婦科陰道流血的相關(guān)疾病

陰道流血是婦科患者就診的最常見(jiàn)的癥狀。婦女生殖道任何部位，包括宮體、宮頸、陰道和外陰，均可發(fā)生出血。雖然絕大多數(shù)出血來(lái)自宮體，但不論其源自何處，除正常月經(jīng)外均稱“陰道流血”。當(dāng)前1頁(yè)，總共136頁(yè)。陰道流血原因

1、卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)：可引起異常子宮出血。包括無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血和排卵性月經(jīng)失調(diào)兩類。以及月經(jīng)間期卵泡破裂，雌激素水平短暫下降所致的子宮出血。2、與妊娠有關(guān)的子宮出血：常見(jiàn)的有流產(chǎn)、異位妊娠、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、產(chǎn)后胎盤部分殘留、胎盤息肉、子宮復(fù)舊不全。當(dāng)前2頁(yè)，總共136頁(yè)。3、生殖器炎癥：外陰潰瘍、急性陰道炎、急性宮頸炎、宮頸息肉、子宮內(nèi)膜炎。4、生殖器腫瘤：子宮肌瘤是引起陰道流血的常見(jiàn)良性腫瘤，分泌雌激素的卵巢腫瘤（卵泡膜細(xì)胞瘤和顆粒細(xì)胞瘤）也可以引起陰道流血。惡性腫瘤如外陰癌、陰道癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、絨毛膜癌。卵巢顆粒細(xì)胞瘤屬于低度惡性腫瘤。當(dāng)前3頁(yè)，總共136頁(yè)。5、損傷、異物：生殖道創(chuàng)傷如外陰陰道騎跨傷，性交所致處女膜或陰道損傷，均可發(fā)生出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器常并發(fā)子宮出血。幼女玩弄?jiǎng)e針等而放入陰道也可以引起陰道出血。6、外源性性激素：雌激素和孕激素使用不當(dāng)（包括含性激素保健品使用不當(dāng)）可引起不規(guī)則子宮出血。當(dāng)前4頁(yè)，總共136頁(yè)。7、與全身疾病有關(guān)的陰道流血：如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、肝功能損害等均可導(dǎo)致子宮出血。當(dāng)前5頁(yè)，總共136頁(yè)。陰道流血的形式1、經(jīng)血量增多：一次月經(jīng)的總失血量為經(jīng)量，正常經(jīng)量為30-50毫升，超過(guò)80毫升為月經(jīng)過(guò)多。見(jiàn)于多種疾病，子宮肌瘤、子宮腺肌病、放置宮內(nèi)節(jié)育器。2、周期不規(guī)則的陰道流血：多為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，但應(yīng)注意排除早期子宮內(nèi)膜癌。3、無(wú)任何周期可辨的長(zhǎng)期持續(xù)陰道流血：當(dāng)前6頁(yè)，總共136頁(yè)。一般多為生殖道惡性腫瘤如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌。4、停經(jīng)后陰道流血：發(fā)生于育齡婦女，應(yīng)首先考慮與妊娠有關(guān)的疾病如流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎。如發(fā)生于絕經(jīng)過(guò)渡期（更年期），一般為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血。5、陰道流血伴白帶增多：考慮晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、粘膜下子宮肌瘤伴感染。當(dāng)前7頁(yè)，總共136頁(yè)。6、接觸性出血：性交后或陰道檢查后立即有鮮血出現(xiàn)，多見(jiàn)于急性宮頸炎、早期宮頸癌、宮頸息肉、子宮粘膜下肌瘤。7、經(jīng)間期出血：發(fā)生在下次月經(jīng)來(lái)潮前14-15日，歷時(shí)3-4日且血量極少，偶有下腹疼痛及不適。8、經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血：月經(jīng)來(lái)潮前數(shù)日或來(lái)潮后數(shù)日持續(xù)少量陰道褐紅色分泌物當(dāng)前8頁(yè)，總共136頁(yè)。見(jiàn)于排卵性月經(jīng)失調(diào)、放置宮內(nèi)節(jié)育器的副反應(yīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。9、絕經(jīng)多年后陰道流血：若流血量極少，歷時(shí)2-3日即凈，為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜脫落引起的出血或萎縮性陰道炎；若流血量較多，流血持續(xù)不凈或反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌的可能。當(dāng)前9頁(yè)，總共136頁(yè)。10、間歇性陰道排出血性液體：應(yīng)警惕有輸卵管癌的可能。11、外傷后陰道流血：常見(jiàn)于其騎跨傷，流血量可多可少。當(dāng)前10頁(yè)，總共136頁(yè)。陰道流血相關(guān)疾病當(dāng)前11頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮肌瘤（Hysteromyoma）子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見(jiàn)的一種良性腫瘤。多無(wú)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血.較大的肌壁間肌瘤：使宮腔增大，子宮內(nèi)膜面積增大并影響子宮收縮，使附近的靜脈受擠壓，導(dǎo)致子宮內(nèi)靜脈叢充血與擴(kuò)張，從而引起經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。粘膜下肌瘤：粘膜下肌瘤伴有壞死感染時(shí)，陰道可不規(guī)則流血或血樣膿性排液。當(dāng)前12頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前13頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前14頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前17頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌(carcinomaoftheendometrium）子宮內(nèi)膜癌是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，多為腺癌。好發(fā)年齡為60歲左右。是女性生殖道常見(jiàn)三大惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤7%。一種是雌激素依賴型，臨床上常見(jiàn)于無(wú)排卵性疾病，分泌雌激素的卵巢腫瘤，長(zhǎng)期服用雌激素的絕經(jīng)后婦女。另一種是非雌激素依賴型，惡性程度高，分化差，愈后不良。當(dāng)前18頁(yè)，總共136頁(yè)。臨床表現(xiàn)：陰道流血：最主要的癥狀，最常見(jiàn)為絕經(jīng)后陰道流血。陰道排液：1/3患者陰道排液量增多，呈漿液性或血水樣。疼痛：晚期癌腫壓迫周圍組織或神經(jīng)引起下腹及腰骶部酸痛。晚期患者可出現(xiàn)貧血、消瘦、惡病質(zhì)。當(dāng)前19頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌

發(fā)病的相關(guān)因素1.長(zhǎng)期持續(xù)的雌激素刺激:長(zhǎng)期排卵障礙：PCOS患者發(fā)生內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性約為同齡女青年的４倍。產(chǎn)生雌激素的功能性卵巢腫瘤：如顆粒細(xì)胞瘤和卵泡膜細(xì)胞瘤。當(dāng)前20頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌

發(fā)病的相關(guān)因素外源性雌激素：雌激素替代治療(ERT)與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生有關(guān)，應(yīng)用ERT者發(fā)生內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性是未用ERT者的3~4倍，且與雌激素劑量及用藥時(shí)間有關(guān)。他莫昔芬當(dāng)前21頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌

