的目的臨床應用抗菌藥物是否做到安全、有效、合理、經(jīng)濟糾正當前過渡依賴抗菌藥物預防手術感染的現(xiàn)象當前64頁，總共147頁?！翱咕幬锱R床應用指導原則”和38號文件是合理用藥評價標準確定的依據(jù)※主要依據(jù)“抗菌藥物臨床應用指導原則”

*抗菌藥物治療性應用的基本原則*抗菌藥物預防性應用的基本原則*抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者

中應用的基本原則*各類抗菌藥物的適應證和注意事項*各類細菌感染的治療原則及病原治療*抗菌藥物臨床應用的管理當前65頁，總共147頁?！l(wèi)生部辦公廳“衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2009）38號”文件（衛(wèi)生部辦公廳抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知）以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點,進一步加強位圍手術期抗菌藥物預防應用的管理嚴格控制喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物管理制度加強臨床微生物檢驗與細菌耐藥監(jiān)測工作,建立抗菌藥物臨床應用預警機制當前66頁，總共147頁。主要評價內容

（1）適應證——有無指征應用抗菌藥物

（2）藥物應用——選用的藥物品種及給藥方案

是否正確合理(安全、有效、經(jīng)濟)當前67頁，總共147頁。評價監(jiān)控的重點降低內科(非手術感染)抗菌藥物預防使用,提升合理使用抗菌藥物水平嚴格控制外科圍手術期抗菌藥物的預防使用認真執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理規(guī)定當前68頁，總共147頁。主要評價的內容與要求有適應證（指征：細菌感染診斷／預防指征）藥物選擇（“原則”標準）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥次數(shù)（PK／PD說明書）用藥途徑溶媒治療用藥療程（主要表3－1）聯(lián)合用藥（指征）圍手術期用藥（術前、術中、術后）（表3－2）更換藥品（依據(jù)）當前69頁，總共147頁。合理用藥評價步驟與要求分步評價第一步：該病歷有否用藥的適應證第二步：將用藥方案（過程）分解成多個單項第三步：對有適應證的病歷逐項評價其用藥是否合理*無適應證者不評價當前70頁，總共147頁?？咕幬锏闹委熜詰玫闹刚?--適應證當前71頁，總共147頁。適應證治療用藥指征：《指導原則》——治療用藥有指征:

診斷為細菌感染者方有指征應用抗菌藥物診斷依據(jù):患者的癥狀、體征實驗室檢查結果(血、尿常規(guī)等)治療用藥無指征:缺乏細菌感染證據(jù),診斷不能成立者,以及病毒性感染者,均無指征應用抗菌藥物表3－3：有細菌感染的臨床診斷（合理）無細菌感染的臨床診斷（不合理）當前72頁，總共147頁?？咕幬锏念A防性應用的指征---適應證當前73頁，總共147頁。預防用藥指征：

《指導原則》——內兒科有預防用藥指征:1.一種/兩種特定病原菌感染（如：風濕、流腦、鼠疫、傷寒）2.一定時間段內發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者4.特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）當前74頁，總共147頁。內科抗菌藥物預防用藥指征當前75頁，總共147頁。內兒科不應常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況

1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者表3－3：有內兒科預防用藥指征（合理）無內兒科預防用藥指征（不合理）當前76頁，總共147頁。外科預防用藥指征當前77頁，總共147頁。外科手術預防用藥目的圍手術期預防用抗菌藥物的目的:為了減少手術部位感染(sargicalsiteinfectionSSI)手術部位感染(SSI):是指圍手術期(個別情況是在圍手術期以后)發(fā)生在切口或手術曾涉及到的深部器官和腔隙的感染(其比“手術后感染”的概念涉及面相對窄且具體,它不包括那些與手術沒有直接關系的感染)當前78頁，總共147頁。手術部位感染診斷切口淺部感染切口深部感染器官與腔隙感染-----請參考《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見:預防手術部位感染》當前79頁，總共147頁。圍手術期是指以手術治療為中心,包括手術前、手術中及手術后的一段時間.具體指從確定手術治療起,直到與該次手術有關的治療基本結束為止,其時間長短可因不同疾病與手術方式而有所不同當前80頁，總共147頁。外科手術切口分類與預防用藥指征(1)I類手術（清潔切口）：

