麻醉前訪視與準(zhǔn)備

術(shù)前訪視與麻醉前準(zhǔn)備

鄭州高校第五附屬醫(yī)院麻醉科楊濤主要內(nèi)容術(shù)前訪視與評估麻醉前準(zhǔn)備氣道評估快速序貫誘導(dǎo)臨床麻醉＝平安+無苦痛ASA麻醉前準(zhǔn)備基本原則ASA代表委員會1987年10.14制定此標(biāo)準(zhǔn)適用于全部接受麻醉或麻醉監(jiān)護(hù)的患者，特殊狀況下，如急診手術(shù)，此標(biāo)準(zhǔn)可作相應(yīng)更改，但應(yīng)記錄在患者的病歷上。標(biāo)準(zhǔn)I麻醉醫(yī)生應(yīng)對患者病情作出評估，制定麻醉支配，并使患者或其責(zé)任人了解該支配并成為合理制定麻醉支配的依據(jù)。ASA麻醉前準(zhǔn)備基本原則1.復(fù)習(xí)病歷；2.訪視并檢查患者：a.了解病史、既往麻醉史、藥物治療史；b.評估哪些會影響圍術(shù)期危急性和管理的身體條件因素；3.獲得和/或復(fù)習(xí)必要的化驗(yàn)檢查結(jié)果和會診記錄以指導(dǎo)麻醉實(shí)踐；4.確定合理的術(shù)前麻醉藥物。責(zé)任麻醉醫(yī)生應(yīng)確定已經(jīng)執(zhí)行上述標(biāo)準(zhǔn)并記錄在案。術(shù)前探視的基本內(nèi)容1、復(fù)習(xí)病歷2、探視病人 自我介紹；詢問病史；體檢； 介紹麻醉；邀請?zhí)釂?、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的溝通 其他麻醉醫(yī)師；外科醫(yī)師； 手術(shù)室護(hù)士；麻醉護(hù)士4、最終確定最終確定1、手術(shù)和麻醉時(shí)機(jī) 按預(yù)期進(jìn)行；延遲進(jìn)行；取消手術(shù)2、麻醉方案 全麻；神經(jīng)阻滯和區(qū)域麻醉；MAC；聯(lián)合麻醉3、監(jiān)測 基本常規(guī)監(jiān)測；特殊監(jiān)測4、其他特殊準(zhǔn)備 呼吸道等等病史采集collectionof

patient'shistory總則了解病人日?；顒訉?shí)力：包括每日最大活動量，可以預(yù)料圍術(shù)期預(yù)后。對于病人現(xiàn)患疾病和并存病可以從復(fù)習(xí)病歷和與病人交談中獲得。會面時(shí)了解病史可減輕病人的焦慮。當(dāng)沒有以往的病歷時(shí)可詢問病人并與內(nèi)外科醫(yī)師干脆探討得到補(bǔ)充。-------《美國麻省手冊》病史采集collectionof

patient'shistory一、了解所患疾病的最初癥狀、為診斷所做的檢查及可能的診斷、治療及反應(yīng)。對住院病人，應(yīng)留意生命體征變更趨勢和液體平衡。二、合并癥可使麻醉和手術(shù)困難化。需以“器官系統(tǒng)”的角度留意癥狀和治療的近期變更。某些狀況下術(shù)前應(yīng)請?？茣\，留意會診看法執(zhí)行狀況及進(jìn)展。病史采集collectionof

patient'shistory三、治療現(xiàn)患疾病所用的藥物，確定要明確其劑量和運(yùn)用方案。四、變態(tài)反應(yīng)和藥物反應(yīng)史：1.真正的變態(tài)反應(yīng)：任何藥物（通過干脆視察、病歷記載或病人描述）產(chǎn)生皮膚征象（蕁麻疹、發(fā)紅引起瘙癢）、面部或口腔腫脹、呼吸短促、窒息、喘鳴及血管虛脫考慮為變態(tài)反應(yīng)。（抗生素、鱗魚及海產(chǎn)品—魚精蛋白、氟類吸入麻醉藥物---惡性高熱、局部麻醉藥物）病史采集collectionof