發(fā)病的相關(guān)因素2.體質(zhì)因素肥胖、糖尿病、高血壓患者危險(xiǎn)性增加。不孕：無(wú)排卵引起的不孕，患子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)性增加，內(nèi)膜癌患者中約15％～20％有不孕史。絕經(jīng)期延遲：絕經(jīng)年齡＞52歲者患子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性為49歲前絕經(jīng)者的2.4倍，絕經(jīng)期出現(xiàn)陰道流血的婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)增加4倍。當(dāng)前22頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜增生與長(zhǎng)期受雌激素刺激、缺乏孕激素有關(guān)，腺體病變?yōu)橹?、伴少量間質(zhì)病變，少數(shù)內(nèi)膜增生可以發(fā)展成癌。ISGP（國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)）將其分為單純?cè)錾?fù)合增生和非典型增生，后者為癌前病變。子宮內(nèi)膜增生：?jiǎn)渭冃栽錾l(fā)生癌變1%，復(fù)雜性增生發(fā)生癌變3%,單純性不典型增生發(fā)生癌變8%，復(fù)雜性不典型增生發(fā)生癌變29%。當(dāng)前23頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌

發(fā)病的相關(guān)因素3.遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有家族史，患有卵巢癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者，危險(xiǎn)性增加。當(dāng)前24頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌的病理類型：1、子宮內(nèi)膜樣癌：為最常見(jiàn)的病理類型，與雌激素和內(nèi)膜增生有關(guān)者，分化和預(yù)后一般較好。當(dāng)前25頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌的病理類型：2、漿液性腺癌即為UPSC，與雌激素和內(nèi)膜增生無(wú)關(guān)，惡性程度高，早期發(fā)生淋巴和上腹部轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。當(dāng)前26頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌的病理類型：3、透明細(xì)胞癌少見(jiàn)類型，多見(jiàn)老年患者，常與子宮內(nèi)膜樣癌混合存在，預(yù)后較子宮內(nèi)膜樣癌差，I期的透明細(xì)胞癌的5年生存率僅為44%。當(dāng)前27頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌的分期子宮內(nèi)膜癌臨床分期（FIGO,1971）分期

腫瘤范圍

0期腺瘤樣增生或原位癌（不列入治療效果統(tǒng)計(jì)）Ⅰa子宮腔長(zhǎng)度≤8cmⅠb子宮腔長(zhǎng)度＞8cm

腺癌組織學(xué)分級(jí):G1高分化腺癌

G2中分化腺癌（有部分實(shí)質(zhì)區(qū)域的腺癌）

G3低分化腺癌（大部分或全部為未分化癌）Ⅱ期癌累及宮體及宮頸，但局限于子宮，無(wú)子宮外病變Ⅲ期癌擴(kuò)散至子宮外，局限于盆腔內(nèi)（陰道、宮旁組織可能受累，但未及膀胱、直腸）Ⅳ期癌播散超出真骨盆，累及膀胱及直腸（粘膜明顯受累），或有盆腔以外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳa癌侵犯附近器官，如膀胱、直腸受累

Ⅳb

癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

當(dāng)前28頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期（FIGO二0000）分期分級(jí)腫瘤范圍Ⅰ期ⅠAG1,2,3ⅠBG1,2,3ⅠCG1,2,3Ⅱ期ⅡAG1,2,3ⅡBG1,2,3Ⅲ期ⅢAG1,2,3

ⅢBG1,2,3ⅢCG1,2,3Ⅳ期ⅣAG1,2,3ⅣBG1,2,3

癌局限于宮體癌局限于子宮內(nèi)膜侵犯肌層≤1/2侵犯肌層＞1/2癌擴(kuò)散至宮頸，但未超越子宮僅累及宮頸管腺體浸潤(rùn)宮頸間質(zhì)癌局限或區(qū)域轉(zhuǎn)移癌浸潤(rùn)至漿膜和附件，或腹水含癌細(xì)胞，或腹腔沖洗液陽(yáng)性癌擴(kuò)散至陰道癌轉(zhuǎn)移至盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)癌侵犯超出真骨盆或盆外播散癌浸潤(rùn)膀胱粘膜和直腸粘膜遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移當(dāng)前29頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌的診斷1病史+癥狀+體征+分段刮宮病理2分段刮宮3其他輔助診斷方法：宮腔鏡檢查（直視宮腔取活檢送病理）彩超（內(nèi)膜厚度，有無(wú)贅生物及肌層受累）放射學(xué)檢查（子宮碘油造影、盆腔充氣造影、盆腔動(dòng)脈造影、盆腔淋巴結(jié)造影）細(xì)胞學(xué)檢查（篩選）當(dāng)前30頁(yè)，總共136頁(yè)。4、鑒別診斷更年期功血老年性陰道炎子宮黏膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉原發(fā)性輸卵管癌老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿子宮頸癌子宮肉瘤當(dāng)前31頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌的治療子宮內(nèi)膜癌的治療應(yīng)根據(jù)患者全身情況(年齡、有無(wú)其它合并癥)，術(shù)前對(duì)癌變累及范圍(臨床分期)及惡性程度估計(jì)(病理類型及分級(jí))，選擇和制定相應(yīng)治療方案。當(dāng)前32頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌的治療早期患者：原則上以手術(shù)治療為主，按術(shù)后病理、手術(shù)分期及存在復(fù)發(fā)高危因素選用輔助治療。晚期患者：采用放射、手術(shù)、化療等綜合治療。當(dāng)前33頁(yè)，總共136頁(yè)。手術(shù)治療全子宮切除(totalhysterectomy)：主要適用于0期及I期內(nèi)膜癌。擴(kuò)大子宮全切除(extendedhysterectomy)即子宮次廣泛切除：即分離或不分離輸尿管，向下推膀胱，打開子宮直腸腹膜，切除陰道1～2cm，目的是減少陰道的復(fù)發(fā)。當(dāng)前34頁(yè)，總共136頁(yè)。手術(shù)治療廣泛全子宮切除+盆、腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)：被認(rèn)為效果較佳。廣泛性全子宮切除術(shù)(redicalhysterectomy)：Ⅱ期癌已侵及宮頸通常采用宮頸癌的手術(shù)方式，即廣泛性全子宮切除術(shù)及后腹膜淋巴切除術(shù)。當(dāng)前35頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移可能通過(guò)以下兩條途徑：經(jīng)輸卵管直接蔓延或癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔種植于卵巢經(jīng)過(guò)子宮底部的集合淋巴管與卵巢集合淋巴管（在卵巢的下部吻合）

當(dāng)前36頁(yè)，總共136頁(yè)。有學(xué)者認(rèn)為：年輕子宮內(nèi)膜癌患者更易發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移，故年輕患者不宜保留卵巢。有研究表明子宮內(nèi)膜癌單純?nèi)訉m切除術(shù)后，患者卵巢轉(zhuǎn)移總的發(fā)生率為6.7%，而約有3.9%的患者存在術(shù)中不可發(fā)現(xiàn)的隱性卵巢轉(zhuǎn)移。當(dāng)前37頁(yè)，總共136頁(yè)。放射治療體外照射：目前體外照射主要應(yīng)用加速器和鈷治療機(jī)單純放療：近年來(lái)，研究證實(shí)了內(nèi)膜癌單純放療效果良好。臨床I期5年生存率在70％以上，Ⅱ期也多在50％以上。但單純放療僅用于有手術(shù)禁忌證的病人和老年病人。腔內(nèi)治療當(dāng)前38頁(yè)，總共136頁(yè)。放射治療體外照射：目前體外照射主要應(yīng)用加速器和鈷治療機(jī)單純放療：近年來(lái)，研究證實(shí)了內(nèi)膜癌單純放療效果良好。臨床I期5年生存率在70％以上，Ⅱ期也多在50％以上。但單純放療僅用于有手術(shù)禁忌證的病人和老年病人。腔內(nèi)治療當(dāng)前39頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌的激素治療

