化膿性腦膜炎的護(hù)理

化膿性腦膜炎的護(hù)理第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日查房目的1理解化腦的定義發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)2掌握化腦患兒可能出現(xiàn)的問題及護(hù)理措施3為化腦患兒家屬健康指導(dǎo)第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日定義是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的急性腦膜炎癥，是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，以嬰幼兒居多，本病的病死率為5%～15%，約1/3幸存兒遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日病因致病菌的侵襲

0～2個月：大腸桿菌感染最多見

3個月～3歲：流感嗜血桿菌感染為主＞5歲：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌機(jī)體免疫狀態(tài)

機(jī)體免疫能力較弱血腦屏障功能較差第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制致病菌大多從呼吸道侵入，也可由皮膚黏膜或新生兒臍帶侵入，經(jīng)血流到腦膜微血管，再通過血腦屏障抵達(dá)腦膜少數(shù)有臨近器官感染，如中耳炎，乳突炎，鼻竇炎等炎癥的擴(kuò)散所致。顱腦外傷，腦脊髓膜膨出等情況，細(xì)菌可通過與顱腔存在的通道直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔造成腦膜炎癥。第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日

軟腦膜、蛛網(wǎng)膜受累、蛛網(wǎng)膜下腔充滿大量炎性滲出物菌----腦

腦實質(zhì)受累，充血、水腫、變化、壞死，腦膜腦炎

顱神經(jīng)受累致失明、耳聾、面癱第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)多為急性起病，部分患兒于病前有上呼吸道或消化道癥狀典型表現(xiàn)：感染中毒及急性腦功能障礙癥狀包括發(fā)熱，煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識障礙，隨病情加重，患兒逐漸從精神萎靡、嗜睡、昏迷到深度昏迷。30%以上的患兒有反復(fù)全身和局限驚厥發(fā)作。顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：包括頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者合并腦疝，出現(xiàn)瞳孔不等大，對光反射遲鈍等腦膜刺激征以頸項強(qiáng)直常見，其他如kerning征和Brudzinski征陽性第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn)3月以下患兒起病隱匿，常因缺乏典型癥狀和體征被忽略。表現(xiàn)為體溫可升高或降低，甚至出現(xiàn)體溫不升，面色青灰，吸吮力差，拒乳，嘔吐，哭聲高尖，兩眼凝視，前囟飽滿，張力增高，頭圍增大，或者顱骨縫裂開，不典型驚厥發(fā)作第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥硬腦膜下積液

----多由肺炎雙球菌、嗜血流感桿菌所致。特點（診斷依據(jù)）：

A、有效抗生素治療2～3天后，腦脊液已好轉(zhuǎn)，但體溫持續(xù)不退（或退而復(fù)升），并伴有頻繁嘔吐，意識改變，前囟隆起，頭圍增大，驚厥等顱壓上升。B、硬腦膜下積液>2ml，蛋白質(zhì)>400mg/L

第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥腦室管膜炎——由于治療不及時，使膿性滲液逆行而上所致（也可由敗血癥所致）表現(xiàn)：經(jīng)抗生素治療發(fā)熱、驚厥等癥狀持續(xù)存在，頸強(qiáng)直逐漸加重，腦脊液結(jié)果始終異常

培養(yǎng)（+）確診：腦室穿刺WBC>50×106/L

糖<1.6mmol/L

蛋白質(zhì)>400mg/L第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥腦積水——炎性滲出物阻礙腦脊液循環(huán)，致交通性及非交通性腦積水（多因治療不及時或不當(dāng)而致）特點：發(fā)生隱匿，頭顱進(jìn)行性增大、顱縫分離、前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音、頭大面小，眼成落日狀，頭皮靜脈擴(kuò)張。晚期有智力減退及其他神經(jīng)功能倒退現(xiàn)象等。

B超可確診。

第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史309床，XXX，女，9月，近半月來反復(fù)發(fā)熱,院外予口服并輸液治療6天不規(guī)則治療，體溫持續(xù)正常兩天后，于一天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37-38度，半天前再次發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，手足皮膚發(fā)紺，冰涼，測體溫39。C,病程中患兒伴有嘔吐癥狀，總計4次，非噴射性，嘔吐物位胃內(nèi)容物，無血絲夾帶。當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療4組治療(內(nèi)容不詳）輸液后半天患兒仍精神欠佳，疲軟無力，當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)20.3*109/L,為明確診治，家人遂來我院，門診擬“發(fā)熱原因待查”收住院第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日查體：T37.8。CP138次/分R30次/分神清，精神欠佳，面色蒼黃，呼吸平穩(wěn)，頸部抵抗，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射存在，布氏征陽性，左側(cè)巴彬斯基征陽性，其他未見陽性體征輔助檢查;WBC25.36*109/L屬于危急值，C反應(yīng)蛋白33.9mg/l，查頭顱CT無明顯占位，為明確診斷，8.6晚擬腰穿術(shù)第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日