手術野為人體無菌部位,未進入炎癥區(qū);未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術并非所有清潔手術都需要預防用藥﹡大多數(shù)無需預防使用抗菌藥(依靠無菌技術及細致的手術操作)

需要預防使用抗菌藥的情況（表3－3有/無指征）（1）手術范圍大、出血多、時間長（2）手術涉及重要臟器（3）有異物植入（4）其它感染高危因素：高齡（年齡?70）多年糖尿病控制不佳

免疫缺陷者

惡性腫瘤放化療中

營養(yǎng)不良者

當前81頁，總共147頁。外科手術切口分類與預防用藥指征(2)II類手術（清潔-污染切口）：

手術進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但無明顯污染,例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部、開放性骨折或創(chuàng)傷手術

大多數(shù)需預防使用抗菌藥（表3－3有/無指征）III類手術（污染切口）：

新鮮開放性創(chuàng)傷手術;手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出;術中無菌技術有明顯缺陷；污染較輕的III類手術需預防使用抗菌藥污染嚴重的III類手術需治療使用抗菌藥

（表3－3有/無指征）當前82頁，總共147頁。外科手術切口分類與預防用藥指征(3)Ⅳ類手術(污穢-感染切口)有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術;已確定的臨床感染或穿孔∵已有嚴重污染或已有感染∴應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物

（不列為預防用藥）當前83頁，總共147頁。小結----手術預防使用抗菌藥的適應證主要有以下三種情況:I類手術（清潔切口）僅限于有高危情況的人群需預防使用抗菌藥II類手術（清潔-污染切口）大多數(shù)需預防使用抗菌藥III類手術（污染切口)部分污染輕者需預防使用抗菌藥*部分嚴重污染的III類手術及Ⅳ類手術(污穢-感染切口)應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物當前84頁，總共147頁。表3－3（1）評價內容當前85頁，總共147頁。表3－3（2）評價內容當前86頁，總共147頁。表3－3評價內容當前87頁，總共147頁。當前88頁，總共147頁。當前89頁，總共147頁。每日給藥頻次

參照說明書藥物PK特征藥物PD特征以保證藥物在體內能最大地發(fā)揮作用時間依賴型---β-內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內酰胺類)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短,應一日多次給藥.濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外)當前90頁，總共147頁。局部用藥應盡量避免:全身感染僅限于少數(shù)情況,如CNS鞘內注射;包裹性厚壁膿腫膿腔內注入以及眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防療效,不予提倡局部用抗生素應注意問題:﹡宜選刺激性小、不易吸收、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑﹡不應將全身性應用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導高耐藥）﹡青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用﹡氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳﹡氨基糖苷類不可用于眼內或結膜下給藥,因可能引起黃斑壞死當前91頁，總共147頁。溶媒溶液:按藥物特性選擇NS、GS、GNS等溶媒用量及用藥方式:①抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細菌的MIC，但持續(xù)時間短，難于完全殺滅細菌②抗生素加在100ml溶液內靜滴30-60分鐘，峰值較①稍低，但曲線下面積較①大，其血藥濃度峰值高于細菌的MIC的時間延長，有足夠時間殺滅細菌③抗生素加在500ml溶液內靜滴（5小時才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進入體內的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細菌的MIC★β-內酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時），應一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導致細菌耐藥當前92頁，總共147頁。治療用藥療程治療用藥療程：抗菌藥物的治療用藥療程因感染不同而異.一般感染藥物宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；嚴重感染如敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、傷寒等需較長療程（參考各種疾病治療指南）手術病歷按表3-2圍手術期用藥時間(術前、術中、術后)要求評價當前93頁，總共147頁。聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征抗菌藥物聯(lián)合用藥指征：①病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染②單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染③單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內膜炎等重癥感染④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核、深部真菌病⑤聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合⑥注意聯(lián)合用藥時應將毒性大的藥物減小劑量⑦通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結核等個別情況當前94頁，總共147頁。更換藥品更換藥品應根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查結果有無好轉或惡化；頻繁變換藥品不能充分發(fā)揮藥效，反而可能延長治療時間，使細菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，錯失治療良機，延長病程當前95頁，總共147頁。圍手術期預防用藥（多主張短程預防用藥）手術短程預防用藥的優(yōu)點減少藥物不良反應細菌不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起菌群失調減輕病人負擔減少資源浪費減輕護理工作量當前96頁，總共147頁。術前