孕激素①長(zhǎng)效孕激素用于子宮內(nèi)膜癌時(shí)，可使子宮內(nèi)膜向正常方向轉(zhuǎn)化，使內(nèi)膜癌組織逐漸萎縮，最后消失。②也有研究認(rèn)為孕激素抑制子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的DNA合成。使組織學(xué)變化表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜癌的腺體異形和多形腺細(xì)胞減少，核分裂象減少，向高度分化方向發(fā)展，胞漿的顆粒嗜酸性增加及分泌空泡增多，最后腫瘤被增生的或萎縮的內(nèi)膜所替代。長(zhǎng)效孕激素的抗癌機(jī)制：當(dāng)前40頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌的激素治療

孕激素2.長(zhǎng)效孕激素的其他治療作用：改善癌癥惡液質(zhì)：應(yīng)用孕激素后約80%以上的患者可有食欲增加，體重增加，惡液質(zhì)情況明顯改善。這種體重增加并不合并體內(nèi)的水鹽潴留減輕疼痛：大劑量孕激素可減輕晚期腫瘤的疼痛對(duì)骨髓的保護(hù)作用：化療聯(lián)合長(zhǎng)效孕激素可使白細(xì)胞下降減少，對(duì)骨髓有一定的保擴(kuò)作用。此外，曾有報(bào)道孕激素的使用可以增加放療的敏感性當(dāng)前41頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜癌的化學(xué)治療1.適應(yīng)證：晚期子宮內(nèi)膜癌Ⅲ期或Ⅳ期患者術(shù)后有可評(píng)估病灶，或有可評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)如CAl25升高。復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，經(jīng)或未經(jīng)過(guò)放療或孕激素治療。估計(jì)存活期在3個(gè)月以上。4周內(nèi)未接受過(guò)化療；具有正常肝、腎功能，膽紅素及血液其他檢查指標(biāo)在正常范圍。當(dāng)前42頁(yè)，總共136頁(yè)。療效評(píng)價(jià)①完全緩解(CR)：可評(píng)估腫瘤完全消失，CA125恢復(fù)正常(如果有升高)。②部分緩解(PR)：腫瘤最大垂直徑線至少減少50%，無(wú)新病灶出現(xiàn)。③穩(wěn)定(SD)：腫瘤最大垂直徑線減少不足50％，或增大不足25％。④進(jìn)展(PD)：腫瘤最大垂直徑線增加25%或更多，或出現(xiàn)新病灶。當(dāng)前43頁(yè)，總共136頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌隨著腹腔鏡技術(shù)不斷完善，其對(duì)部分婦科惡性腫瘤的診治取得了與開腹手術(shù)相同的效果，腹腔鏡充分體現(xiàn)了微創(chuàng)、對(duì)盆腹腔臟器干擾少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡輔助下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)分期(laparoscopicallyassistedsurgicalstagingofendometrialcancerLASS)

可完成子宮內(nèi)膜癌根治手術(shù)及手術(shù)分期。當(dāng)前44頁(yè)，總共136頁(yè)。腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡手術(shù)，主要局限于臨床I

期和II期患者，即癌瘤局限于宮體。IaG1期全子宮+雙附件切除IbG2、3期全子宮、雙附件切除（次廣泛）+

盆、腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)II期癌瘤累及子宮頸，但無(wú)子宮外病變，廣泛全子宮、雙附件切除+盆、腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)III、IV期不宜行腹腔鏡當(dāng)前45頁(yè)，總共136頁(yè)。2.常用腹腔鏡手術(shù)方法

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）或腹腔鏡全子宮切除（LTH）：適用于Ia期患者，原則上同時(shí)切除雙側(cè)附件。腹腔鏡輔助陰式次廣泛子宮切除術(shù)：適用于Ib~Ic期患者，手術(shù)范圍包括鏡下高位切斷卵巢血管，切除圓韌帶、主韌帶、骶韌帶各2cm，從陰道取出子宮并切除陰道上段2cm，根據(jù)術(shù)中情況決定行盆、腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)。腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)：是用于臨床II期以上的患者。當(dāng)前46頁(yè)，總共136頁(yè)。常用腹腔鏡手術(shù)方法

腹腔鏡盆腔腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除：對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者是否常規(guī)行腹膜后淋巴結(jié)切除尚有爭(zhēng)議。

Creasman等通過(guò)多因素分析認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素：癌細(xì)胞的病理分級(jí)、肌層浸潤(rùn)深度以及病灶在宮腔的部位，其中與肌層浸潤(rùn)深度關(guān)系更密切。臨床I期的子宮內(nèi)膜癌中，病理分級(jí)G1患者有3%存在淋巴轉(zhuǎn)移，病理分級(jí)G3患者有18%存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；侵潤(rùn)深肌層者，有35%盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，17%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)前47頁(yè)，總共136頁(yè)。術(shù)后轉(zhuǎn)移對(duì)于腹腔鏡手術(shù)處理惡性腫瘤是能否完整取出病灶和經(jīng)穿刺孔取出時(shí)是否造成穿刺部位種植與轉(zhuǎn)移，一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。

當(dāng)前48頁(yè)，總共136頁(yè)。術(shù)后轉(zhuǎn)移Childers等報(bào)道105例婦科惡性腫瘤腹腔鏡術(shù)后穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)其轉(zhuǎn)移率為1%(1/105)，每個(gè)穿刺點(diǎn)均有0.12%(1/437)的轉(zhuǎn)移率。Sanjuandez報(bào)道2例經(jīng)LAVH初始治療的I期子宮內(nèi)膜癌患者在術(shù)后39和48個(gè)月時(shí)發(fā)生切口部位的腫瘤轉(zhuǎn)移。當(dāng)前49頁(yè)，總共136頁(yè)。術(shù)后轉(zhuǎn)移癌瘤復(fù)發(fā)并非腹腔鏡手術(shù)所獨(dú)有,開腹手術(shù)后,切口部位腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率為1%，與腹腔鏡穿刺部位腫瘤復(fù)發(fā)率相似。但術(shù)者在從穿刺孔取標(biāo)本時(shí)應(yīng)盡量保護(hù)好穿刺孔，減少腹壁種植的危險(xiǎn)。當(dāng)前50頁(yè)，總共136頁(yè)。術(shù)后轉(zhuǎn)移腹腔鏡操作容易造成腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性和腹壁穿刺部位腫瘤轉(zhuǎn)移。因此腹腔鏡手術(shù)在子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用仍處于探索階段,隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)、操作技術(shù)的熟練,

會(huì)有更多的子宮內(nèi)膜癌患者及其他婦科惡性腫瘤的患者采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療,使其術(shù)后生存質(zhì)量得到改善和提高。當(dāng)前51頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜息肉