patient'shistory2.不良反應(yīng)和副作用：麻醉醫(yī)生應(yīng)有意識的向病人了解所運(yùn)用的多種藥物能產(chǎn)生的可回憶的不開心反應(yīng)。（如用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物引起的惡心嘔吐和瘙癢）。五、麻醉史：1.應(yīng)復(fù)習(xí)以往的麻醉記錄以了解如下信息：a.對麻醉前冷靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的反應(yīng)。b.面罩通氣、放置喉鏡的難易程度，喉鏡片、氣管導(dǎo)管類型和大小。病史采集collectionof

patient'shistoryc.開放靜脈通路和有創(chuàng)監(jiān)測的類型及難易。d.麻醉期間的并發(fā)癥如藥物不良反應(yīng)，血流淌力學(xué)的不穩(wěn)定，術(shù)后發(fā)生心梗、心衰，醒悟和插管時(shí)間延長。2.詢問以前用麻醉藥物的狀況，包括：A.常見的主訴：術(shù)后惡心嘔吐、聲音嘶啞等B.從以前的麻醉醫(yī)生了解麻醉問題得到啟發(fā)。病史采集collectionof

patient'shistory六、家族史：家族成員中有不良反應(yīng)的病人要留意，最好從自由回答中得出：“你們家庭中有對麻醉產(chǎn)生異樣或嚴(yán)峻不良反應(yīng)或死亡嗎？”，尤其須要詢問有無惡性高熱的家族史。七、個(gè)人史：1.吸煙：擇期手術(shù)前2-4周戒煙會降低氣道高反應(yīng)性和圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥。2.藥物和酒精：濫用興奮藥物可導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低嚴(yán)峻心率失常和驚厥發(fā)生域值。八、復(fù)習(xí)各系統(tǒng)檢查。急慢性肺疾病、缺血性心臟病、高血壓、食管反流性疾病都是可增加麻醉期間并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的常見并存病的例子。簡潔地復(fù)習(xí)各系統(tǒng)檢查：1.急性上呼吸道感染病史，尤其是小兒，易使發(fā)生肺部并發(fā)癥；誘導(dǎo)和插管后可出現(xiàn)嚴(yán)峻的支氣管痙攣；哮喘可能同時(shí)伴有氣道黏液堵塞、氣胸和術(shù)后肺炎易感性增加。2.患有不穩(wěn)定性心絞痛者在麻醉和手術(shù)的應(yīng)激下加重心肌缺血、心室功能障礙和心梗。病史采集collectionof