應在手術開始前0.5～2小時內（或麻醉開始時）給藥，以保證在發(fā)生污染前(切口暴露時)，血清和組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度(>MIC90)細菌進入時就有足夠的藥物濃度殺滅它，不給細菌定植的機會過早給藥（在切皮前>2hr給藥）屬無的放矢應在手術室給藥而不是在病房給藥

結腸直腸手術術前可用抗菌藥物準備腸道：術前1天分次口服腸道抗菌藥物（如新霉素、紅霉素、慶大霉素），2h一次，共用3～4次即可，不宜連用3天

剖宮產(chǎn)應夾住臍帶后給藥(避免胎兒接觸抗菌藥物并推遲新生兒接觸抗菌藥物的最早時間;預防子宮內膜炎)當前97頁，總共147頁。術中要確保整個手術期間有足夠的抗菌藥物濃度抗菌藥物的有效覆蓋濃度應包括整個手術過程和手術結束后4小時常用的β-內酰胺類抗生素半衰期多為1～2小時，若手術超過3小時或失血超過1500ml，應再給第2個劑量。使用半衰期長的藥物(如頭孢曲松)則無須補充給藥當前98頁，總共147頁。術后抗菌藥物應短程使用，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。擇期手術術前用藥一次，術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，或視情況術后再使用1～2次，不超過24小時術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天甚至直到拆線無必要，并不能提高預防效果術后持續(xù)預防用藥直至拔除引流管的方法，未被證實有益，因此是不合理的器官移植術后用藥可適當延長嚴重污染手術術后應繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，故不作為預防用藥評價當前99頁，總共147頁。100手術預防用藥時機當前100頁，總共147頁?？咕幬锱R床應用監(jiān)測網(wǎng)

用藥評價中的一些問題當前101頁，總共147頁。⒊有無用藥指征（適應證）的判斷有誤非手術組病人無適應證用藥多見于預防用藥如：冠心病、糖尿病、癌癥非放化療期、非開放皮膚軟組織損傷、穿刺等有創(chuàng)檢查（骨穿、造影等）、非細菌感染的炎癥性病變（普通感冒、寄生蟲病、紅斑狼瘡、慢性胃炎等與免疫有關的病變或非特異性炎性病變）手術組病人無適應證用藥多見于Ⅰ類切口手術預防用藥當前102頁，總共147頁。病歷1男55歲冠心病、高脂血癥（造影檢查、調血脂）住院時間：3月13日～3月17日3月13日入院T36℃（用藥期間T均正常）WBC3.8×109/L用藥目的：預防用藥情況：3月14日10:00～3月16日10:00

青霉素640萬單位+鹽水100mlqd靜滴3月14日13:20～3月16日10:00

頭孢吡肟1.0+鹽水100mlqd靜滴當前103頁，總共147頁。評價

患者中年，因心血管疾病住院，進行冠脈造影檢查。住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應證用藥。評價結果：無適應證（不合理選無內兒科預防用藥指征）

當前104頁，總共147頁。病歷2

男72高血壓Ⅲ腦血栓住院時間09年11月25日～12月10日（入院時T36.9℃、WBC13.9×109/L、肝腎功能均正常）用藥目的：預防用藥情況：12月2日18:30～12月9日18:00

頭孢呋辛2.0＋＋NS100mlbid靜滴當前105頁，總共147頁。評價

患者因心腦血管疾病住院，雖屬高齡并有WBC增高（應屬應激反應），但住院期間無任何臨床感染指征，屬無適應證用藥。評價結果：無適應證（不合理選無內兒科預防用藥指征）

當前106頁，總共147頁。病歷3

女17癲癇病史17年，以強直性陣攣性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)入院住院時間09年11月29日～12月8日（住院期間T37.4→36.4℃、WBC11.0→4.4×109/L、N75→60.6%肝腎功能均正常）用藥目的：預防用藥情況：11月30日17:00～12月7日10:00