是由于子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤。病理：表面被覆子宮內(nèi)膜上皮，多發(fā)生在宮腔底部，質(zhì)柔軟，可變形，表面光滑，呈粉紅色，也可繼發(fā)出血壞死。當(dāng)前52頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜息肉當(dāng)前53頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮內(nèi)膜息肉的臨床表現(xiàn)：

1、月經(jīng)失調(diào)量多，經(jīng)期延長(zhǎng)，痛經(jīng)和不規(guī)則。2、原發(fā)或繼發(fā)不孕。3、子宮增大，下腹部墜痛，白帶增多，性交后出血的癥狀。當(dāng)前54頁(yè)，總共136頁(yè)。病理大體觀察，最常見(jiàn)的類型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，單個(gè)或多發(fā)，灰紅色，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5～2cm之間。小的僅有1～2mm直徑，大而多發(fā)者可充滿宮腔。蒂粗細(xì)、長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長(zhǎng)。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂扭轉(zhuǎn)，則發(fā)生出血性梗死。鏡檢：子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內(nèi)含有血管。由于蒂部狹窄，血液供應(yīng)減少，息肉極易變性。最易發(fā)生息肉血管內(nèi)血栓形成，因瘀血而變成深紫色，常在頂端開始發(fā)生壞死，最后可能腐崩而脫落。當(dāng)前55頁(yè)，總共136頁(yè)。臨床診斷該病可發(fā)生于青春期后任何年齡，但常見(jiàn)于35歲以上的婦女。單發(fā)較小的子宮內(nèi)膜息肉常無(wú)臨床癥狀，往往由于其他疾病切除子宮后大體檢查時(shí)始被發(fā)現(xiàn)，或在診斷刮宮后得出診斷。多發(fā)性彌漫型者常見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多及經(jīng)期延長(zhǎng)，此與子宮內(nèi)膜面積增加及內(nèi)膜過(guò)度增生有關(guān)。大型息肉或突入頸管的息肉，易繼發(fā)感染、壞死，而引起不規(guī)則出血及惡臭的血性分泌物。當(dāng)前56頁(yè)，總共136頁(yè)。治療擴(kuò)張宮頸，摘除息肉，繼之搔刮整個(gè)宮腔，可將彌漫型小息肉刮除，并送病理檢查。術(shù)后應(yīng)定期隨診，注意復(fù)發(fā)及惡變，及時(shí)進(jìn)行處理。后來(lái)有人采用宮腔鏡下手術(shù)切除或激光治療小型息肉，獲得成功。對(duì)40歲以上的患者，若出血癥狀明顯，上述治療不能根除或經(jīng)常復(fù)發(fā)者，可考慮全子宮切除術(shù)。當(dāng)前57頁(yè)，總共136頁(yè)。宮腔鏡下手術(shù)1、常選用5％G、S液體作膨?qū)m液。2、雙合診檢查了解子宮的位置、大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)度等。使用宮頸鉗夾住宮頸前唇、用探針經(jīng)宮頸口輕緩進(jìn)入宮腔探知子宮腔深度，宮頸口（包括內(nèi)外口）小者用子宮擴(kuò)張器擴(kuò)張子宮頸至6～6.5號(hào)。3、根據(jù)探知的宮頸深度，調(diào)整子宮鏡限位器，將子宮鏡插入宮頸管，過(guò)內(nèi)口，循子宮壁一側(cè)緩緩?fù)迫氲綄m腔內(nèi)。開啟冷光源，打開注水閥門，囑助手通過(guò)加壓器，向?qū)m腔內(nèi)注入膨腔液。壓力維持在18～22kPa（130～160mmHg）之間。在膨?qū)m良好的可視空間仔細(xì)尋找子宮息肉蒂部的準(zhǔn)確位置。當(dāng)前58頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮肉瘤（sarcomaofuterus）主要來(lái)自子宮肌層或子宮血管壁平滑肌纖維，也可繼發(fā)于子宮平滑肌瘤，易發(fā)生盆腔血管、淋巴結(jié)或肺轉(zhuǎn)移。病理：質(zhì)地柔軟，切面呈魚肉狀，灰黃或粉紅色，大多數(shù)瘤中心有壞死，與周圍組織界限不清，基底部向肌層侵潤(rùn)。當(dāng)前59頁(yè)，總共136頁(yè)。UICC-AJCCS分期標(biāo)準(zhǔn)子宮肉瘤的臨床分期：Ⅰ期：癌腫局限于宮體Ⅱ期：癌腫已累及宮頸管Ⅲ期：癌腫已超出子宮，侵犯盆腔其他臟器及組織，但仍限于盆腔。Ⅳ期：癌腫超出盆腔范圍，侵犯上腹腔或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移當(dāng)前60頁(yè)，總共136頁(yè)。病理改變子宮平滑肌肉瘤（1）上皮樣平滑肌腫瘤或平滑肌母細(xì)胞瘤或透明細(xì)胞平滑肌腫瘤：這種腫瘤核分裂相較少，一般<3/10HPF，可以浸犯周圍肌層，但是，很少浸犯血管，部分為良性，多數(shù)為潛在惡性或惡性。（2）粘液樣平滑肌肉瘤：這種腫瘤缺乏一般的平滑肌肉瘤的形態(tài)，鏡下形態(tài)為良性，細(xì)胞少，間質(zhì)明顯的粘液樣變，核分裂相較少，一般為0-2/10HPFs，但是，臨床上幾乎都是惡性，診斷惡性的依據(jù)是腫瘤的浸潤(rùn)型生長(zhǎng)。當(dāng)前61頁(yè)，總共136頁(yè)。病理改變子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（1）低度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：肉眼見(jiàn)子宮球狀增大，有多發(fā)性顆粒樣、小團(tuán)狀突起，質(zhì)如橡皮有彈性，用鑷夾起后能回縮，好像拉橡皮筋感覺(jué)。剖面見(jiàn)子宮內(nèi)膜層有息肉狀腫塊，黃色，表面光滑，切面均勻，無(wú)漩渦狀排列。（2）高度惡性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：惡性程度高。肉眼見(jiàn)腫瘤向腔內(nèi)突起呈息肉狀，質(zhì)軟，切面灰黃色，魚肉狀，局部有出血壞死，向肌層浸潤(rùn)。（3）子宮惡性中胚葉混合瘤不少見(jiàn)。腫瘤含肉瘤和癌兩種成分，又稱癌肉瘤。肉眼見(jiàn)腫瘤從子宮內(nèi)膜長(zhǎng)出，向?qū)m腔突出呈息肉狀，多發(fā)性或分葉狀，底部較寬或形成蒂狀。晚期浸潤(rùn)周圍組織。腫瘤質(zhì)軟，表面光滑，切面見(jiàn)小囊腔，內(nèi)充滿粘液，呈灰白或灰黃色。當(dāng)前62頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮肉瘤標(biāo)本當(dāng)前63頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮肉瘤病理當(dāng)前64頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮肉瘤臨床表現(xiàn)(1)陰道不規(guī)則出血，量多。腫瘤如壞死或形成潰瘍，可排膿血樣或米湯樣臭液。(2)腹部腫塊，有時(shí)自己可以摸到，特別有子宮肌瘤者可迅速增大。(3)腫瘤壓迫可引起排尿障礙，并可有腰腹疼痛。(4)檢查可發(fā)現(xiàn)子宮明顯增大，質(zhì)軟，有時(shí)盆腔有浸潤(rùn)塊。當(dāng)前65頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮肉瘤的診斷依據(jù)1.子宮肉瘤無(wú)特異的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與其他生殖道腫瘤有許多類似之處，且發(fā)病率低，易被忽視，欲提高術(shù)前診斷率，必須予以重視；2.絕經(jīng)期前后或幼女不規(guī)則陰道流血伴子宮增大者；3.子宮肌瘤迅速增大，尤其是絕經(jīng)后子宮肌瘤患者，應(yīng)考慮有肉瘤變的可能；4.既往曾接受過(guò)放射治療的患者，子宮突然增大，伴異常陰道流血；5.宮頸贅生物、診刮，或子宮切除標(biāo)本經(jīng)病理證實(shí)，（但診刮陰性者不能排除）。當(dāng)前66頁(yè)，總共136頁(yè)。宮頸癌（Cervicalcarcinoma）