patient'shistory病史采集collectionof

patient'shistory3.糖尿病：尤其是自主神經(jīng)功能紊亂的病人易出現(xiàn)無痛性缺血，自主神經(jīng)功能的變更會導(dǎo)致胃輕癱或主動反流或二者兼有。此外，有些糖尿病人由于滑膜糖基化造成顳頜關(guān)節(jié)和頸椎關(guān)節(jié)炎而導(dǎo)致氣管插管困難。4.未經(jīng)治療的高血壓病人麻醉中常常血壓不穩(wěn)，伴有左心室肥大的高血壓會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)（中風(fēng)和心梗）。用利尿藥物常導(dǎo)致低血容量和電解質(zhì)失衡，尤其是老年人更易發(fā)生。5.有反流癥狀的食管裂孔疝增加了誤吸風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受醒悟或RSI快速誘導(dǎo)插管。體格檢查physicalexamination總則體格檢查應(yīng)當(dāng)全面而有重點(diǎn)，特殊留意氣道、心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。實(shí)施區(qū)域麻醉時(shí)，應(yīng)當(dāng)細(xì)致檢查四肢和背部狀況。體格檢查physicalexamination體格檢查應(yīng)至少包括以下幾項(xiàng)：1.生命體征：BP、P、R、T、Paina.身高和體重：是估計(jì)藥量和確定輸液量以及圍手術(shù)期適當(dāng)尿量的有用指標(biāo)。b.應(yīng)記錄雙上肢血壓，留意其差別（明顯差異表明胸主動脈或其重要分支病變）。對懷疑低血容量的病人，應(yīng)檢查體位性體征。體格檢查physicalexaminationc.應(yīng)留意休息時(shí)脈率、節(jié)律、飽滿度。d.視察病人呼吸頻率、深度和方式。2.頭頸部：術(shù)前檢查應(yīng)包括a.留意張口程度，用指寬測量，能否顯示咽后壁結(jié)構(gòu)。b.測量甲頦距離c.記錄松動牙或殘牙、牙套、托牙和其它正牙材料。d.留意頸椎屈曲、后伸和旋轉(zhuǎn)活動。e.留意氣管偏移、頸部包塊。體格檢查physicalexamination3.心前區(qū)：心臟聽診顯示雜音等。4.肺：聽診可顯示哮鳴音、干濕羅音，視察呼吸是否通暢，是否用協(xié)助呼吸肌。5.腹部：留意腹脹、包塊和腹水，因其可導(dǎo)致反流和限制通氣。6.四肢.留意肌肉萎縮、全身末梢灌注、杵狀指、紫紺及皮膚感染。7.后背：留意畸形、淤斑或感染。8.神經(jīng)系統(tǒng)：記錄意識狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知實(shí)力和四周感覺運(yùn)動功能?；?yàn)檢查血常規(guī)、凝血功能檢查、傳染病檢查肝功、腎功檢查、電解質(zhì)ECG、X-ray超聲學(xué)檢查ECG檢查--------心律失常病例患者，女性，74歲，因左髖關(guān)節(jié)骨折需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?，F(xiàn)病史：幾天前曾兩次感到頭暈，今日摔到?；颊咧挥浀谜驹陬孪词宜⒀酪约靶褋砗筇稍诘厣细械襟y部難過。術(shù)前ECG顯示：竇性心律，PR間期延長及右束支傳導(dǎo)阻值（RBBB）。1.此患者病情有何特點(diǎn)？2.如何評價(jià)此患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？3.如何進(jìn)行下一步處理？是否可以支配近日內(nèi)手術(shù)？ECG檢查--------心律失常（一）緩慢性心律失常：心動過緩：HR<60次/分必需首先明確3方面的問題：1）弄清緣由：a.運(yùn)動員素養(yǎng)病人？b.病竇綜合征？c.心肌炎、冠心病心梗后的病人：部分有心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯等？d.迷走張力過高：堵塞性黃疸、顱內(nèi)高壓、顱腦或脊髓創(chuàng)傷、腫瘤的病人會伴發(fā)心動過緩；e.原有病態(tài)竇房結(jié)綜合征。2）心動過緩的心電性質(zhì)：a.竇性心動過緩；b.心臟傳導(dǎo)阻滯。3）伴發(fā)癥狀：a.血壓降低；b.胸痛；c.意識障礙；d.惡心、嘔吐、出汗；e.呼吸費(fèi)勁緩慢性心律失常-----如何處理A.病竇：病因可能是竇房結(jié)的特發(fā)性纖維化、缺血性心臟病、心肌病或心肌炎。