頭孢哌酮／舒巴坦2.25＋NS100mlbid靜滴當前107頁，總共147頁。評價

患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)住院，雖WBC及N偏高（應屬應激反應），但住院時及期間無任何臨床感染指征，屬無適應證用藥。評價結果：無適應證（不合理選無內兒科預防用藥指征）

當前108頁，總共147頁。病歷4

女47胃癌住院時間08年11月28日～12月8日（住院期間T36～37.7℃、WBC8.0×109/L、肝腎功能均無填寫）用藥目的：治療（感染診斷：胃癌）用藥情況：11月30日17:00～12月7日10:00

阿洛西林8.0＋NS100mlbid靜滴當前109頁，總共147頁。評價

患者因胃癌住院，住院時及期間無任何臨床感染指征記錄，屬無適應證用藥。評價結果：無適應證（不合理選無細菌感染診斷）注:胃癌病因復雜,一般非細菌感染所致,故感染診斷寫“胃癌”不正確

當前110頁，總共147頁。病歷5

女10因咽痛、咽部充血、扁桃體Ⅰ度大,上臂皮膚散在紅或紫色斑疹,診為過敏性紫癜,于09年8月21日～9月10日住院（住院期間T36.7～37.2℃、WBC6.6×109/L、N38.5%肝腎功能均無填寫）用藥目的：治療（感染診斷：扁桃體炎）用藥情況：11月30日17:00～12月7日10:00美洛西林3.0＋NS100mlqd靜滴當前111頁，總共147頁。評價

患者因過敏性紫癜住院，住院時咽部及扁桃體腫大病變與過敏性紫癜有關,非細菌感染所致，無其它細菌感染臨床表現(xiàn),故屬無適應證用藥。評價結果：無適應證（不合理選無細菌感染診斷）

當前112頁，總共147頁。病歷6

患者男50歲右甲狀腺次全切術（右甲狀腺腺癌）手術時間：2006年6月2日9：15～10：15用藥目的：預防用藥情況：6月2日9：00～6月5日9：00

頭孢哌酮／舒巴坦8.0＋GS500mlQD靜滴

當前113頁，總共147頁。評價

患者頸部Ⅰ類手術，屬清潔切口，面積不大，時間不長，雖為惡性腫瘤，但非放化療期，無用藥指征評價結果：無適應證

（不合理選無預防用藥指征）

如果惡性程度高、復發(fā)等情況可選一代頭孢術前一次預防用藥,則按有適應證進行合理用藥評價（不合理:藥物選擇起點高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術前用藥時間過短=手術開始用藥、術后用藥時間長）當前114頁，總共147頁。病歷7

女41歲右乳腺局部結節(jié)性增生（如黃豆大?。ㄓ胰橄倬植壳谐g）手術時間：2008年3月5日16:00～16:45用藥目的：預防用藥情況：3月5日10:30～3月10日8:00頭孢吡肟3.0＋鹽水500mlqd靜滴當前115頁，總共147頁。評價

患者乳腺Ⅰ類手術，屬清潔切口，面積不大（局部次全切術），時間不長評價結果：無適應證

（不合理選無預防用藥指征）

若為乳腺癌全切術可選一代頭孢術前一次，術后可不用或24hr內停藥,則按有適應證進行合理用藥評價（不合理:藥物選擇起點高、違反規(guī)定、劑量大，每日用藥次數(shù)不正確、溶媒量大、術前用藥時間過長、術后用藥時間長）當前116頁，總共147頁。病歷8

患者男40歲右膝關節(jié)韌帶修補術手術時間：2008年11月13日12:00～13:45用藥目的：預防用藥情況：（2種12天）11月13日14:30～11月18日8:00

頭孢吡肟2.0＋NS250mlbid靜滴11月18日9:10～11月25日8:00頭孢哌酮／舒巴坦3.0＋GS250mlbid靜滴當前117頁，總共147頁。評價