最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個(gè)最常見(jiàn)的惡性腫瘤,原位癌高發(fā)年齡為30-35歲，侵潤(rùn)癌為50-55歲。病理分型：麟狀細(xì)胞侵潤(rùn)癌、腺癌、腺麟癌。臨床表現(xiàn)：接觸性陰道流血，年輕患者也可表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血；多數(shù)患者有白色或血性米泔狀陰道排液；晚期可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶；癌腫侵犯周圍組織可出現(xiàn)尿道刺激癥狀，大便異常，腎盂積水，腎功能不全等；晚期可有貧血、惡病質(zhì)等全身衰竭癥狀。當(dāng)前67頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前68頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前69頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前70頁(yè)，總共136頁(yè)。宮頸癌的組織發(fā)展當(dāng)前71頁(yè)，總共136頁(yè)。宮頸癌的組織發(fā)展

宮頸原位癌（carcinomainsitu）CIS：指宮頸上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，但基底層未穿宮頸癌的組織發(fā)展

透，間質(zhì)無(wú)浸潤(rùn)，也稱為上皮內(nèi)癌（這是1932年由Broders首先提出。當(dāng)前72頁(yè)，總共136頁(yè)。宮頸癌的組織發(fā)展當(dāng)前73頁(yè)，總共136頁(yè)。分級(jí)子宮頸上皮內(nèi)癌變：宮頸癌的癌前病變（CervicalintraepithelialneoplasiaCIN）

CINI級(jí)：milddysplasia輕度不典型增生

CINII級(jí)：moderatedysplasia中度不典型增生

CINIII級(jí)：severedysplasia+CIS重度+原位癌各種級(jí)別都有發(fā)展為浸潤(rùn)癌的趨向，一般說(shuō)來(lái)，級(jí)別越高，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)會(huì)越多。當(dāng)前74頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮頸癌的分期：第零期：指癌細(xì)胞仍局限在子宮頸上皮區(qū)內(nèi)。第一期：癌細(xì)胞只局限在子宮頸部位。而從第一期開始，癌癥已經(jīng)開始有了侵犯的現(xiàn)象。第二期：癌細(xì)胞已經(jīng)侵犯到陰道的上三分之二或是子宮旁的結(jié)締組織。第三期：癌細(xì)胞已經(jīng)侵犯到陰道的下三分之一，或是已經(jīng)侵犯到了骨盆腔。第四期：癌細(xì)胞已經(jīng)突破生殖器官部份，或是已經(jīng)超過(guò)了骨盆腔的范圍而直接侵犯了直腸或膀胱，甚至發(fā)生了遠(yuǎn)程的轉(zhuǎn)移。當(dāng)前75頁(yè)，總共136頁(yè)。宮頸癌類型當(dāng)前76頁(yè)，總共136頁(yè)。病理類型外觀表現(xiàn)可有如下四種不同類型:(1)菜花或乳頭狀型：最多見(jiàn)，是一個(gè)外生型的癌腫，呈菜花樣，好發(fā)于子宮頸唇部，擴(kuò)散性小，常伴有壞死、感染、出血現(xiàn)象，對(duì)放射線敏感。(2)浸潤(rùn)型：主要呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，流血少，但侵犯性大，對(duì)放射線敏感性差。(3)潰瘍型：比菜花型少見(jiàn)，癌組織先破壞子宮頸表面，逐漸浸入，破壞更多而形成潰瘍，此型多發(fā)于子宮頸唇及子宮頸管，?？梢?jiàn)壞死組織，易合并感染，對(duì)放射線尚敏感。(4)結(jié)節(jié)型：最少見(jiàn)，子宮頸普遍肥大，主要向子宮頸深部浸潤(rùn)。一般似硬橡皮或木板樣硬，對(duì)放射線中度敏感。當(dāng)前77頁(yè)，總共136頁(yè)。鏡下分型1).鏡下早期浸潤(rùn)癌MicroinvasiveCarcinoma

關(guān)于鏡下早期浸潤(rùn)癌的標(biāo)準(zhǔn)爭(zhēng)論很多，一般認(rèn)為，在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下可見(jiàn)有癌細(xì)胞小團(tuán)狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。鏡下早期浸潤(rùn)癌輕微的一種為浸潤(rùn)間質(zhì)不超過(guò)１mm?？蓽y(cè)量的鏡下早期浸潤(rùn)癌為浸潤(rùn)間質(zhì)深度不超過(guò)５mm，寬度不超過(guò)７mm。當(dāng)前78頁(yè)，總共136頁(yè)。鏡下分型2).宮頸浸潤(rùn)癌指癌灶浸潤(rùn)間質(zhì)的范圍已超過(guò)可測(cè)量的早期浸潤(rùn)癌，也就是說(shuō)：浸潤(rùn)間質(zhì)深超過(guò)5mm以上，寬超過(guò)７mm以上。呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤(rùn)間距。當(dāng)前79頁(yè)，總共136頁(yè)。診斷Diagnosis如果患者有接觸出血，分泌物多，應(yīng)排除宮頸癌。需要作詳細(xì)查體及有關(guān)輔助檢查：

1.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：當(dāng)前80頁(yè)，總共136頁(yè)。結(jié)果分V級(jí)

GradeI：NormalcellsGradeII：UsuallyindictinginflammatoryGradeIII：Amoreseriousdegreeofcellularabnormal，usuallyindicatingneedforbiopsy.GradeIV：Distinctlyabnormalcells，possiblymalignantanddefinitelyrequoiringbiopsyGradeV：Malignantcells當(dāng)前81頁(yè)，總共136頁(yè)。2.碘試驗(yàn)：

Schillertest3.陰道鏡檢查：

Colposcopy4.宮頸活檢：

CervicalBiopsy5.宮頸錐切術(shù)：

ConizationoftheCervix6.氮激光腫瘤固有熒光診斷法：當(dāng)前82頁(yè)，總共136頁(yè)。治療凡經(jīng)宮頸涂片>=III級(jí)者，應(yīng)重復(fù)刮片同時(shí)活檢，根據(jù)不同期別采取不同方法：1.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變：