特征性的表現(xiàn)：竇性心動過緩、竇房阻滯或竇性停搏，但也可表現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫、房撲或折返性快速心律失常。但心電圖也可正常，最好的診斷方法是動態(tài)心電圖。處理：建議心內(nèi)科會診安置起搏器。B.房室傳導(dǎo)阻滯：II度AVB莫氏II型、III度AVB須要安置起搏器。C.束支阻滯：慢性束支傳導(dǎo)阻滯的患者如無癥狀，無須接受治療，雙分支與不完全性三分支阻滯有可能進(jìn)展為完全性AVB,不必常規(guī)施行預(yù)防性起勃治療。植入起搏器指征完全性房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩伴有癥狀充血性心衰心律失常需藥物治療停搏期≥3.0秒或基本節(jié)律＜40bmpⅡ度AVB有癥狀，心動過緩雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀的心動過緩以及間隙或完全傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀伴間隙Ⅱ型Ⅱ度AVB竇房結(jié)功能不全，心動過緩已引起癥狀急性心肌梗塞后，持續(xù)性Ⅱ度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯安裝起搏器后運(yùn)用電凝的指南安放電極板時(shí)需留意勿將起搏器置于電刀和電極板所構(gòu)成的回路內(nèi)電凝器兩極之間的連線與起搏器兩極之間的連線應(yīng)相互垂直在準(zhǔn)備妥當(dāng)后方能運(yùn)用電凝器。運(yùn)用最小的有效電流運(yùn)用雙極電凝電刀應(yīng)離開起搏器5英寸考慮將起搏器調(diào)整為VOO或DOO方式。記住：在可以時(shí)復(fù)原原來的設(shè)置（取消VOO或DOO設(shè)置）若起搏器運(yùn)用單極感應(yīng)時(shí)，可以將其調(diào)整為雙極感應(yīng)若停止起搏，則可以運(yùn)用磁鐵（二）房顫1.病因：絕大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，尤其以風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴有左房擴(kuò)大者為常見，其次冠心病、高血壓心臟病、心包炎、洋地黃中毒病人。2.危害：導(dǎo)致心衰、栓塞、昏厥。病人可有勞累性呼吸困難或心絞痛病史。3.建議進(jìn)行心臟超聲評價(jià)左心室功能、測量左房大小、二尖瓣及血栓狀況；限制心室率60-90次/分。（三）室性早搏1.是一種常見并隨年齡增長而增多的現(xiàn)象，一般都是良性的。但也可以與基礎(chǔ)性心臟疾病有關(guān)。假如室早數(shù)>5次/分稱為頻發(fā)室早，應(yīng)特殊留意解除和限制心臟疾病。2.假如出現(xiàn)室早，應(yīng)首先查找是否有基礎(chǔ)性心臟疾病，引起任何風(fēng)險(xiǎn)增加的緣由是基礎(chǔ)性心臟病而不是室早。試圖削減室早可能會增加死亡率。治療應(yīng)針對基礎(chǔ)性心臟病。3.室早常見于冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂的病人。（四）預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征是指心房沖動提前激烈心室的一部分或全體，或心室沖動提前激烈心房的一部分或全體。當(dāng)病人出現(xiàn)預(yù)激心電圖表現(xiàn)、臨床上有心動過速發(fā)作時(shí)，可稱之為WPW綜合征。預(yù)激本身不會引起癥狀。具有預(yù)激心電圖表現(xiàn)者，心動過速發(fā)生率為1.8%，并隨年齡的增長而增加。其中80%為房室折返性心動過速，15-30%為房顫，5%為房撲。頻率過于快速的心動過速（特殊是房顫持續(xù)發(fā)作），可導(dǎo)致充血性心衰、低血壓甚至死亡。預(yù)激綜合征病人從無心動過速發(fā)作、或偶有發(fā)作但癥狀稍微者無需賜予治療。如心動過速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)賜予治療。病情評估----麻醉會診記錄術(shù)前麻醉記錄是永久性醫(yī)學(xué)法律文件，它應(yīng)包括：A.具體、清晰記錄會面的日期和時(shí)間，麻醉方案以及有關(guān)麻醉特殊環(huán)境（如手術(shù)室外麻醉）。B.從病史、體檢和化驗(yàn)檢查中得出的陽性和陰性結(jié)果。C.有關(guān)的疾病過程、治療措施、目前的功能障礙、所用藥物和變態(tài)反應(yīng)問題的清單。D.