患者膝關節(jié)Ⅰ類手術，屬清潔切口，面積不大，時間不長，無用藥指征評價結果：無適應證

（不合理選無預防用藥指征）

當前118頁，總共147頁。⒋治療與預防用藥方案違背《原則》規(guī)定

藥物選擇向醫(yī)生的用藥習慣傾斜用法用量不按說明書指導使用違背藥物的PK/PD原則遷就護士工作習慣安排藥師未嚴格按“處方管理辦法”審方當前119頁，總共147頁。病歷9

女1歲因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐10天,雙肺少許濕羅音,診為肺炎,于09年11月21日～12月6日住院（住院期間T38.5→36.8℃（5天）、WBC(9.6→7.5)×109/L、N72.5→55%肝腎功能均無填寫x片肺部炎癥病變）用藥目的：治療（感染診斷：肺炎）用藥情況（1種15天）11月21日17:00～12月5日10:00

派拉西林/他唑巴坦1.125＋NS100mltid靜滴當前120頁，總共147頁。評價

患者因肺炎住院，有諸多細菌感染臨床表現(xiàn)，故屬有適應證用藥。評價結果：有適應證（合理選有細菌感染診斷）合理：劑量、溶媒、、用藥途徑不合理：藥物選擇起點高、違反規(guī)定、未注意特殊人群(派拉西林/他唑巴坦在12歲以下兒童中安全有效性尚不清楚)、每日用藥次數(shù)q6h.當前121頁，總共147頁。⒌圍手術期預防用藥時機評價①表3-2術前用藥時機3種情況（切皮前0.5～2h內、>2h、手術開始后用藥或術前未用術后用）是指手術時首次用藥的時間，根據(jù)用藥的起始時間及手術起止時間選擇其中一種，并評價之如手術10:00開始，12:00結束術前用藥9:00開始，選切皮前0.5～2h內（術前用藥合理）術前用藥9:45開始，在切皮前不足0.5h內用藥的情況劃歸手術開始后用藥（術前用藥不合理）用藥時間在手術開始后，如10:00、11:00或手術結束后如12:30,均劃歸手術開始后用藥或術前未用術后用（術前用藥不合理）術前用藥>2h，甚至提前幾天用藥,選術前用藥>2h（術前用藥不合理）當前122頁，總共147頁。評價剖宮產(chǎn)是“在夾住臍帶后給藥”或是“未在

夾住臍帶后給藥”時須注意其時間邏輯應合理剖宮產(chǎn)在夾住臍帶后給藥(屬術前用藥合理)如剖宮產(chǎn)手術時間:10:00~10:50用藥開始時間:10:10剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥(屬術前用藥不合理)如剖宮產(chǎn)手術時間:10:00~10:50用藥開始時間:11:00當前123頁，總共147頁。②術中追加與未追加是針對術前所用抗菌藥物的半衰期及手術持續(xù)時間長短，是否需要在手術進行中再次使用1次或2次,甚至3次藥物術前未用藥，在手術開始后第一次用藥仍屬于術前首次用藥不合理，而非術中追加用藥當前124頁，總共147頁。圍手術期預防用藥（術中）評價當前125頁，總共147頁。③術后停藥時間將手術結束時間及術后停藥時間進行比對,確定術后用藥時間長短,按照短程預防用藥原則評價其合理性手術時間短(2小時內)的清潔手術術前一次即可；術后仍需用藥者，不應超過24小時清潔-污染手術術后預防用藥不應超過24～48小時輕度污染手術術后預防用藥不應超過24～72小時當前126頁，總共147頁。病歷11

女25歲縮窄性心包炎手術時間:09年9月1日13:00～17:55心包剝脫術術后T9月3日與4日下午最高時為38℃，余均無異常改變用藥情況：預防（2種12天）9月1日12:10～9月5日18:00美洛西林/舒巴坦2.5＋糖鹽水100mlbid靜滴9月6日8:10～9月12日14:00頭孢哌酮/舒巴坦2.0＋鹽水100mlbid靜滴