CINI級(jí)按炎癥處理。

CINII級(jí)應(yīng)采用電熨、冷凍、激光或錐切。

CINIII級(jí)多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。當(dāng)前83頁(yè)，總共136頁(yè)。治療2.鏡下早期浸潤(rùn)：Ia期多主張擴(kuò)大子宮全切術(shù)。3.浸潤(rùn)癌：要根據(jù)年齡、全身情況、醫(yī)療條件和水平來(lái)決定。常采用手術(shù)：Ib~IIa,子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。當(dāng)前84頁(yè)，總共136頁(yè)。治療放療：適用于各期患者，包括體外及腔內(nèi)照射。手術(shù)加放療：病灶大先放射治療，縮小再手術(shù)，然后用放療作為補(bǔ)充治療。放療鱗癌較敏感，腺癌稍差。當(dāng)前85頁(yè)，總共136頁(yè)。治療4.妊娠合并宮頸癌如何處理：不能經(jīng)陰道分娩：將癌細(xì)胞擠入血流加速擴(kuò)展。原位癌：可繼續(xù)妊娠，足月時(shí)剖宮取胎。確認(rèn)為浸潤(rùn)癌：立即中止妊娠。

Ia合并各期妊娠者可直接剖宮取胎后行擴(kuò)大子宮全切術(shù)。

Ib~IIa合并早孕者，可子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，或體外照射流產(chǎn)后再腔內(nèi)。合并中、晚期妊娠者，可同時(shí)剖宮取胎，子宮根治或取胎行體外及腔內(nèi)放療。當(dāng)前86頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮頸息肉子宮頸息肉是慢性宮頸炎表現(xiàn)的一種，在已婚婦女中比較多見(jiàn)。來(lái)源于宮頸粘膜的息肉，表面有一層柱狀上皮覆蓋有豐富的微血管，因而顏色鮮紅、柔軟脆弱。輕輕觸動(dòng)就會(huì)出血，以至于經(jīng)常發(fā)生感染而形成潰瘍。另有一種來(lái)自宮頸陰道部分的息肉，表面由復(fù)層鱗形上皮所覆蓋，由于間質(zhì)內(nèi)主要為纖維結(jié)締組織所以顏色淺紅，質(zhì)較韌，基底較寬位置表淺。臨床表現(xiàn)：以白帶增多、膿性或血性白帶為主要癥狀，還可出現(xiàn)性交后出血、腰骶部疼痛。當(dāng)前87頁(yè)，總共136頁(yè)。子宮頸息肉當(dāng)前88頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前89頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前90頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前91頁(yè)，總共136頁(yè)。病理改變宮頸息肉最常見(jiàn)的類型是局限性的內(nèi)膜腫物突出于子宮腔內(nèi)，單個(gè)或多發(fā)，灰紅色，有光澤，一般體積較小，平均直徑在0.5～2cm之間。小的僅有1～2mm，大而多發(fā)者可充滿宮腔。蒂粗細(xì)、長(zhǎng)短不一，長(zhǎng)者可突出于子宮頸口外。有的蒂較短，呈彌漫型生長(zhǎng)。息肉表面常有出血壞死，亦可合并感染，如蒂扭轉(zhuǎn)，則發(fā)生出血性梗死。鏡檢：由子宮內(nèi)膜組成，表面被覆一層立方上皮或低柱狀上皮。息肉中間部分形成纖維性縱軸，其內(nèi)含有血管。

當(dāng)前92頁(yè)，總共136頁(yè)。臨床表現(xiàn)子宮頸息肉易被忽略因?yàn)榛颊呷狈γ黠@癥狀,只是醫(yī)生檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn),即使有癥狀大多也輕微,主要是少量點(diǎn)滴出血鮮紅色,或在性生活后少量出血,部分患者平時(shí)可有黃色白帶,多數(shù)有異味,或白帶中帶有血絲，還可表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血,極小的宮頸息肉常無(wú)自覺(jué)癥狀，息肉較大的，則容易出現(xiàn)血性白帶或接觸出血的癥狀，特別在性生活或排便用力后，可以發(fā)生少量出血。當(dāng)前93頁(yè)，總共136頁(yè)。治療對(duì)于宮頸息肉的治療以手術(shù)切除為主，但若伴發(fā)有炎癥時(shí)先要控制感染，出血時(shí)則以止血為主，炎癥控制后再行手術(shù)。息肉雖然罕有癌變，但癌變率亦在0.2%～0.4%，對(duì)于年齡超過(guò)45歲，尤其是更年期前后患有宮頸息肉的，手術(shù)切除后應(yīng)將息肉送作病理檢查，如有惡變征象就要盡早采取治療措施此外本病容易復(fù)發(fā)手術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查每三個(gè)月復(fù)查一次。當(dāng)前94頁(yè)，總共136頁(yè)。卵巢癌（顆粒細(xì)胞瘤）卵巢癌是女性生殖器官常見(jiàn)的腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第三位。卵巢癌的病因尚不清楚，其發(fā)病可能與年齡、生育、血型、精神因素及環(huán)境等有關(guān)。顆粒細(xì)胞瘤：屬低度惡性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，腫瘤內(nèi)可分泌雌激素，青春期前患者可出現(xiàn)性早熟，生育年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后期患者則有不規(guī)則陰道流血。常合并子宮內(nèi)膜增生，甚至發(fā)生癌變。當(dāng)前95頁(yè)，總共136頁(yè)。分類成人型顆粒細(xì)胞瘤大體檢查：腫瘤多數(shù)為單側(cè)性，雙側(cè)性占5%～10%，腫瘤體積差異極大，小者僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，大者可充滿腹腔，多數(shù)為中等大小，平均直徑12cm。腫瘤圓形、卵圓形或分葉狀，表面光滑包膜完整，但有10%～15%可有自發(fā)破裂，質(zhì)地硬、韌或軟，可為囊性實(shí)性或兩者兼存。腫瘤切面最典型的外觀為相當(dāng)大的多囊性、半實(shí)性腫塊囊內(nèi)液多為水樣、血性或膠凍液。切面實(shí)性部分為白色、棕色、黃色或灰色，可見(jiàn)灶性出血和壞死。少數(shù)腫瘤由大的單房少房或多房性囊腫組成，內(nèi)含水樣清液與漿液性囊腺瘤類似。當(dāng)前96頁(yè)，總共136頁(yè)。分類幼年型顆粒細(xì)胞瘤

1979年由Scully首例報(bào)道，現(xiàn)在已被確認(rèn)為顆粒細(xì)胞瘤的特殊亞型大體檢查：大多數(shù)腫瘤為單側(cè)性雙側(cè)性約占2%。腫瘤體積較大，直徑3～32cm不等，平均直徑12.5cm。多數(shù)呈實(shí)性或囊、實(shí)并存偶見(jiàn)薄壁的單房或多房囊腫，囊內(nèi)含漿液或膠凍狀液體亦可內(nèi)含血性液。實(shí)性區(qū)域切面呈灰色、奶黃色或黃色高度惡性者可見(jiàn)出血壞死灶。當(dāng)前97頁(yè)，總共136頁(yè)。診斷卵巢顆粒細(xì)胞瘤是臨床特征明顯的腫瘤?；颊吒郊l(fā)現(xiàn)包塊伴有明顯的雌激素刺激引起的內(nèi)分泌紊亂癥狀，診斷多不困難對(duì)于臨床癥狀不典型的患者，則要根據(jù)其年齡腫瘤大小、質(zhì)地、輔助檢查等綜合材料加以分析、鑒別后，得出較準(zhǔn)確的診斷尚有少數(shù)患者，需術(shù)中冰凍病理檢查得以確診當(dāng)前98頁(yè)，總共136頁(yè)。顆粒細(xì)胞瘤當(dāng)前99頁(yè)，總共136頁(yè)。治療手術(shù)治療手術(shù)是顆粒細(xì)胞瘤最重要的治療手段，根據(jù)臨床期別的不同手術(shù)范圍亦有區(qū)別。

