三甲復審醫(yī)療藥事組醫(yī)療理解與應對

三甲復審醫(yī)療藥事組醫(yī)療理解與應對第1頁/共30頁三甲復審醫(yī)療藥事組（醫(yī)療）理解與對策一、評審規(guī)則是什么？2023/3/132第2頁/共30頁?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則?

醫(yī)院視角VS

病人視角文件規(guī)劃VS落實管理突擊檢查VS常態(tài)監(jiān)管技術評審

VS管理評審演

繹

法

VS歸

納

法2023/3/133第3頁/共30頁?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則?項目分類名稱章節(jié)條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性1631334第二章醫(yī)院服務1833385第三章患者安全11025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進12716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進1530532第六章醫(yī)院管理111601076合計667342636482023/3/134第4頁/共30頁?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則?評審結果ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無項目類別第一章至第六章標準條款其中：核心條目C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%2023/3/135第5頁/共30頁ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無≥20%≥60%≥90%≤10%評審結果的理解2023/3/136第6頁/共30頁ＤＣＢＡ不合格合格良好優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行有機制且能有效執(zhí)行有監(jiān)管有結果有持續(xù)改進且有成效僅Ｐ或全無ＰＤＰＤＣＰＤＣＡ≤10%≥90%≥60%≥20%評審結果的理解2023/3/137第7頁/共30頁D不合格---Plan有規(guī)章、制度、流程制度、流程、診療常規(guī)、操作規(guī)范？2023/3/138法律、法規(guī)、規(guī)章章法律法規(guī)規(guī)章共計第一章堅持醫(yī)院公益性21710第二章醫(yī)院服務0044第三章患者安全0022第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進324550第五章護理管理與質量持續(xù)改進021113第六章醫(yī)院管理60612合計1157591第8頁/共30頁D不合格---Plan有規(guī)章、制度、流程醫(yī)院科室的制度、流程、診療常規(guī)等等。以評促改、以評促建2023/3/139第9頁/共30頁C合格---P

Do有機制且能有效執(zhí)行按照“規(guī)”的內容“做”，有機制、有行動、有效執(zhí)行。培訓、執(zhí)行力

2023/3/1310第10頁/共30頁B良好---PDCheck有監(jiān)管有結果通過“做”，找到結果、成績、隱患、問題、差距。“改”：針對上述結果，制定相應的規(guī)章、制度、流程、措施。2023/3/1311第11頁/共30頁A優(yōu)秀---PDCAction有持續(xù)改進，成效良好A優(yōu)秀---Action有持續(xù)改進，成效良好時間緊迫完整記錄C合格---Do有機制且能有效執(zhí)行B良好---Check有監(jiān)管有結果2-4個月6個月D不合格---Plan有規(guī)章、制度、流程2023/3/1312第12頁/共30頁?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則?

3.2.3.1制度及流程P報告并記錄追蹤與處置正確執(zhí)行DA

C2023/3/1313第13頁/共30頁核心是醫(yī)院自身管理與醫(yī)療質量安全項目類別第一章至第六章標準條款其中：核心條目C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%

患者受益醫(yī)院受益醫(yī)生受益三甲醫(yī)院和三乙醫(yī)院的要求2023/3/1314第14頁/共30頁三甲復審醫(yī)療藥事組（醫(yī)療）理解與對策二、我們要做些什么？2023/3/1315第15頁/共30頁?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則?

4.6.8.3制度及流程P

培訓正確執(zhí)行DA

C2023/3/1316第16頁/共30頁非計劃再次手術---具體執(zhí)行方法

4.6.8.3

非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行的計劃外再次手術。原因分為：1、醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成療效不佳必須施行再次手術；2、非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。2023/3/1317FOCUS第17頁/共30頁非計劃再次手術---具體執(zhí)行方法DP2023/3/1318第18頁/共30頁非計劃再次手術---具體執(zhí)行方法C一、非計劃再次手術由科主任組織全科討論，必要時進行全院會診。

討論的內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案。

記錄內容暫放在疑難病例討論本中。二、實施非計劃再次手術的科室必須主動書面上報醫(yī)務科。

擇期手術術前24小時上報，由科室主任或科室副主任簽字確認；

急診手術術前電話報告醫(yī)務科或醫(yī)療總值班，術后24小時內以書面形式上報醫(yī)務科。D2023/3/1319第19頁/共30頁非計劃再次手術---具體執(zhí)行方法BA三、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執(zhí)行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》基礎上，保證非計劃再次手術由高級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術。四、實施非計劃再次手術科室應及時做好與患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。五、醫(yī)務科對非計劃再次手術上報情況每季度進行檢查，同時針對出現(xiàn)的問題進行分析匯總，提醒臨床科室保證醫(yī)療安全。CA2023/3/1320第20頁/共30頁非計劃再次手術---管理流程2023/3/13211/636第21頁/共30頁三甲復審醫(yī)療藥事組（醫(yī)療）理解與對策三、現(xiàn)場檢查查什么？2023/3/1322第22頁/共30頁新周期醫(yī)院評審體系框架

醫(yī)院書面評價

醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價（追蹤檢查）社會評價2023/3/1323第23頁/共30頁現(xiàn)場評價追蹤檢查案例---非計劃再次手術

評審標準要求：醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數；兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標，單病種質量檢測指標；合理用藥檢測指標；醫(yī)院感染控制質量檢測指標。

一、案例描述2023/3/1324第24頁/共30頁現(xiàn)場評價追蹤檢查案例---非計劃再次手術

（一）采樣地點

醫(yī)務部、質控辦、手術或有創(chuàng)操作的外科病房。（二）采樣內容

醫(yī)院在過去一年中非計劃再次手術的管理情況。二、檢查方法2023/3/1325第25頁/共30頁現(xiàn)場評價追蹤檢查案例---非計劃再次手術

（三）具體方法1、查看醫(yī)務部或質控辦非計劃再次手術管理制度、上報流程、發(fā)生的例數、監(jiān)管情況，抽取1~2例追蹤到相關科室。2、訪談醫(yī)生和科主任有關非計劃再次手術的概念、醫(yī)院和科室對相關問題的認識、分析、管理情況。3、依據管理情況，抽取科室的運行病例、科室病例管理相關記錄，查看對發(fā)生的非計劃再次手術的分析和整改情況。二、檢查方法2023/3/1326第26頁/共30頁現(xiàn)場評價追蹤檢查案例---非計劃再次手術

三、對應評審條款4.4.4.1對執(zhí)行臨床路徑的病例，再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入檢測范圍。（DCBA）4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。（DCBA）4.6.8.2醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★）（CBA）4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、