當前127頁，總共147頁。評價

患者心臟Ⅰ類手術，屬清潔切口。有預防用藥指征，術前50min起用藥，使用2種藥物，手術時間近5h，術后12天停藥評價結果：有適應證（合理選Ⅰ類手術有指征：涉及重要器官）合理：劑量、每日用藥次數(shù)、用藥途徑、溶媒、術前用藥時間不合理：藥物選擇違反規(guī)定、起點高、手術時間>3h術中未追加、術后用藥時間長、更換藥品無依據(jù)聯(lián)合用藥未發(fā)生不評價當前128頁，總共147頁。⒍聯(lián)合用藥

兩種或兩種以上抗菌藥物聯(lián)合應用的目的在于增加療效、減少各自不良反應、延緩細菌耐藥產(chǎn)生(必要性與安全性)不按《原則》推薦,沿用科室醫(yī)師習慣用法無指征聯(lián)合用藥,尤以腹部手術最為多見藥物的選擇未考慮所用藥物PK/PD相互作用的特點,即兩種藥物聯(lián)合使用是否能產(chǎn)生協(xié)同作用,還是產(chǎn)生不良的藥物相互作用（如同類聯(lián)合、毒性相似的聯(lián)合）在Ⅱ、Ⅲ類切口手術中聯(lián)合使用甲硝唑等硝基咪唑類比例過高當前129頁，總共147頁。例如·子宮下段剖宮產(chǎn)術（38歲足月）手術時間:2009年6月2日11:10～12:30用藥情況:6月2日12:40～6月7日17:00

頭孢替安2.0＋鹽水250mlbid靜滴

甲硝唑0.5＋鹽水250mlqd靜滴6月2日11:10～12:30甲硝唑（0.5＋鹽水250ml）X5術中沖洗（不合理：藥物選擇無指征、甲硝唑每日用藥頻次及用藥途徑、溶媒量大、聯(lián)合用藥無指征、未在夾注臍帶給藥、術后用藥時間長）

※剖宮產(chǎn)術若有高危因素時，可聯(lián)用甲硝唑，但須停止哺乳當前130頁，總共147頁。臨床常用抗菌藥物（注射劑）常規(guī)用法用量藥品名稱 藥品規(guī)格

給藥間隔 常用溶媒注射用頭孢呋辛鈉 1.5g 每日2-3次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢呋辛鈉 0.75g 每日2-3次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5g q12h

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉注射用阿莫西林克拉維酸鉀 1.2g 每日3~4次 0.9%氯化鈉鹽酸左氧氟沙星注射液2ml：0.2g 分1次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢他啶 1g 分8h或12h

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉克林霉素磷酸酯注射液4ml：0.6g

分2、3、4次

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉注射用哌拉西林鈉他唑巴坦2.0；0.25 分6、8、12h

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢曲松鈉（羅氏芬） 1.0g 每日1次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖當前131頁，總共147頁。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2.0；1.0

q12h

注射用水；0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；5%葡萄糖氯化鈉注射用阿奇霉素0.5g qd 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖；乳酸鈉林格式溶液注射用五水頭孢唑林鈉1.0g 一日2~4次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖甲硝唑氯化鈉注射液250ml：0.5:2.2 每日2~3次 注射用乳糖紅霉素 0.25g 每日2~3次 0.9%氯化鈉注射用頭孢拉定 0.5g 每6h一次

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢唑林鈉 0.5g 一日2~4次

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用青霉素鈉 0.48（80萬） 分2~4次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用哌拉西林 0.5g q12h；4~6h 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用哌拉西林他唑巴坦 1.125g 4~6h

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖

注射用氟氯西林鈉 0.5 每日4次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖氯霉素注射液 2ml：0.25 每日2次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖注射用頭孢硫脒 0.5；1.0 一日2-4次 滅菌注射用水；氯化鈉注射液當前132頁，總共147頁。注射用鹽酸頭孢吡肟0.5 無菌注射用水；0.9%氯化鈉注射液；5%葡萄糖

注射液；5%葡萄糖和0.9%氯化鈉注射液；注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖硫酸慶大霉素注射液2ml：80mg q8h

0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液硫酸阿米卡星注射液2ml：0.2 q12h

0.9%氯化鈉；5%葡萄糖鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液 100ml：0.4 注射用萬古霉素 0.5 q12h