(1)臨床Ⅰ期：患者對(duì)側(cè)卵巢剖探及病理檢查均正常，子宮無(wú)病變，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陰性均具備者，手術(shù)范圍如表2所示。對(duì)上述病人術(shù)中探查十分重要。應(yīng)仔細(xì)檢查盆、腹腔臟器、腹膜、子宮直腸窩等處，并多處取材活檢。

(2)臨床Ⅱ期以上：均應(yīng)施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜腹主動(dòng)脈旁、腹膜后淋巴結(jié)及肉眼所見(jiàn)的轉(zhuǎn)移瘤。殘留腫瘤應(yīng)小于1～2cm。

(3)復(fù)發(fā)腫瘤的手術(shù)治療：對(duì)復(fù)發(fā)患者應(yīng)以積極的態(tài)度爭(zhēng)取再次手術(shù)，手術(shù)可以提高生存率。當(dāng)前100頁(yè)，總共136頁(yè)。化學(xué)藥物治療

①包膜破裂的Ⅰ期及Ⅱ期以上術(shù)后病人。②少數(shù)因其他原因暫時(shí)不能手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)用。療程：手術(shù)后的第1年內(nèi)應(yīng)堅(jiān)持化療6～8個(gè)療程方可有效地抑制腫瘤復(fù)發(fā)，取得較好療效。術(shù)后1年行二次探查手術(shù)，陰性可以停止化療；陽(yáng)性應(yīng)調(diào)整化療方案，繼續(xù)化療或輔以其他治療。當(dāng)前101頁(yè)，總共136頁(yè)。放射治療

顆粒細(xì)胞瘤對(duì)于放射治療雖然不像無(wú)性細(xì)胞瘤那樣敏感但是與其他上皮性腫瘤相比尚有一定的治療效果。尤其對(duì)于腫瘤封閉、固定盆腔、難以實(shí)施較徹底手術(shù)者，放療更具意義。對(duì)于術(shù)后化療后的局部復(fù)發(fā)患者，放療亦是有益的綜合治療手段之一。當(dāng)前102頁(yè)，總共136頁(yè)。異位妊娠異位妊娠，是指子宮體腔以外部位的妊娠，以輸卵管妊娠為多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)有停經(jīng)，早孕反應(yīng)，腹痛或發(fā)作性小腹部疼痛，陰道出血，腹腔內(nèi)出血，貧血，休克等癥狀。當(dāng)前103頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前104頁(yè)，總共136頁(yè)。宮外孕當(dāng)前105頁(yè)，總共136頁(yè)。確診方法1、血HCG，尿HCG。2、B超3、后穹窿穿刺。4、診斷性刮宮并送病理腹腔鏡檢。當(dāng)前106頁(yè)，總共136頁(yè)。臨床診斷一般分為三型：①休克型：腹痛劇烈，面色蒼白，頭出冷汗，血壓下降。②不穩(wěn)定型：腹痛反復(fù)發(fā)作，病情不穩(wěn)定，胚胎未死，常伴有不同程度的貧血。③包塊型：胚胎已死，病情穩(wěn)定，盆腔形成血腫。當(dāng)前107頁(yè)，總共136頁(yè)。治療應(yīng)用抗癌藥物

1、適應(yīng)癥：

(1)無(wú)破裂型輸卵管部妊娠，孕囊直徑小于5cm,腹腔內(nèi)游離液小100ml,B-HCG小于1000u.

(2)無(wú)心、肝、腎及血液異常。（3）某些特殊情況，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。

2、禁忌癥：（1）明顯內(nèi)出血癥狀。（2）“B”超提示有胎心搏動(dòng)。（3）B-HCG大于1000mIU/L.

(4)嚴(yán)重肝腎損害（MTX）不行尿液堿性。

3、主要用藥：氨甲碟啶（MTX)和四氫葉酸；5-氟尿嘧啶。

4、給藥方法：靜脈全身用藥，通過(guò)腹腔鏡于傘端給藥，宮腔或盆腔注入藥物。使用米非司酮

當(dāng)前108頁(yè)，總共136頁(yè)?；瘜W(xué)藥物主要適用于早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。一般認(rèn)為符合下列條件，可采用此法：①輸卵管妊娠包塊直徑<3cm；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③無(wú)明顯內(nèi)出血；④血HCG<2000U/L?；熞话悴捎萌碛盟?，亦可采用局部用藥。全身用藥常用甲氨蝶嶺（MTX），治療機(jī)理是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)。當(dāng)前109頁(yè)，總共136頁(yè)。保守性手術(shù)宮外孕的治療原則以手術(shù)治療為主，其中手術(shù)治療的手術(shù)方式又有二種，一是切除患側(cè)輸卵管;一是保留患側(cè)輸卵管手術(shù)，即保守性手術(shù)。當(dāng)前110頁(yè)，總共136頁(yè)。微創(chuàng)治療宮外孕近年來(lái)微創(chuàng)的腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域，使宮外孕的治療也從“巨創(chuàng)”走向“微創(chuàng)”。因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹部幾乎不留瘢痕、盆腔粘連少、輸卵管阻塞輕微，更易于保留輸卵管。組織凝固創(chuàng)面可以防止纖維素的滲出、沉積、明顯提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。深受廣大患者歡迎。當(dāng)前111頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前112頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前113頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前114頁(yè)，總共136頁(yè)。功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctionaluterinebleeding）功能失調(diào)性子宮出血：是指由于卵巢功能失調(diào)而引起的子宮出血，簡(jiǎn)稱“功血”。常表現(xiàn)為月經(jīng)周期失去正常規(guī)律，經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，甚至不規(guī)則陰道流血等。機(jī)體內(nèi)外任何因素影響了丘腦下～垂體～卵巢軸任何部位的調(diào)節(jié)功能，均可導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。當(dāng)前115頁(yè)，總共136頁(yè)。疾病分類無(wú)排卵型功血無(wú)排卵型功血較多見(jiàn)，約占該病90%。多見(jiàn)于卵巢開始成熟的青春期和卵巢開始衰退的更年期。由于卵巢功能低下，分泌的雌激素不足，因而不能對(duì)垂體產(chǎn)生正常的負(fù)反饋?zhàn)饔?，沒(méi)有促黃體生成激素的高峰出現(xiàn)，所以卵泡雖能發(fā)育但不會(huì)成熟，也就沒(méi)有排卵。子宮內(nèi)膜在雌激素長(zhǎng)時(shí)間作用下，表現(xiàn)為過(guò)度增生。臨床表現(xiàn)為停經(jīng)一段時(shí)間后發(fā)生出血，出血量多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；也有人表現(xiàn)為經(jīng)量多，經(jīng)期長(zhǎng)。當(dāng)前116頁(yè)，總共136頁(yè)。疾病分類有排卵型功血有排卵型功血多發(fā)生在生育年齡的婦女。下丘腦～垂體～卵巢軸反饋機(jī)制已建立，卵巢有排卵，但黃體功能異常。又分為黃體功能不全和黃體萎縮不全兩種，前者在月經(jīng)前刮取子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為分泌不良，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短或月經(jīng)前點(diǎn)滴出血；黃體萎縮不全表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜脫落不全，于月經(jīng)第五天刮取的子宮內(nèi)膜仍有分泌期變化，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，基礎(chǔ)體溫呈雙向，治療較容易，可在月經(jīng)后半期選用黃體酮類孕激素治療。當(dāng)前117頁(yè)，總共136頁(yè)。功能失調(diào)性子宮出血分類