腰穿結(jié)果：項目名稱結(jié)果參考值顏色乳白色透明度渾濁潘迪氏試驗陽性鏡檢紅細(xì)胞陰性有核細(xì)胞數(shù)22200-10*10^6/l淋巴細(xì)胞比例10%中性粒細(xì)胞比例90%降鈣素原3.20-0.05ng/l第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日治療綜上提示化膿性腦膜炎治療：復(fù)方甘露醇Q4H靜推，加地塞米松抗炎，單磷酸阿糖腺苷抗病毒，羅氏芬透過血腦屏障抗感染，，免疫球蛋白增加抵抗力，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，告病危第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日病程記錄8.7患兒夜間體溫38-39度之間，伴寒戰(zhàn)，進(jìn)食后嘔吐一次，結(jié)合患兒表現(xiàn)，嬰兒化腦抵抗力差，進(jìn)展快，治療上加用萬古霉素Q12H針對格蘭陽性球菌8.8 患兒體溫仍有發(fā)熱，最高38.7度，偶有肢體驚抖，無抽搐，腦脊液細(xì)菌涂片見革蘭陽性球菌，明確診斷化腦第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日病程記錄8.9患兒夜間體溫正常，改甘露醇Q6H執(zhí)行，生理反射存在，頸無抵抗，布氏征，巴賓斯基征均為陰性8.12復(fù)查血常規(guī)WBC20.64*109/L8.13復(fù)查CRP正常改病重第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日病程記錄8.14患兒再次發(fā)熱，最高38度，退熱貼外用后可降至正常8.15患兒未再發(fā)熱查體未見病理反射，病情較前平穩(wěn)，停用甘露醇8.17復(fù)查腰穿腦脊液示：無色透明，潘迪氏試驗陰性，有核細(xì)胞數(shù)13*10^6/l，停用萬古霉素8.18——患兒無發(fā)熱，無驚抖第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)焦慮與恐懼與家屬及患兒不了解病情及疾病的轉(zhuǎn)歸有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與攝入過少，機(jī)體耗能增加有關(guān)有受傷的危險：與驚厥發(fā)作有關(guān)皮膚完整性受損：與患兒生病臥床有關(guān)第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日護(hù)理措施--體溫過高保持病室溫度18-22℃，濕度50%-60%，鼓勵患兒多飲水，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分加強(qiáng)病情觀察：觀察病情變化定時監(jiān)測體溫。觀察是否有寒戰(zhàn)，該患兒體溫上升期顫抖明顯。升溫的時候注意患兒的呼吸脈搏及血壓的變化。高熱病人需要臥床休息，每4小時測量體溫，密切觀察病情，防止發(fā)生驚厥第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日護(hù)理措施--體溫過高若患兒體溫升高，37.5<T<38.5℃,可以通過物理降溫，如冰袋應(yīng)用，溫水擦浴;T>38.5℃,可遵醫(yī)囑給予藥物降溫，藥物降溫是通過機(jī)體的蒸發(fā)散熱來達(dá)到降溫的目的。O:患兒住院期間有發(fā)熱，體溫溫最高39，予物理降溫聯(lián)合藥物降溫體溫恢復(fù)正常第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日護(hù)理措施---恐懼與焦慮病房環(huán)境安靜整潔舒適，對待病人熱情，給病人以家的感覺，緩解患兒情緒，取得家屬的配合耐心與病人解釋化腦的病因，臨床表現(xiàn)，及疾病轉(zhuǎn)歸，給予心理護(hù)理，減少患者及家屬焦慮O：家屬配合較好，逐漸減輕焦慮，耐心治療第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日護(hù)理措施---營養(yǎng)失調(diào)患兒神志清醒，予人工喂養(yǎng)，少量多餐，增加蛋白維生素的攝入患兒病程中有嘔吐，嘔吐頻繁時暫禁食，給予靜脈營養(yǎng)維持液體量和能量的攝入對患者要注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理O：患兒住院期間營養(yǎng)攝入正常，沒有發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日皮膚護(hù)理，保持皮膚完整性保持床單位清潔干燥，床單如潮濕污漬及時更換，更換床單時動作輕柔，防止擦傷皮膚該患兒臥床，應(yīng)每日給予關(guān)節(jié)運動練習(xí)；大小便后及時擦干，防止大便刺激皮膚，防止患兒發(fā)生紅臀制定巡視卡，加強(qiáng)巡視，定時翻身，兩小時翻身一次，觀察患兒皮膚，避免組織長期受壓，減少壓瘡的發(fā)生O:患兒皮膚完整，沒有發(fā)生壓瘡第二十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的預(yù)防臥位患者平臥，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，病情允許時抬高床頭15°～30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。注意頭頸不要過伸或過屈，以免影響頸靜脈回流。

休息保持病室安靜，避免一切不良刺激，以免造成患者情緒激動，使血壓升高，加重顱內(nèi)壓增高。第二十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的預(yù)防患兒躁動不安時，要查明原因，對癥處理，勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑，以免影響觀察病情，也不可強(qiáng)加約束，避免因過份掙扎而使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)加床擋保護(hù)并讓其戴手套，以防墜床和抓傷。吸氧對改善腦缺血，使腦血管收縮，降低腦血流量，減輕腦水腫，同時防止發(fā)生高碳酸血癥或低氧血癥。第二十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日觀察病情變化密切觀察病情：患兒生命體征及面色、神志、瞳孔囟門等變化，及早采取相應(yīng)措施。如患兒出現(xiàn)意識障礙、囟門及瞳孔變化，躁動不安頻繁嘔吐，四肢肌張力增高為驚厥發(fā)作先兆，呼吸深慢而不規(guī)則，瞳孔忽大乎小或兩側(cè)不等大，對光反射遲鈍，血壓升高，則要警惕腦疝和呼衰的發(fā)生。若高熱不退，驚厥反復(fù)發(fā)作，前囟飽滿，顱縫裂開，嘔吐不止，提示硬膜下積液等，要隨時準(zhǔn)備好搶救工作。準(zhǔn)備好床欄等保護(hù)具O:患兒恢復(fù)良好沒有發(fā)生驚厥及并發(fā)癥第二