0.9%氯化鈉100ml；5%葡萄糖100ml替硝唑氯化鈉注射液100ml：0.4 每日一次 注射用磷霉素 4.0 每日2-3次 0.9%氯化鈉；5%葡萄糖氟康唑注射液 100,ml：0.2

每日一次 伊曲康唑注射液25ml：0.25 開始2天每日2次，以后每日1次 當前133頁，總共147頁。臨床常用抗菌藥物（片劑）常規(guī)用法用量藥品名稱

藥品規(guī)格

成人常用量

給藥間隔 阿莫西林克拉維酸鉀分散片 228.5mg*12 2~4片

每12h一次 阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑 228.5mg*12 2~4包

每12h一次

阿莫西林膠囊

0.5 0.5

6-8h一次 羅紅霉素膠囊

0.15*12 0.15 每12h一次 頭孢呋辛酯片

0.25*6 0.25~0.5 每日2次 阿奇霉素分散片

0.25*6 0.25~0.5 每日1次 頭孢克洛分散片

0.125*12 2片 每日3次

替硝唑膠囊

0.25*10 4粒 每日1次

鹽酸左氧氟沙星膠囊

0.1*12 0.2~0.3 分2、3次 當前134頁，總共147頁。氟康唑片50mg*6 口服 1~8片 每日1次 甲硝唑片0.2*21 口服 0.2~0.6 每日2~3次 氟氯西林膠囊0.25*12 口服 0.25 每日4次 頭孢拉定膠囊0.25*12 口服 0.25~0.5 每6h一次 鹽酸米諾環(huán)素膠囊 50mg*20 口服 成人首次劑量為0.2g，以后每12小時服用本品0.1g，或每6小時服用50mg q12h或q6h 復方磺胺甲噁唑0.48*15 口服 2片 每日2次 紅霉素腸溶膠囊0.25*12 口服 500mg 每日2次

硫酸慶大霉素片40mg*100 口服 12~32片 分4次 吡哌酸片0.25*12 口服 0.5 每日1~2g 鹽酸莫西沙星片0.4*3 口服 400mg 每日1次 呋喃妥因腸溶片

口服 50~100mg 每日3~4次 伊曲康唑膠囊0.1*14 口服 0.1-0.2g 每日1~2次

當前135頁，總共147頁?？股匦畔⒒芾硪腊Y候群用藥指南

修訂日期：2013-10-131.輕至中度小區(qū)獲得型肺炎（J189）、支氣管肺炎（J180）、慢阻肺并急性發(fā)作（J441）青霉素3MUIVDq6h安比西林舒巴坦1.5gmIVDq6h阿莫西林克拉維酸1.2gmIVDq6h莫西沙星400mgPOqd莫西沙星400mgIVDqd左氧氟沙星750mgPOqd左氧氟沙星750mgIVDqd阿奇霉素500mgPOqd當前136頁，總共147頁。2.嚴重小區(qū)獲得型肺炎（J181）頭孢曲松2gmIVDqd+阿奇霉素500mgPOqd頭孢曲松2gmIVDqd厄他培南1gmIVDqd莫西沙星400mgIVDqd左氧氟沙星750mgIVDqd3.蜂窩組織炎（L089）青霉素3MUIVDq6h青霉素3MUIVDq6h+克林霉素600mgIVDq8h苯唑西林2gmIVDq6h頭孢唑林1gmIVDq8h安比西林舒巴坦1.5gmIVDq6h阿莫西林克拉維酸1.2gmIVDq6h當前137頁，總共147頁。4.蜂窩組織炎并發(fā)休克（R6521）

亞胺培南/西司他丁1mgIVDq8h

美洛培南1gmIVDq8h5.糖尿病足、褥瘡、小型開放型傷口

傷口時間<4周（L8995,L98499）

安比西林舒巴坦1.5gmIVDq6h

阿莫西林克拉維酸1.2gmIVDq6h

傷口時間>4周（L8994）

厄他培南1gmIVDqd

替加環(huán)素50mgIVDq12h當前138頁，總共147頁。6.大型創(chuàng)傷、術后傷口感染（L7682）亞胺培南/西司他丁1gmIVDq8h+萬古霉素500mgIVDq6h美洛培南1gmIVDq8h+萬古霉素500mgIVD