根據(jù)失調(diào)性子宮出血異常子宮出血分為：

1、月經(jīng)過(guò)多：經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)大于7日或者經(jīng)量過(guò)多大于80ml。

2、子宮不規(guī)則過(guò)多出血：周期不規(guī)則經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過(guò)多。

3、子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)而經(jīng)量正常。

4、月經(jīng)過(guò)頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，小于21日。當(dāng)前118頁(yè)，總共136頁(yè)。功能失調(diào)性子宮出血的臨床分型

一、無(wú)排卵型功血依年齡分為兩組。（一）青春期功血：見(jiàn)于初潮后少女，由于HPOU軸不成熟，不能建立規(guī)律排卵所致。臨床表現(xiàn)初潮后月經(jīng)稀發(fā)，短時(shí)停經(jīng)后害發(fā)不規(guī)則性月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不止，而致嚴(yán)重貧血。（二）更年期（圍絕經(jīng)期）功血：即≥40歲婦女至絕經(jīng)前后之婦女功血，其間無(wú)排卵功血發(fā)生率逐年增加。臨床表現(xiàn)為：月經(jīng)頻發(fā)，周期不規(guī)則，經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)。內(nèi)膜活檢多呈現(xiàn)不同程度的內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)，故診刮是必要的，尤應(yīng)注意排除婦科腫瘤（子宮肌瘤、內(nèi)膜癌、卵巢癌、子宮頸癌）所致非功血性子宮出血。當(dāng)前119頁(yè)，總共136頁(yè)。功能失調(diào)性子宮出血的臨床分型

二、排卵型功血最多見(jiàn)于育齡婦女，部分見(jiàn)于青春期少女和更年期婦女。臨床分為以下幾種類型：（一）排卵型月經(jīng)失調(diào)

1、排卵型月經(jīng)稀發(fā)：見(jiàn)于青春期少女。初潮后卵泡期延長(zhǎng)，黃體期正常，周期≥40天，月經(jīng)稀發(fā)并月經(jīng)過(guò)少，常為多囊卵巢之先兆，少見(jiàn)于更年期近絕經(jīng)期婦女，常進(jìn)展為自然絕經(jīng)。

2、排卵型月經(jīng)頻發(fā)：青春期少女卵巢對(duì)促性腺激素敏感性增強(qiáng)而使卵泡發(fā)育加速，卵泡期縮短，月經(jīng)頻發(fā)，但排卵和黃體期仍為正常。如患者為更年期婦女則呈現(xiàn)卵泡期和黃體期均縮短和早絕經(jīng)。（二）黃體功能障礙

1、黃體不健：即黃體過(guò)早退化，黃體期縮短≤10天。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短，經(jīng)前出血和月經(jīng)過(guò)多，合并不孕和早期流產(chǎn)。內(nèi)膜病理為不規(guī)則成熟或分泌化不完全。

2、黃體萎縮不全：亦稱黃體功能延長(zhǎng)，即黃體不能在3～5天內(nèi)完全退化，或退化時(shí)間延長(zhǎng)，或在月經(jīng)期仍持續(xù)分泌一定數(shù)量之孕酮而致子宮內(nèi)膜不規(guī)則性脫卸。經(jīng)期延長(zhǎng)，淋漓不止，合并黃體過(guò)早退化時(shí)，則表現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多。當(dāng)前120頁(yè)，總共136頁(yè)。功能失調(diào)性子宮出血的臨床分型

三、月經(jīng)中期出血亦稱排卵期出血。常伴排卵痛系排卵刺激和雌素波動(dòng)引起少量出血（1～3天）和腹痛。個(gè)別出血較多并持續(xù)到月經(jīng)期而形成假性月經(jīng)頻發(fā)。當(dāng)前121頁(yè)，總共136頁(yè)。治療方案卵性功血：

1．一般治療患者體質(zhì)往往較差，呈貧血貌，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身情況，可補(bǔ)充鐵劑、維生素C和蛋白質(zhì)，貧血嚴(yán)重者尚需輸血。出血期間避免過(guò)度疲勞和劇烈運(yùn)動(dòng)，保證充分的休息。流血時(shí)間長(zhǎng)者給予抗生素預(yù)防感染，適當(dāng)應(yīng)用凝血藥物以減少出血量。

2．藥物治療內(nèi)分泌治療極有效，但對(duì)不同年齡的對(duì)象應(yīng)采取不同方法。青春期少女以止血、調(diào)整周期、促使卵巢排卵為主進(jìn)行治療；圍絕經(jīng)期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。使用性激素治療時(shí)應(yīng)周密計(jì)劃，制定合理方案，盡可能使用最低有效劑量，并作嚴(yán)密觀察，以免性激紊應(yīng)用不當(dāng)面引起出血。當(dāng)前122頁(yè)，總共136頁(yè)。治療方案3．手術(shù)治療以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前宜常規(guī)刮宮，最好在子宮鏡下行分段診斷性刮宮，以排除子宮內(nèi)細(xì)微器質(zhì)性病變。對(duì)青春期功血刮宮應(yīng)持慎重態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過(guò)40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生過(guò)長(zhǎng)，甚至已發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。通過(guò)電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于年齡超過(guò)40歲的頑固性功血，或?qū)κ┬凶訉m切除術(shù)有禁忌證者。當(dāng)前123頁(yè)，總共136頁(yè)。宮頸糜爛宮頸糜爛是慢性宮頸炎的一種表現(xiàn)形式。當(dāng)宮頸外口表皮脫落，被宮頸口另外一種上皮組織所代替后，由于覆蓋面的新生上皮很薄，甚至能看到下方的血管和紅色的組織，看上去就像真正的糜爛，所以才稱之為宮頸糜爛。當(dāng)前124頁(yè)，總共136頁(yè)。當(dāng)前125頁(yè)，總共136頁(yè)。宮頸糜爛的分級(jí)

1、輕度糜爛：系糜爛面積占整個(gè)宮頸面積的1/3以內(nèi)；2、中度糜爛：系糜爛面積占整個(gè)宮頸面積的1/3～2/3以內(nèi)；3、重度糜爛：系糜爛面積占整個(gè)宮頸面積的2/3以上。當(dāng)前126頁(yè)，總共