依據(jù)病人的病情的總體印象，依據(jù)ASA體檢標(biāo)準(zhǔn)分類。麻醉前準(zhǔn)備---手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備充分和正確的麻醉前準(zhǔn)備=成功的麻醉已獲得一半在任何時(shí)刻請記?。郝樽磲t(yī)生應(yīng)當(dāng)做防火隊(duì)員，防范于未然而不要當(dāng)消防隊(duì)員！麻醉前準(zhǔn)備---手術(shù)當(dāng)天準(zhǔn)備1、確認(rèn)病人；2、禁食禁飲；3、急性感染；3、呼吸道；4、其他麻醉前最終確認(rèn)麻醉前準(zhǔn)備---術(shù)日準(zhǔn)備（全部麻醉必需遵循的原則）麻醉設(shè)備麻醉機(jī)（檢查：運(yùn)行正常，鈉石灰有效）監(jiān)護(hù)儀：設(shè)置報(bào)警，調(diào)制聲音等插管設(shè)備：喉鏡、牙墊、膠布、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、面罩、口咽通氣道\聽診器等吸引器連接吸引器及管路功能正常備用藥品急救藥品：阿托品、麻黃素、腎上腺素必需常規(guī)準(zhǔn)備。麻醉藥品：全麻四要素：冷靜、鎮(zhèn)痛、肌松、應(yīng)激局部麻醉藥品等等麻醉機(jī)檢查程序（checklist)----全部麻醉必需遵循的原則實(shí)施全部的麻醉和冷靜前必需準(zhǔn)備麻醉機(jī)。麻醉機(jī)的準(zhǔn)備確定要從上到下，從左到右逐項(xiàng)檢查。以O(shè)hmeda210-7900麻醉呼吸機(jī)為例：1）設(shè)定潮氣量（如10－15ml/kg），如運(yùn)用限壓通氣，壓力限制一般先設(shè)定為15-20cmH2O，一般不應(yīng)超過40cmH2O。2）設(shè)定呼吸頻率（6-12次/分）。3）設(shè)定吸:呼比（1：2-2.5）。4）選定通氣模式（容量限制或壓力限制）。5）檢查吸入麻醉藥揮發(fā)罐是否有藥。麻醉機(jī)檢查程序（checklist)----全部麻醉必需遵循的原則6）依據(jù)病人具體狀況設(shè)定潮氣量、每分通氣量、氣道壓報(bào)警上下限（一般為預(yù)定目標(biāo)值的±30%，如設(shè)計(jì)潮氣量為500ml，呼吸頻率為10次時(shí)，潮氣量報(bào)警下限定為350ml，上限為650ml，呼吸分鐘通氣量報(bào)警下限3.5L，上限為6.5L）。7）打開麻醉機(jī)電源，應(yīng)有低氧壓報(bào)警。打開中心氧氣，低氧壓報(bào)警消逝。8）檢查O2流量表。旋鈕開至最大時(shí)，O2流量應(yīng)能大于10L/min，旋鈕關(guān)至最小時(shí)O流量應(yīng)>150L/min。麻醉機(jī)檢查程序（checklist)----全部麻醉必需遵循的原則9）檢查快沖氧是否工作。檢查快充氧后氧壓表應(yīng)回升至0.4或更高。10）檢查鈉石灰罐。每兩周常規(guī)更換鈉石灰。如發(fā)覺鈉石灰失效（變?yōu)樽仙蛱m色）應(yīng)剛好更換；作神經(jīng)外科麻醉的住院醫(yī)師更應(yīng)特殊留意鈉石灰的運(yùn)用狀況。11）連接螺紋管和呼吸囊。12）手堵螺紋管出口，將O2流量關(guān)至最小用快充O2將呼吸道壓力沖至40cmH2O，此時(shí)應(yīng)有連續(xù)高壓報(bào)警，同時(shí)在15秒內(nèi)壓力應(yīng)仍高于30cmH2O。13）放開螺紋管出口，開動呼吸機(jī)，風(fēng)箱上下空打，麻醉機(jī)應(yīng)有脫機(jī)報(bào)警。14）手堵螺紋管出口，用快充氧將呼吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。15）選擇與病人面部相匹配的面罩，并檢查面罩氣墊是否充氣。16）對其他任何型號的麻醉機(jī)，檢查都應(yīng)遵循從上到下，從左到右的原則全面檢查。

麻醉機(jī)檢查程序（checklist)----全部麻醉必需遵循的原則監(jiān)護(hù)儀的準(zhǔn)備---ASA標(biāo)準(zhǔn)

麻醉監(jiān)護(hù)是麻醉管理的重要組成部分，本標(biāo)準(zhǔn)系列只提及最基本的監(jiān)護(hù)內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)I：在全部全身麻醉、局部麻醉及監(jiān)護(hù)麻醉治療過程中，必需始終有取得資質(zhì)的麻醉人員在場。記住：任何先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀器代替不了高素養(yǎng)的麻醉人員。---